Пересадка кожи после ожога: показания, техника и особенности проведения процедуры. Реабилитационный период после пересадки кожи

Свободная пересадка органов и тканей – один из самых эффективных методов оперативного лечения в современной хирургии. Он позволяет устранить сложные дефекты, деформации, подарить пациенту вторую жизнь даже после самых тяжелых травм.

Показания к кожной пластике

Пересадка кожи означает замещение пораженной ткани донорским материалом. Чаще всего она используется для лечения ожогов. Травмы составляют около 12% от общего числа заболеваний и занимают третье место в структуре смертности после сердечно-сосудистых и онкологических недугов. Термические повреждения довольно часты и фиксируются у 20% всех травматологических больных в России. Современная медицина располагает многими реконструктивно-восстановительными хирургическими методиками для восстановления анатомических недостатков мягких тканей. Пересадку кожи рекомендуют в следующих случаях:

травмы, в том числе ожоги;
наличие обширных рубцов, большие раны;
дефекты кожи после предыдущих вмешательств или врожденные;
раны, не заживающие долгое время: пролежни, трофические язвы;
необходимость проведения пластики лица, операции по восстановлению функциональности суставов (артропластика) ног, рук, созданию анатомической целостности неба и др.

Виды кожной пластики

Для пересадки кожи врачи используют различные виды трансплантации.

Аутотканевая (аутодермопластика)

Для пересадки на пострадавшие участки используют лоскуты здоровой кожи самого пациента. Но если площадь ожогов превышает 30-40%, это становится проблематичным из-за дефицита ресурсов. Этот метод требует максимального приживления пересаженных лоскутов и гладкого заживления донорских ран. Хирурги используют свободные (полностью отсеченные) или фрагменты на ножке. Рекомендованная толщина лоскута – 0,3 мм, для восстановления покровов лица берут расщепленные образцы средней толщины. Главные недостатки: ограниченные ресурсы донорского материала и большие кровопотери.

Аллотканевая

Для пересадки используют ткань другого человека. Трансплантация может быть изогенной, когда у пациента и донора одинаковый генетический код (они являются однояйцевыми близнецами) и сингенной, предполагающей близкое родство.

Еще существует ксенотканевая трансплантация (метод предусматривает использование тканей животных), но она подходит только для пластики костей, хрящей, сердечных клапанов. Эксплантация предполагает замену живой ткани искусственными синтетическими протезами.

Клеточная

Это новое направление в тканевой инженерии. При клеточной трансплантации хирурги используют отдельные клетки, созданные в лаборатории эквиваленты тканей.

Техника проведения операции и возможные осложнения

Для взятия донорского материала у пациента под местным или общим обезболиванием срезают фрагмент кожи, который соответствует пораженному участку. Их обычно берут с области бедер, ягодиц, спины, грудной клетки, при необходимости лицевой пластики – с наружной поверхности бедра, живота, надключичной области. Для этого используют хирургические инструменты или специальный аппарат дерматом (механический, пневматический, с электрическим приводом).

Лоскут сразу пересаживают на подготовленный проблемный участок. В зависимости от толщины, взятый материал может быть полным, если сохранены все слои кожи, кроме жировой клетчатки. Его берут в основном с помощью скальпеля, пересаживают на пораженную область, подшивают и фиксируют повязкой. Перед этим поверхность обязательно обрабатывают изотоническим раствором натрия хлорида (его осмотическое давление равно давлению плазмы крови) и обсушивают. Она должна быть без накоплений гноя, омертвевшей ткани. В большинстве случаев главным компонентом для восстановления мягких тканей является жировая ткань. Важно помнить, что тканевый трансплантат может уменьшиться в размере, объеме (в среднем от 40 до 60%) даже в отдаленные периоды после имплантации.

Другой вид донорских лоскутов – расщепленный состоит из эпидермиса и частично дермы. Получают такой фрагмент кожи дерматомом, точно регулируя ширину и толщину. Свободными лоскутами можно покрыть большую площадь тела, они хорошо моделируются и приживаются даже после серьезных ожогов. В отдаленном послеоперационном периоде ярко выраженного рубцеобразования нет.

Чтобы ускорить заживление донорской раны, после операции на нее накладывают повязки с диоксидиновой мазью. Взятый лоскут фиксируют на раневой поверхности специальными швами и накладывают стерильную повязку, пропитанную заживляющими препаратами, а поверх нее – сухую давящую. Длительность операции зависит от объема работы и состояния пациента.

Если необходимо закрыть большую площадь, используют сетчатые аутодермотрансплантаты (расщепленный лоскут наносят специальным аппаратом в определенном порядке). Это позволяет увеличить прооперированную площадь и сохранить донорские ресурсы здоровых участков тела, что особенно актуально в случае ожоговых травм. Самыми сложными считают операции по пересадке кожи на лице, ведь оно имеет повышенную васкуляризацию (образование кровеносных сосудов). Лоскуты для трансплантации берут на внутренней поверхности плеча для лучшего соответствия по цвету.

Обязательные условия для пересадки кожи:

уровень общего белка не должен превышать 60 г/л;
белковый коэффициент не менее 1;
отсутствие анемии.

Пациент должен знать, что во время и после вмешательства могут возникнуть осложнения: кровотечение, инфицирование раны. Также нужно быть готовым к проблемам с приживлением пересаженной кожи, чувствительностью прооперированного участка. Факторами риска, которые повышают вероятность осложнений, считают возраст (младенцы, груднички, люди старше 60), большое количество сопутствующих заболеваний, ослабленный организм. Главной проблемой остается отторжение и некроз пересаженной ткани. Чаще всего это происходит из-за инфицирования раны, нарушения питания новых тканей.

При операциях на лице используют метод пересадки кожных лоскутов по Тиршу (лоскут берут до сосочкового слоя), Джанелидзе (делают п-образный разрез, отделяют жировую клетчатку, делают отверстия во взятом лоскуте и только тогда отделяют).

Особенности реабилитации

Приживление донорской кожи происходит около недели. Если отсутствуют симптомы отторжения, первую перевязку делают в этот же период. Чтобы избежать такого осложнения, пациенту назначают глюкокортикостероиды (чаще их наносят в виде раствора на повязки). Если необходимо, врач назначает иммобилизацию прооперированного участка кожи гипсовой повязкой. Чтобы минимизировать формирование рубцов, снизить воспаление, 1,5-2 месяца пациенту внутримышечно вводят специальные препараты, например, пирогенал.

Как восстановить организм

После оперативного лечения поврежденной кожи больной должен знать о возможной послеожоговой деформации, контрактуре суставов, если были травмированы руки или ноги. Во многом это связано с формированием рубцового процесса, в который вовлекаются сухожилия, связки, капсула суставов пальцев.

Если пациент пострадал от ожога, на этапе реабилитации он должен ориентироваться на 4 принципа восстановления:

начинать его как можно раньше;
часто двигаться должна каждая часть тела, которая может это делать;
со дня повреждения диапазон двигательных упражнений должен увеличиваться;
работать нужно не хаотично, а по индивидуальной программе реабилитационного лечения.

Активные двигательные упражнения делают по 3-5 минут каждый час. Если у пациента это получается, через несколько дней можно увеличить их длительность, но уменьшить частоту. Это поможет увеличить тонус и не допустить потерю массы мышц.

ЛФК (лечебную физкультуру) рекомендуют также после , чтобы восстановить глубокое дыхание, подвижность в плечевом суставе и предупредить формирование межплевральных спаек. Если в плевре собирается жидкость, обязательно проводят для исследования жидкости, ее удаления из органа.

Совет: после пересадки кожи на кистях рук важно не допустить формирования сильных деформаций костей, контрактуры суставов, чтобы избежать инвалидизации и существенного снижения качества жизни. Самый важный показатель успеха реабилитации – активный диапазон движений.

Чтобы максимально восстановить свой организм, желательно, чтобы пациент прошел лечение в специализированном стационаре, реабилитационном центре, где ему смогут предоставить консультации психолога.

Для размягчения рубцов применяют деструктивные дозы ультразвука с гидрокортизоном (10-15 процедур), раствор димексида, окись цинка, гормональные препараты (кенолог-40, дипроспан). Последние уменьшают воспаление, аллергические реакции, замедляют образование коллагеновых волокон. Такие лекарства вводят непосредственно в рубцовую ткань. В некоторых случаях применяют комбинированное лечение: ввод в рубец ферментного препарата лидаза плюс использование электрофореза. Кроме этого, остановить активное формирование коллагеновых волокон и снять отечность поможет рентгенотерапия. Обычно назначают до 6 сеансов облучения с перерывом 6-8 недель, если у пациента нет дерматитов, ран, болезни почек.

Также используют специальные мази, гели, силиконовые пластыри, компрессионные повязки. Нередко пациенту требуются повторные пластические операции, в том числе для коррекции кожного покрова лица, иссечения рубцов и восстановления функциональности суставов ног, рук. позволит удалить патологические клетки рубцовой ткани, усилить синтез коллагена, эластина и добиться значительного уменьшения, исчезновения дефектов кожи.

Совет: для достижения хорошего результата, компрессионные повязки нужно применять не меньше полугода и не снимать их больше, чем на 30 минут в сутки.

Пересадка кожи – это сложное хирургическое вмешательство, успех которого зависит не только от квалификации хирурга, но и от соблюдения рекомендаций врача на этапе реабилитации.

Видео

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!

Кожные дефекты при пересадке кожи после ожога могут быть заменены полнослойными кожными трансплантатами. Виды трансплантатов: свободный расщепленный лоскут, послойный кожный трансплантат, лоскут на ножке.

Трансплантация свободным лоскутом применяется когда участок кожи реципиента в состоянии поддержать жизнедеятельность трансплантата 48 часов до образования новой сосудистой сети. Они также целесообразны на участках тела, не подвергающихся нагрузкам эти участки тела не должны в будущем подвергаться операционным вмешательствам. Этот вид пересадки кожи после ожога не является оптимальным и не дает хорошего косметического эффекта.

Трансплантаты толщиной от 20 до 30 микрон чаще всего применяются для закрытия грануляций, особенно образующихся после ожогов. Происходит быстрая реэпитэлизация донорского участка, что позволяет брать кожу с того же самого места. Тонкие трансплантаты не следует применять как постоянные, если они вызовут значительную косметическую деформацию или приведут к снижению функции участка тела.

Промежуточные (30-45 микрон) и толстые (56-66 микрон) трансплантаты широко применяются, если реципиент в состоянии обеспечивать достаточную их жизнедеятельность. Они лучше препятствуют образованию контрактур и больше похожи на настоящую кожу, чем тонкие трансплантаты. Послойная кожная трансплантация дает наилучший эффект обычной нормальной кожи и применяется на определенных участках лица и ладонной поверхности рук и пальцев. На многих участках тела человека, особенно наиболее подвижны, таких как подмышечная впадина, локоть и колено, тонкие трансплантаты могут ограничивать их функцию, вызывать контрактуры, трещины, язвы.

Для пересадки кожи после ожога на ягодице или латеральной поверхности бедра применяется свободный расщепленный лоскут. вынужден использовать донорскую кожу в соответствии с особенностями кожи реципиента. Кожа, взятая с участка ниже сосков линии молочной железы или с гиперемированного участка чаще при пересадке на лицо или шею, приобретает желтовато-коричневый оттенок. Поэтому при кожных дефектах лица подбирают донорскую кожу с шеи или волосистой части головы. Кожа с волосяным покровом не пересаживается на участки без волосяного покрова, например на лоб.

Подготовка к пересадке коже после ожога

В случае ожога, если не сделано первичное иссечение, твердые яркие грануляции являются отличным участком для пересадки кожи.

Применение химиотерапевтических средств, влажных и сухих повязок и частая смена повязок поможет снизить бактериальную активность. Хирургическая обработка раны производится при каждой смене повязок.

Гипопротеинемия и при тяжелых ожогах у больного, страдающего хроническими заболеваниями, значительно осложняют трансплантацию, поэтому они должны быть устранены. Необходимо восстановить объем крови. В случае необходимости - парентеральное питание. Ежедневное взвешивание пациента, анализ кривой веса.

Методика пересадки кожи после ожога

Обезболивание . Местная анестезия для небольших трансплантациях и иссечении ран. При выполнении обширной трансплантации - общий наркоз.

Положение больного определяется полем деятельности хирурга. Больной лежит на животе, пока трансплантат берется со стены. Затем накладывается повязка на донорский участок, пациента переворачивают и производят трансплантацию на необходимое место.

Если донорский участок кожи и участок, на который надо пересадить кожу находятся на одной стороне, положение больного наиболее удобно.

Техника пересадки кожи

Для осуществления трансплантации свободным расщепленным лоскутом требуется множество инструментов. Выбор зависит от особенностей каждого случая и от опыта хирурга. С изобретением дерматома для пересадки кожи после ожога кожные ножи стали применяться только для получения небольших кожных трансплантатов.

Дерматом Пэджетта - прототип цилиндрических дерматомов других изобретателей. Он бывает с одноразовьми лезвиями или с многоразовым лезвием. Цилиндр и лезвие дерматома тщательно регулируются и проверяются, устанавливается уровень толщины трансплантата. Цилиндр и донорский участок кожи тщательно протираются ацетоном для обезжиривания. Тампоном или кисточкой цилиндр и донорский участок кожи смазывают дерматомным клеем. Клей должен быть достаточно жидким. Если клей слишком густой, необходимо добавить растворитель. Затем клею дают время, чтобы он высох. Ведущий край дерматома располагают так, чтобы он соприкасался с уплотнившимся участком кожи и плотно прижимают. Перед тем, как начать отделение кожи, ведущий край дерматома слегка приподнимают. Во время срезания кожи необходимо постоянно прижимать цилиндр дерматома, и движения лезвия должны быть ритмичными. Необходимо следить, чтобы лезвие срезало кожу на одинаковую глубину как в центре, так и по краям дерматома. Трансплантат, приклеивающийся к дерматому, аккуратно отделяют острым скальпелем от цилиндра. Трансплантат осторожно стягивают с дерматома и аккуратно свернутым хранят в физрастворе до надобности.

Электрические и пневматические дерматомы . Донорский участок кожи должен быть плоской, плотной поверхностью, поэтому чаще всего для этого используют участки спины и бедер. Лезвие тщательно проверяется и безопасно закрепляется в дерматоме. Когда достигается желаемая ширина и толщина, на донорский участок кожи наносится тонкий слой минерального масла и плотно прижимают дерматом. Дерматом передвигают до тех пор, пока не достигается необходимая длина кожи. Если необходим очень длинный сегмент кожи, ассистент может захватить его пинцетом и натягивать по мере движения дерматома. Чем сильнее прижимать дерматом к коже, тем глубже слой среза. Если надо пересадить большие участки кожи, например, при обширных ожогах, для лучшего эффекта используется техника послойной сетчатой трансплантации.

Перед пересадкой кожи после ожога необходимо осуществить гемостаз. Имплантат помещается в раневой дефект. Кожа по краям раны аккуратно обрезается и имплантат тщательно совмещается с кожей шелком узловым швом. Нитки завязываются, но не обрезаются. Наилучшее сопоставление кожных краев может быть достигнуто дальнейшим наложением узловых или непрерывных швов. На трансплантат накладывается незакрепленный слой марли, а затем покрывается ватой. Затем необрезанные концы шелковых швов аккуратно связываются поверх наложенной ваты. Особенно важна иммобилизация этого участка. Если участок-реципиент представляет собой грануляции, трансплантат прикрепляется к краям дефекта несколькими швами или закрепляется полосками пластыря. Перед наложением повязки проверяют петли под трансплантатом сгустков крови. На трансплантат накладывается слой марли, затем - тугая давящая повязка, тщательно закрепленная и приводящая к полной иммобилизации данного участка. На этом пересадка кожи после ожога заканчивается. Остается обработать рану, откуда взяли кожу для пересадки.

Обработка донорского участка кожи . На донорский участок кожи накладывается одиночный марлевый слой. Затем накладывается неокклюзионная повязка. На следующий день повязка удаляется, остается только марлевый слой, лежащий непосредственно на ране. В таком виде он все и остается, пока донорский участок не покроется эпителием и слой марли не отпадет. Если в повязке скапливается серозный экссудат, его надо аккуратно смывать.

Уход после пересадки кожи

Частота смены повязок после пересадки кожи различная в каждом случае. Если решено не накладывать повязки, трансплантат должен быть защищен от различных повреждений проволочным каркасом или каким-либо другим защитным устройством. Это позволит хирургу эвакуировать серозный экссудат и сгустки крови, скапливающиеся под трансплантатом и применяется если участок-реципиент меньше оптимального. Наложенная на рану круговая повязка может не меняться от 5 дней до 1 недели. Осмотр краев такой повязки дает возможность оценить количество и характер скапливающейся под ней жидкости. Если при смене повязки обнаруживается скопление серозного экссудата под трансплантатом, это не обязательно означает что происходит отторжение трансплантата. Необходимо разрезать трансплантат над скоплением серозного содержимого и выпустить экссудат с дальнейшим наложением тугой повязки на 24-48 ч. Если вместо серозного содержимого под трансплантатом скапливается кровь, то при таком же методе его отделения можно ожидать отторжения значительного участка трансплантата. Тем не менее, гематома должна быть ликвидирована и повязка сменена. Особого внимания и наблюдения требуют трансплантаты нижних конечностей, особенно у больных с венозной недостаточностью. Повышение венозного давления может привести к трансплантата и его значительному отторжению в течение 14-21 дня после пересадки кожи. После полного заживления раны после пересадки кожи после ожога применяются ежедневные аппликации небольших количеств холодной пасты, ланолина и других гидрофильных мазей, что предотвращает шелушение и сохранит эластичность кожи. Заживление донорского участка кожи длится от 8 до 14 дней.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Каждый человек хотя бы раз в жизни, но получал ожоги. Чаще всего они мелкие и проходят без следа, но что делать, если площадь поражения слишком большая? После ожогов 2-3 степени на коже остаются следы, которые могут вызывать у человека психологические проблемы. Пересадка кожи после ожога поможет избавить от неприятного дефекта. Также пересадка иногда бывает единственным выходом из ситуации, когда кожа не способна сама восстановиться.

Показания для пересадки

Главным показанием является сильное повреждение верхних слоев кожи, когда другое лечение невозможно. Без кожи в мягкие ткани быстрее проникает инфекция, нарушается теплообмен. Ожоги часто приводят не только к эстетическим проблемам, но и нарушениям функционирования кожи, человек может испытывать сильнейшие боли в области поражения, рана длительное время не заживает. Пересадка кожи может потребоваться не только при больших ожогах, но также на более маленьком участке, если слои кожи сильно повреждены.

Трансплантация способна быстрее восстановить нормальное функционирование кожи, убрать воспаление, а также предотвратить появление инфекционного заболевания или заражения.

Показания:

большая зона повреждения;
рубцы после ожога;
дефект кожного покрова после заживления;
появление трофических язв на участке ожога.

Наиболее трудная группа пациентов – это маленькие дети. У них кожа слишком нежная, поэтому заживление даже небольшого ожога проходит дольше. При более обширной зоне повреждения на месте остаются следы, которые не проходят. Рубцы могут привести к нарушению функций тканей и мышц, что приводит к проблемам опорно-двигательного аппарата. Пересадка кожи после ожога у детей позволяет быстрее оказать не просто помощь, а избавить его от неправильного развития мышечной системы и появления следов. В первые сутки после проведения трансплантации у пациентов отмечается заметное улучшение.

Плюсы и минусы пересадки кожи

Помимо того, что операция позволяет исправить практически любой дефект кожи, она имеет множество преимуществ. Например, донорская кожа помогает организму избежать потери влаги или тепла, что сказывается на общем состоянии организма. Также восстановление поврежденной зоны с помощью здоровой кожи дает возможность вылечить пациента быстрее. Эта зона приобретает почти идеально ровную кожу, а не пугающий шрам.

Но в любой ситуации есть не только плюсы, но и минусы. Один из них – это отторжение пересаживаемой кожи. Иногда пациенту нельзя вживить его же кожу, поэтому используется аллокожа или другие материалы. Они часто не приживаются, организм может воспринимать их как инородное тело. Еще один недостаток – зуд после операции, но это временное явление, которое снимается таблетками и кремами. Некоторых людей пугает мысль, что теперь на их теле присутствует чужая кожа.

Какие материалы используют для трансплантации

Иногда пациентам пересаживают не только их здоровую кожу, но и другие материалы. Например:

аллокожа (донорская) – берется у мертвого человека и специально подготавливается для пересадки;
ксенокожа – животная кожа;
амнион – защитный слой зародышей позвоночных животных или человека.

Помимо этого, существуют искусственно созданные материалы, но предпочтение отдается вышеуказанным видам. Выбор зависит от зоны ожога, площади, а также индивидуальных особенностей организма.

Многих пострадавших интересует, откуда берут кожу для пересадки после ожога? Это зависит от многих факторов, один из них — какой толщины требуется участок. Наиболее подходящие зоны — задняя и передняя поверхность бедра, спины, ягодицы, грудная клетка и плечи. После взятия донорской кожи, на рану накладываются стерильные повязки с антисептиками для исключения заражения.

Методы операции

Существует несколько видов операционного вмешательства. Их выбор зависит от , площади пораженной зоны и местонахождения.

Пересадка тонких частей кожного покрова заключается в том, что небольшой участок здоровой кожи удаляется вместе с верхним и средним слоем, далее он переносится на поврежденное место. При таком методе кожа быстро приживается и не отторгается организмом, однако она требует более тщательного ухода.

Трансплантация на всю глубину чаще всего подходит для наиболее видимых мест — это лицо и шея, так как рубцы после пересадки кожи после ожога заметны меньше, чем при первом методе. К тому же, такой способ показан для кожных покровов, где содержится наибольшее число кровеносных сосудов.

Композитная пересадка необходима для восстановления кожи, жировой ткани и хрящей. Наиболее часто такая операция помогает восстановить нос или уши.

Внимание! Все пациенты перед хирургическим вмешательством обязательно проходят полное медицинское обследование! Сама процедура выполняет только под общим наркозом, так как очень болезненна. Организм при операции может потерять много крови, поэтому нередки случаи переливания.

Как проходит операция

Забор здоровой кожи происходит толщиной от 2 до 7 мм, этот участок заранее обрабатывают и извлекают специальными инструментами. Далее на рану накладывается повязка, в это время врач приступает к пересадке.

Поврежденный ожогом участок должен быть без воспалительных и гнойных процессов! Такие проблемы должны быть обязательно устранены путем удаления отмерших тканей и приемом антибиотиков. Непосредственно перед операцией эти ранки тщательно обрабатываются специальным раствором для дезинфекции и просушиваются стерильными тампонами.

Донорскую кожу аккуратно укладывают на ожог. Если зона поражения небольшая, то хирург просто закрепляет кожу хирургическим клеем или скобами. При более обширном повреждении, она фиксируется швами ко дну раны или краям. Сверху участок закрывают тугой повязкой, которую нужно регулярно менять. Операция занимает от 15 до 60 минут и выполняется во многих клиниках.

Средняя стоимость операции пересадки кожи после ожога варьируется от 8 до 45 тысяч рублей.

Период восстановления

Послеоперационный период занимает от 3 до 6 месяцев. В течение этого времени необходимо выполнять все рекомендации лечащего врача. Нельзя воздействовать на восстановленную кожу или снимать стерильную повязку раньше рекомендуемого времени.

Внимание! Приживание ткани происходит в первый 5 дней, в это время снимать тугую повязку строго запрещено!

Если отходят небольшие участки кожи, то есть верхние слои, это нормально. Полное отторжение говорит о том, что операция прошла не успешно и требуется повторение. Также об это говорит кровотечение или отхождение гноя из раны. Выполнять перевязки самостоятельно нельзя, такая процедура назначается индивидуально в зависимости от состояния.

Срастание кожи происходит через 2 недели, далее повязку удаляют.

Для уменьшения болевых ощущений пациенту назначают обезболивающие препараты, которые нужно принимать внутрь или обрабатывать поврежденную кожу. Также смазывать участок нужно увлажняющими кремами. Если кожа будет слишком сухая, то появится сильный зуд. Первые 2-3 месяца нужно строго придерживаться рекомендаций врача, далее кожа будет восстанавливаться самостоятельно на протяжении 2 месяцев. Она изменит цвет на более ровный оттенок, а место срастания станет менее заметным.

Кожная пластика – это операция по пересадке кожи, ее предназначение заключается в том, чтобы исправить или скрыть глубокие дефекты кожи. Для трансплантации используются:

аутотрансплантат – собственная кожа пациента;
аллотрансплантат – ткани другого человека;
ксенотрансплантат – ткани животных;
эксплантат – искусственные материалы.

В большинстве случаев пересадка кожи после ожога проводится с использованием собственной кожи пациента, такая операция носит название «аутоплаcтика».

Показания к пересадке кожи

Хирургическое лечение раны пересадкой аутокожи. Оно показано в случае ожогов III Б степени (поражаются глубоколежащие слои кожи, наблюдается омертвение), а также IV степени (поражаются кожа и подлежащие образования, в т. ч. костные ткани) любой площади.
Аллотрансплантат используется при невозможности пересадки собственной кожи, при дефиците донорских ресурсов, в случае сильного кровотечение после некрэктомии, при ожогах III А степени для ускорения процесса закрытия ран эпителием.
Если ожоговая рана имеет ограниченные размеры и четкие границы, то удаление мертвых тканей и операцию по пересадке кожи можно провести в первые дни после получения ожога, до развития воспалительных реакций в ране. Данный вид лечения называется отсроченной радикальной некрэктомией с первичной пластикой.
При глубоких ожогах, распространившихся на обширной территории, пересадка проводится после полного очищения раны от некротизированных тканей и после того, как пострадавший участок покроется грануляционной тканью.

Фотографиидо и после операции по пересадке:

Виды пластики кожи

Существует 2 принципиально отличающихся варианта пластики:

свободная (используется кожный трансплантат, отсеченный из донорской зоны);
несвободная (для пересадки используется лоскут на питающей ножке, или рана закрывается с использованием кожи с прилежащего участка с дополнительными разрезами (или без)).

Лоскут на питающей ножке – участок кожи с подкожным жиром, так отделенный от тканей и основания, что связан с ними только на ограниченном участке. Этот участок и называется питающей ножкой, именно через него осуществляет кровоснабжение лоскута.

Различают первичную пересадку и вторичную . Первичная пересадка включает закрытие свежих ран, сопровождаемых обильной потерей крови. Этот способ сочетается с другими типами пластики. Целью вторичной пересадки является коррекция патологий, возникающих вследствие иссечения гранулирующих ранений. Применяется чаще для головы, включая шею и лицо.

Гранулирующая рана – это рана, чья полость заполняется грануляционной тканью (она заживает вторичным натяжением).

Свободная кожная пластика

Существует две разновидности свободной пересадки кожи:

васкуляризированная;
неваскуляризированная.

Васкуляризированная

При проведении такой операции используются микрохирургические инструменты, операционный хирургический микроскоп, шовный материал и сложный лоскут для пересадки.

Лоскут является сложным, поскольку он сохраняет сосудистую сеть, во время операции по пересадке она соединяется (анастомозируется) с сосудами пораженной конечности.

Васкуляризация – формирование новых сосудов внутри ткани (как правило, капилляров).

Неваскуляризированная

Первоначально для выполнения такой пластики использовали мелкие кусочки эпидермиса, однако сейчас такая практика встречается все реже.

В настоящее время изобретение дерматома – специального медицинского инструмента – сделало возможной пересадку больших участков кожи (пластика по Тиршу).

Различают послойные лоскуты (на всю глубину дермы), а также расщепленные (содержат поверхностные слои эпидермиса). После операции по пересадке место взятия послойного лоскута подвергается вторичной пластике, однако после взятия расщепленного лоскута в этом нет необходимости, поскольку новый эпителий, благодаря сохраненным придаткам кожи, образуется самостоятельно.

Классификация трансплантатов

Классификация трансплантационного материала осуществляется по его толщине:

тонкий – до 0,3 миллиметров. Он включает эпидермальный и ростковый слои кожи и имеет мало эластичных волокон. Тонкий слой сморщивается после рубцевания;
средней толщины – 0,3 – 0,7 миллиметров. Включает сетчатый слой кожи (это основная часть дермы), Слой такой толщины богат эластичными волокнами;
толстый – 0,8 – 1,1 миллиметров. Включает все слои кожи.

Лоскуты толщиной менее 0,2 миллиметров (слишком тонкие) практически невозможно использовать.

Места взятия трансплантата

Для последующей пересадки здоровые ткани берутся с:

внутренней поверхности бедра;
живота;
боковых поверхностей грудины;
плеча и др.

Подготовительный этап

Пострадавший, как и в случае любой другой операции, обязательно должен сдать все необходимые анализы, он проходит ряд диагностических исследований. Это обусловлено в том числе тем, что при пересадке используется общий наркоз, хотя так же может использоваться местная анестезия.

Перед хирургическим вмешательством следует полностью очистить кишечник, нельзя кушать и пить (даже воду).

Как выполняется операция по пересадке кожи?

Сначала подается наркоз. Затем, после того, как он подействовал, хирург на ту область тела пострадавшего, где находится раневая поверхность, накладывает целлофан. С помощью целлофана хирург может очертить границы (форму, размер) пораженного участка, чтобы по этой выкройке нанести линии на донорский участок; по этим линиям которым врач будет иссекать лоскут для пересадки.

По линиям на донорском участке врач скальпелем выполняет в эпидермисе разрезы и вырезает кожный лоскут требуемой формы и размера.

Полученный трансплантат покрывают дерматомным клеем и переносят на специальный барабан (а). После этого барабан прокручивается, во время чего снимают часть эпидермиса нужной толщины (б).

Итоговый лоскут помещают на марлевую салфетку и кладут на пораженное место. Затем края раны и аутотрансплантата сшиваются с использованием капроновых нитей.

Хирург перекладывает трансплантат в свернутом виде; это делается с целью предотвращения нарушения фибриновых волокон, риск возникновения которого существует при растягивании.

При обработке донорской поверхности останавливают кровотечение, накладывают повязку с противомикробной эмульсией, а также выполняют ушивание. Иногда донорскую поверхность фиксируют при помощи гипсовой повязки или шины.

Послеоперационный период

Восстановление после операции включает три периода:

Период адаптации – он длится в течение первых двух суток после пересадки;
Период регенерации – от третьих суток после операции до трех месяцев;
Период стабилизации – после трех месяцев после пересадки.

Необходимо делать перевязки, а для ускорения заживления и уменьшения боли следует принимать прописанные врачом препараты.

Возможные осложнения

Пересадка кожи может вызвать следующие осложнения:

инфицирование раны;
кровотечения из-под свежих швов;
плохое или медленное заживление;
отсутствие роста волос на трансплантированном донорском лоскуте;
скованность движений (если ткани были трансплантированы на конечности);
отторжение трансплантата;
уменьшение чувствительности.

Противопоказания

психические расстройства;
воспаление или инфицирование раны;
общее неудовлетворительное состояние пациента (вирусные заболевания, истощение).

Термин (синонимы: пересадка или трансплантация кожи, дермопластика) объединяет хирургические операции, общей целью которых является восстановление кожного покрова, утраченного либо поврежденного вследствие заболеваний или травмирующих воздействий.

Показания к пересадке кожи

Кожа осуществляет множество функций: защитную (барьерную), рецепторную, обменную и терморегуляторную; кроме того, она имеет большое эстетическое значение. Дермальный слой легко повреждается под действием многих внешних факторов (физических, химических и биологических). При ряде заболеваний внутренних органов или системных нарушениях кожа также вовлекается в патологический процесс. Хотя ее регенераторные способности высоки, во многих случаях они оказываются недостаточными, и тогда для восстановления дефектов требуется оперативное вмешательство. Ниже рассмотрены наиболее часто встречающиеся ситуации, при которых производится пересадка кожи.

Ожоги

У комбустиологов (специалистов по лечению термических повреждений) имеется большой опыт кожных трансплантаций. Ожоги, особенно глубокие и обширные, практически всегда лечатся с применением дермопластики, поскольку потеря значительной части кожного покрова без его адекватного восстановления обычно ведет к летальному исходу. После купирования критического состояния и заживления ран пациенту нередко производятся повторные операции по устранению массивных рубцов и контрактур (спаек, ограничивающих объем движений) для улучшения функционального и эстетического результата лечения.

Раны

При различных механических воздействиях на тело может произойти потеря значительных объемов мягких тканей, включая кожные покровы. Такие раны почти всегда заживают вторичным натяжением – с образованием грубых и больших по площади рубцов. Трансплантация кожи позволяет ускорить выздоровление и оптимизировать исход для пациента.

Пролежни

У тяжелых лежачих больных при погрешностях ухода (несвоевременном переворачивании тела, возникновении складок на постельном белье, попадании на него крошек, постоянной влажности и др.) в местах длительного сдавливания легко появляются некротические изменения тканей – пролежни. Они отличаются плохим заживлением и склонностью к дальнейшему распространению, поэтому для их успешного лечения нередко применяется пересадка кожи.

Трофические язвы

Трофические и нейротрофические язвы образуются в областях, страдающих от кислородного голодания и нарушения иннервации при следующих состояниях:

венозный застой в голенях при варикозной болезни;
ангиопатия стоп при сахарном диабете;
облитерирующий атеросклероз или эндартериит конечностей;
травмы периферических нервов.

Адекватная терапия подобных патологий является сложной задачей, поскольку происходит на фоне общего снижения защитных сил организма и местного нарушения тканевого обмена. Закрытие язвенных дефектов кожными лоскутами – оптимальный способ их хирургической коррекции.

Поверхностные опухоли

Удаление меланомы (опухоли, состоящей из пигментных клеток) и некоторых других злокачественных новообразований кожи «по протоколу» требует широкого иссечения (удаления) окружающих мягких тканей для уменьшения вероятности «пропуска» раковых клеток. После онкологических операций остаются обширные дефекты, требующие пластического замещения.

Татуировки

Выведение татуировок не всегда удается осуществить с помощью щадящих процедур (например, ). При расположении красящего вещества в глубоких слоях кожи удаление рисунка, ставшего ненужным его обладателю, бывает возможным только вместе с участком дермы. Образующуюся раневую поверхность, особенно при расположении на открытых участках тела, закрывают пересаженным кожным лоскутом или местными тканями.

Виды дермопластики

Применяемые виды кожной пластики имеют несколько классификаций, наиболее значимая из которых – хирургическая, подразделяющая все пересадки на связанные и свободные.

Несвободная (связанная) кожная пластика

При данной разновидности трансплантации пересаживаемый кожный лоскут сохраняет механическую связь со своим исходным местом (ложем); пластика может быть местной и отдаленной.

Местная пластика – перемещение прилежащих к ране кожных лоскутов, на которых для облегчения манипуляций (сближения краев без излишнего натяжения) могут быть произведены дополнительные (послабляющие и формирующие) разрезы.

Отдаленная связанная пластика требует выкраивания лоскута на другом участке тела. Пример: для лечения обширной раны кисти в области живота или груди создается лоскут в виде мостика, под который подводится и подшивается травмированная конечность. Когда участок кожи «прихватывается» на новом месте, его «ножки» отсекаются, обе раны зашиваются и долечиваются до полного заживления. Имеется несколько разновидностей подобной методики: итальянский и индийский способы, филатовский лоскут и многие другие; на практике возможно сочетание различных вариантов.

Преимущества связанной пластики: хорошая приживаемость кожных лоскутов.
Недостатки: местная пересадка ограничена при наличии обширных дефектов; отдаленная пластика требует многоэтапных операций, что занимает большое время и приносит значительный дискомфорт пациенту.

Свободная кожная пластика

При свободной пластике берется донорский фрагмент кожи с другого участка тела, который полностью отсекается и сразу же помещается на новое место. При закрытии косметически и функционально значимых областей (лицо, кисть, гениталии, районы крупных суставов) используется полнослойный лоскут (на всю толщину кожи), в большинстве других ситуаций – расщепленный (включающий только эпидермис и тонкий поверхностный слой дермы). Участок может быть цельным (его нередко надсекают во многих местах для лучшей растяжимости – метод «сита» или «сетки») или представлять собой множество мелких фрагментов («марок»), уложенных с определенным интервалом.

Для забора расщепленного лоскута существуют специальные приборы (дерматомы), которые позволяют точно регулировать толщину взятого фрагмента. Поскольку при этом ростковый слой кожи сохраняется и отсутствует необходимость в специальном закрытии донорской поверхности – дерма постепенно самопроизвольно восстанавливается; после чего на этом месте допустим повторный забор материала.

Преимущества свободной пластики: хороший косметический результат, возможность закрытия больших дефектов.
Недостатки: могут возникнуть сложности с приживлением фрагменте на новом месте, взятие полнослойного лоскута создает проблемы с закрытием донорского участка.

Кожная пластика – хирургическая методика, направленная на получение функционального и эстетического результата при лечении многих внешних дефектов путем пересадки дермальных фрагментов.