По выражению профессора Г.А. Захарьина, правильно собрать и оценить анамнез больного ребенка — это половина диагноза. Это большое врачебное искусство, которое обусловливает адекватность предоставления медицинской помощи и является одним из нелегких задач. Установления диагноза — это активный творческий процесс, который позволяет врачу на основе правильной оценки данных анамнеза получить представление о состоянии здоровья ребенка
. Только тщательное сопоставление клинических и лабораторных аспектов, а также результатов специальных методов исследования позволяет правильно установить диагноз, своевременно начать лечение и обеспечить весь комплекс реабилитационных мероприятий.
Одним из главных методов диагностики является клинический
. Особое внимание обращают на анамнез больного ребенка — жалобы и первые признаки заболевания, на основе которых можно сделать предположение о поражении тех или иных органов и систем. На ранних этапах диагностики врач встречается с трудностями, которые возникают из-за недостаточной выраженность клинических проявлений при латентных и атипичных формах течения заболевания, когда симптомы определенного патологического состояния стерты или еще не получили полного развития. Поэтому большое значение придается отдельным симптомам, характерным для данной болезни, и последовательности их появления. В настоящее время диагностика многих заболеваний у детей затруднена, поскольку претерпели существенные изменения их патоморфогенеза и течение, изменилась реактивность детского организма, сказывается влияние аллергизации, урбанизации, экологических факторов.
Обычно анамнез ребенка собирается у родителей (желательно в матери), других родственников, воспитателей. Мать может сообщить много важной информации о развитии заболевания у ребенка, на основе которой врач сможет определить возможную причину, время появления главного или патогномоничных клинических синдрома, проследить динамику его развития. От врача требуется немало терпения и такта, чтобы спокойно выслушать рассказ матери, заставить ее четко ответить на конкретные вопросы.
Также необходимо поговорить с больным ребенком, особенно старшего возраста, но при этом следует помнить, что она не всегда четко определяет свои ощущения, а иногда может симулировать те или иные признаки болезни.
Для получения максимального количества информации нужно проводить опрос в определенной последовательности. После получения общих сведений о ребенке переходят к выяснению жалоб с тщательной их детализацией. Далее собирают анамнез данного заболевания с хронологической последовательностью появления тех или иных симптомов и синдромов , их развития до настоящего времени, проведенного лечения, его эффективности.
Обязательно подробно выясняют анамнез жизни ребенка. Возраст ребенка определяет некоторую специфику сбора анамнеза. Так, для детей 1-го года жизни важнейшее значение приобретают детальные данные о возрасте и здоровье родителей, их привычки, профессиональные вредности, акушерский анамнез матери, течение последней беременности, питание во время беременности, продолжительность родов, осложнения их. Подробно выясняют , характер вскармливания (когда введено прикормки (прикорм), пищевые добавки, когда отнято ребенка от груди), показатели физического и психомоторного развития ребенка, особенности поведения, проведения профилактики рахита.
Для детей более старшего возраста особое значение приобретают данные о перенесенных ранее заболеваниях и оперативные вмешательства, тяжесть их течения, осложнения. Следует обратить внимание на проведенные ранее профилактические прививки и наличие патологических реакций на них.
В связи с в развитии заболеваний у детей необходимо выявить у ребенка проявления аллергии и склонность к аллергическим реакциям на различные факторы внешней и внутренней среды, продукты питания, лекарственные препараты и тому подобное. Обязательно уточняется эпидемиологический анамнез с выявлением контактов с инфекционными больными в семье и детских коллективах, данных о перенесенных ранее инфекционных заболеваниях и т.д..
Завершается опрос сбором наследственного и семейного анамнеза , где отображаются данные о наследственных болезнях в семье, состояние здоровья родителей и ближайших родственников.
При тяжелом состоянии ребенка и необходимости срочных мер целесообразно сначала расспросить мать о причине и развитие данного заболевания, осмотреть ребенка и оказать необходимую помощь, а потом уже собрать общий анамнез.
Подробно собранный анамнез позволяет оценить общее состояние ребенка , предусмотреть определенный диагноз, прогнозировать характер течения патологического процесса, а также выбрать правильную тактику лечения данного заболевания с учетом индивидуальных особенностей ребенка.
При обследовании важное значение имеет оценка общего состояния больного ребенка. От тяжести ее состояния зависят объем и сроки оказания помощи, возможность лечения в амбулаторных или стационарных условиях, госпитализация в общепрофильных стационар или в отделение интенсивной терапии и т.д..
— это совокупность показателей, характеризующих функциональную способность различных органов и систем организма. Оценка общего состояния основывается на результатах объективных методов исследования.
Период прогенеза:
Возраст матери 28 лет, домохозяйка, здорова, хронических заболеваний нет; злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотиков отрицает. Особенности овариально-менструального цикла: начало менструаций с 14 лет, цикл установился сразу; иногда болезненные, а иногда безболезненные, обильные, длительностью 3-5 дней, продолжительность всего цикла 28 дней. Половая жизнь с 21 года, не предохранялась.
Возраст отца: 26 лет; курит, здоров; ведущий специалист в администрации г.Омска, хронических заболеваний нет, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков жена отрицает. Профессиональных вредностей нет.
Антенатальный период:
Настоящая беременность была первой. Беременность протекала без осложнений (гестоза, угроз прерывания беременности не было). Очаги хронической инфекции санированы до беременности. Встала на учёт в женскую консультацию в сроке 4-5 недель беременности. У акушера-гинеколога наблюдалась регулярно (1 раз в 2 недели).
Условия жизни беременной хорошие. Питание сбалансированное, регулярное, болезненное пристрастие к какому-либо продукту не помнит. Режим труда и отдыха соблюдался. Личную гигиену соблюдает. Физических и психических травм во время беременности не было.
Подготовка молочных желёз к лактации проводилась, вит Д и препараты железа с профилактической целью получала, также получала вит Е и йодактив.
Интранатальный период:
Роды первые, в сроке 41 неделя, родоразрешение путём кесарева сечения (наличие слабости родовой деятельности, нераскрытие шейки матки). Ребёнок закричал сразу же после откачивания слизи. Состояние по шкале Апгар неизвестно. Показатели физического развития (длина тела: 51 см, вес 3100 г, окружность головы 35 см, окружность груди 33 см).
Неонатальный период:
Время первого прикладывания ребёнка к груди сразу же после рождения. Характер сосания хороший. Желтухи не было. Остаток пупочного канатика отпал на 3 сутки. Состояние пупочной ранки без признаков воспаления, зажила на 4 день. Ребёнок выписан на 7-е сутки. Состояние ребёнка после выписки из родильного дома удовлетворительное.
Вскармливание грудное. Коррекция питания: (соки (яблочный, затем грушевый, абрикосовый) с 3,5 месяцев, фруктовое пюре с 3,5 месяцев; яичный желток с 6 месяцев ¼, затем по ½. Очень любит фруктовое пюре. Режим питания 5 раз в день. Время введения и блюда прикорма: с 5 месяцев 8-10% каша. На данный момент ест только манную кашу, другие не любит. С 6 месяцев овощное пюре. На данный момент овощное пюре ест неохотно и мало. Мясо с 7 месяцев
Привита по календарю.
Проводимые мероприятия по профилактике рахита: вит «Д».
Рост 69 см;
Окружность головы 44 см;
Окружность груди 45 см.
Время и порядок прорезывания зубов: имеются 2 нижних передних резца, появившиеся два месяца назад и 2 передних верхних резца, появившиеся месяц назад.
Общие движения:
Попытка держать голову лёжа на животе – в 1 месяц;
Хорошо держит голову 1-2 минуты в вертикальном положении – в 2 месяца;
Поворачивается со спины на живот – в 4 месяца;
Поворачивается с живота на спину. Подползает к игрушке – 6 месяцев;
Хорошо ползает – 7 месяцев;
Самостоятельно садится. Самостоятельно встаёт у опоры и ходит, держась за неё – 8 месяцев.
Нервно-психическое развитие:
Первая улыбка – 1 месяц;
Громко смеется – 4 месяца;
Начала гулить – 2 месяца;
Произношение слогов «ма», «ба» (начало лепета) – 4 месяца;
Лепет (многократное произношение слогов) – 5 месяцев;
Произносит первые слова – 8 месяцев;
Словарный запас: «мама», «папа», «дай», «иди» и др;
Следит взглядом за движущейся перед глазами игрушкой – 2 месяца;
Узнаёт мать – 4 месяца;
Вздрагивает при резком звуке и мигает – 1 месяц;
Поворачивает голову на звук – 4 месяца.
Перенесённые заболевания:
Рахит, гипотрофии, диатез не отмечались. Данное заболевание первое.
Генетический анамнез:
Дедушка по линии отца 47 лет, болен сахарным диабетом; бабушка по линии отца 46 лет, здорова; дедушка по линии матери 50 лет, здоров; бабушка по линии матери 50 лет – здорова.
Генетический анамнез не отягощён.
Аллергологический анамнез:
Аллергические реакции на отдельные пищевые продукты, лекарственные средства, физические и химические факторы не отмечались.
Эпидемиологический и иммунологический анамнез:
Инфекционные больные в окружении ребёнка, контакт с ними отсутствует. Наличие в семье больных туберкулёзом, вирусным гепатитом В, венерическими заболеваниями мама отрицает.
Социальный анамнез:
Двухкомнатная квартира, в которой проживает 5 людей (ребёнок, мать, отец, бабушка и дедушка со стороны отца). Общий заработок семьи достаточный. Квартира светлая, тёплая, сухая. Комната проветривается 1-2 раза в день. Производится сухая и влажная уборка каждый день. Ребёнок имеет отдельную кровать. Белья, одежды по сезону достаточно. Купание регулярное, каждый вечер перед сном. Прогулки регулярные по 60 минут с 2 месячного возраста. Режим дня соблюдается. Занятия массажами, гимнастикой, физкультурой, закаливание проводятся. Дома ухаживает за ребёнком мать.
Психологический климат в семье:
При ребёнке никто не ругается и не кричит. Иногда бабушка и дедушка ругаются в соседней комнате.
Регулярность наблюдения в детской поликлинике:
Ребёнок в детской поликлинике наблюдается регулярно (1 месяц, 6 месяцев).
Учитывая то, что в разные возрастные периоды те или иные особенности жизни имеют большее значение, сбор анамнеза жизни в раннем возрасте имеет некоторые особенности. При выяснении анамнеза жизни у детей до 3 лет уделяется внимание особенностям антенатального, интранатального и раннего постнатального периодов.Анамнез жизни детей раннего возраста
1. От какой беременности и какой по счету ребенок: если беременность не первая, как протекали предыдущие беременности и чем закончились (выкидыши, мертворожденные и недоношенные дети, аборты, предполагаемые причины этого).
2. Как протекала беременность у матери (токсикоз первой, второй половины – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, перенесенные заболевания, особенно вирусные, профессиональные вредности в этот период). Лечилась ли в стационаре во время беременности, какие лекарства применяла.
3. Режим и особенности питания беременной. Использован ли декретный отпуск
4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения). Сразу ли закричал ребенок (крик громкий, слабый). Масса и длина тела ребенка при рождении. Когда ребенка приложили к груди, как взял грудь, активно ли сосал, как часто прикладывали ребенка к груди. Когда отпал остаток пуповины, зажила пупочная ранка. На которые сутки и с какой массой выписали ребенка из роддома.
5. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи, гемолитическая болезнь новорожденного, родовая травма, заболевания кожи и пупка, септические заболевания, болезни органов дыхания, пищеварения и др.).
6. Физическое развитие ребенка на первом, втором и третьем году жизни (прибавки массы и длины тела).
7. Развитие моторики и статики: когда стал держать голову, поворачиваться на бок, со спины на живот, сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать.
8. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, произносить слоги, произносить слова, фразы. Запас слов к 1 году, 2 и 3 годам.
9. Поведение ребенка дома и в коллективе. Отношение к другим детям и взрослым.
10. Сон, его особенности и продолжительность.
11. Вид вскармливания на первом году жизни: естественное, искусственное, смешанное. При естественном вскармливании - время кормления грудью, активность сосания. При смешанном вскармливании - вид докорма, с какого возраста введен докорм, количество. При искусственном вскармливании - возраст перевода на искусственное вскармливание, вид пищи. Режим кормления ребенка. Сроки введения прикормов, последовательность, переносимость. Время отнятия от груди. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.
12. Получал ли ребенок витамин Д, с какого возраста.
13. Когда появились первые зубы, порядок и характер их прорезывания. Количество зубов к концу первого года жизни.
14. Перенесенные заболевания: рахит, диатез, анемия, заболевания органов дыхания, инфекционные заболевания (особенности течения, осложнения), глистные инвазии, хирургические вмешательства (когда, какие).
15. Профилактические прививки: против гепатита, туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ – М), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори, паротита, краснухи. Реакции на прививки. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.
16. Аллергические реакции (в чем выражалась, вид аллергена: бытовые, пищевые, лекарственные)
17. Контакт с инфекционными больными (в семье, в квартире, в детском учреждении).
Анамнез жизни детей старшего возраста.
1. Какой по счету ребенок в семье.
2. Как развивался в период раннего детства.
3. Поведение дома и в коллективе: для школьников - успеваемость в школе, какие предметы предпочитает. Вредные привычки.
4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.
5. Профилактические прививки и туберкулиновые пробы.
6. Аллергические реакции.
7. Контакт с инфекционными больными.
Семейный анамнез.
К анамнезу жизни относится и сбор семейного анамнеза, наряду с паспортными данными родителей выясняют:
1. Возраст родителей.
2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца. Наличие в семье инфекционных (туберкулез, венерические заболевания, токсоплазмоз и др.), психических, онкологических, нервных, эндокринных, аллергических и др. заболеваний. Наличие таких неблагоприятных факторов, как алкоголизм, курение, возможные профессиональные вредности.
3. Составление генеалогического дерева (карты) в пределах трех поколений, начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек вверх – по вертикали, и до братьев и сестер – по горизонтали. При необходимости объём генеалогического исследования может быть расширен. Желательно, чтобы полученные данные отражались в генетической карте.
Общее заключение по анамнезу: поражение какой системы можно предположить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его.
Анамнез у детей имеет ряд специфических особенностей. Четко собранный анамнез выявляет и индивидуальные особенности реакции ребенка на физиологические факторы и на патологические процессы.
Анамнестические сведения о детях собирают путем опроса родителей, чаще матери, иногда ухаживающего за ребенком лица (бабушка, няня). Нельзя исключать опрос и самого ребенка (школьного и даже дошкольного возраста), что может пополнить анамнез; кроме того, дружеская беседа с ребенком подготовит его к спокойному отношению к объективному обследованию.
Анамнез жизни должен включать сведения об условиях развития ребенка, причем при обследовании детей самого раннего возраста особенно важно собрать подробные сведения о периоде внутриутробного развития. Необходимо выяснить возраст и состояние здоровья родителей, учесть характер их труда, вредности, которые могут оказать влияние на половые клетки; число беременностей матери и их исход (аборты, роды); состояние здоровья живых детей, причины смерти умерших и возраст, в каком они умерли.
Особое внимание следует уделить тому, как протекала беременность данным ребенком: состояние здоровья матери в различные периоды беременности, ранние и поздние токсикозы, заболевания (инфекционные, особенно вирусные); характер питания, режим дня, труда. Также подробно собираются сведения о характере родов (срочные, преждевременные - на каком месяце, предполагаемая причина),течение их, патология, акушерское пособие. Выясняется состояние ребенка после родов, была ли асфиксия, характер ее, метод оживления, длительность. Если в детском паспорте нет этих сведений и мать не может сообщить их достаточно подробно, необходимо связаться с роддомом. Вес и рост ребенка при рождении обычно указаны в паспорте. О ребенке раннего возраста крайне важны сведения о течении периода новорожденности: «физиологическая» потеря веса, сроки отпадения пуповины и заживления пупочной ранки; желтуха (степень, сроки появления и исчезновения); заболевания в роддоме, применявшееся лечение; характер вскармливания с рождения и до настоящего заболевания; когда приложили к груди, как взял и сосал, соблюдаются ли правила грудного кормления; докорм и прикорм (с какого возраста, чем, количество); давались ли витамины (соки, рыбий жир, витамин D - сколько и в каком виде). Выясняют режим дня (соблюдается ли, соответствует ли возрасту); как ребенок привыкает к перемене режима, к новой пище и пр. Уточняют основные этапы физического и нервно-психического развития по возрастным периодам (начало двигательных функций, речи и пр.).
У ребенка школьного возраста необходимо выяснить реакцию на трудовой режим в школе, успеваемость, сколько времени тратит на приготовление уроков, утомляемость, поведение в школе и дома, занятия спортом, прогулки, сон и пр. Для детей всех возрастов очень важны условия внешней среды: бытовые условия, уход, индивидуальный гигиенический режим, в том числе воздушный (прогулки, длительность, место прогулок, проветривание помещений и пр.). Если ребенок находится в детском учреждении (ясли, детсад), то выясняют не только режим в нем, но и отношение ребенка к этому режиму. Всегда важно знать состояние здоровья окружающих и ухаживающих лиц, помимо родственников.
Нужно подробно спросить о перенесенных ребенком заболеваниях - как инфекционных, так и неинфекционных (когда, в каком возрасте болел), выяснить течение этих заболеваний и проводившееся лечение (дома или в стационаре, как протекал период выздоровления). Важно иметь сведения о привычных и повторных заболеваниях (ангины, бронхиты, поносы, запоры, кожные высыпания и пр.), о сделанных профилактических прививках и о том, как ребенок переносил их. При ряде заболеваний особенно важно знать, не было ли аллергических реакций.
Помимо анамнеза жизни, подробно собирают анамнез данного заболевания: когда появились первые симптомы его, когда и как оно возникло (остро, внезапно или постепенно, сроки появления новых симптомов, характер их, продолжительность), когда обратились впервые к врачу, какое лечение проводилось, влияние лечебных мероприятий.
Жизни представляет собой раздел истории заболевания человека, который дает особую социально-биологическую характеристику пациента в качестве субъекта обследования, результатом которого становится постановка диагноза патологии и его прогноз. По своей сути анамнез отражает особую роль социальных факторов в течении болезни.
Это важно!
Анамнез жизни состоит из информации об условиях проживания пациента, о характере его трудовой деятельности. Проживание и трудовая деятельность в неблагополучной в экологическом плане местности, в очаге инфекции может натолкнуть врача на мысль о поражении конкретными заболеваниями. Временная работа на вредном производстве значительно уменьшает устойчивость организма, то есть ослабляет иммунитет человека.
Для распространения некоторых патологий важное значение имеют условия размещения личного состава:
- Инфекционные патологии, дифтерия при большом скоплении народа.
- Вспышки острых инфекций кишечника при отсутствии соблюдения необходимых санитарных правил.
Уточнение особенностей трудовой деятельности человека, характера такой деятельности помогает установить присутствие воздействия неблагоприятных профессиональных факторов — радиационных, химических, стрессовых и т.п.
План сбора анамнеза
Благодаря четко установленному плану любой врач может показать пример анамнеза жизни своего пациента.
- Общебиографическая информация, а именно:
- Место рождения — некоторые заболевания распространены в конкретных областях.
- Возрастная группа родителей пациента во время его рождения.
- Характер протекания процесса беременности — наличие угрозы выкидыша, поражение инфекционными патологиями, использование лекарственных препаратов и т.п.
- Информация о родах — сроки, степенно доношенности ребенка, какой по счёту ребенок.
- Информация о вскармливании ребенка — искусственное или грудное.
- Информация о поражении организма перморбидными состояниями, такими как гипотрофия, гипертрофия, рахит и т.д.
- Информация об условиях проживания в детском и юношеском возрасте — местность, семья, заболевания, питание и т.п.
- Информация об особенностях умственного и физического развития.
- Информация о наступлении полового созревания.
- Причинный факторы, повлекшие за собой развитие патологии и условия, которые отличают протекание и исход патологии — неполноценное физическое воспитание и закаливание, ненадлежащий уход за больным, неправильное питание и несоблюдение режима дня, несоблюдение эпидемиологического режима и т.д.
- Инфекционные патологии детского возраста — скарлатина, корь, дифтерия, ветрянка, краснуха и т.д., тяжесть протекания перечисленных болезней и присутствие осложнений.
- Частые поражения организма простудными инфекциями, такими как грипп, ОРЗ и т.п., характер течения, присутствие осложнений. К примеру, частое поражение ангиной с продолжительным лихорадочным состоянием, опухолью и болью в суставах может спровоцировать осложнения в функционировании выделительной системы и дыхательной системы.
- Врожденные инфекционные патологии, такие как сифилис и другие. При этом врач устанавливает, осуществлялись ли выезды в страны Азии, Африки, Южной Америки и т.п. для диагностики малярии и множества других инфекционных заболеваний. Также выявляется возможность в прошлом контактирования с окружающей средой, домашними животными. Например, при проявлении геморрагической лихорадки с почечным синдромом её источником считается вирус, который передается грызунами. При обнаружении у человека бруцеллеза, особенно у работников отрасли сельского хозяйства, заражение обычно происходит от мелкого или крупного рогатого скота. Также устанавливаются хронические инфекционные очаги у пациента — кариес, гайморит и т.п.
Таким образом, при составлении анамнеза для детей до 3 лет больше всего внимания потребуется уделять следующим особенностям:
- Пренатальный период.
- Интранатальный период.
- Ранний постнатальный период.
- Анамнез жизни ребенка в раннем возрасте.
Это важно!
Врач должен как можно подробнее расспросить мать о протекании развития ребенка, о его воспитании, уточнить перенесенные патологии, семейные патологии, условия проживания ребенка, получить информацию о процессе его вскармливания, и сделанных прививках и последующий реакциях на них, а также об эпидемиологическом окружении ребёнка.
Пример анамнеза
Для лучшего понимания значения фразы анамнез следует рассмотреть следующий пример анамнеза жизни больного:
Родилась в 1980 году в городе Сургут, в детском возрасте переехала на постоянное место жительство в город Екатеринбург, где проживай по сей день. ОРВИ в детском возрасте болела очень редко — один — два раза за год. Окончила 11 классов средней школы и в 18 лет поступила в Екатеринбургский Гуманитарный университет.
Со слов больной она не страдала от хронических патологий органов желудочно-кишечного отдела и других органов. Также не было проведено сложных операций и гемотрансфузии. Не болела такими вирусными патологиями. Как туберкулез, вирусный гепатит и другие венерические поражения.
Аллергических реакций на продукты питания, медицинские препараты замечено не было. Вредные привычки отсутствуют. Судимости не было. В настоящее время условия проживания пациентки можно считать удовлетворительными, проживает вместе с родителями.