Главная » Маски для лица

Бронхиальная астма и беременность: риски, лечение. Бронхиальная астма

Заболевания легких достаточно распространены среди беременных: 5-9% страдают хронической астмой, обострение астмы вместе с пневмониями дает 10% всех случаев госпитализации по поводу экстрагенитальной патологии, в 10% материнская смертность обусловлена тромбоэмболией сосудов легких.

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, проявляющееся их гиперреакцией на те или иные раздражители. Заболевание характеризуется приступообразным течением, связанным с внезапным сужением просвета бронхов и проявляющееся кашлем, хрипами, снижением экскурсии дыхательных движений и увеличением частоты дыхания.

Клиника. Приступы бронхиальной астмы начинаются чаще по ночам, продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Удушью предшествует ощущение "царапанья" в горле, чихание, вазомоторный ринит, стеснение в грудной клетке. В дебюте приступа характерен упорный сухой кашель. Появляется резкое затруднение вдоха. Больная садится, напрягает все мышцы грудной клетки, шеи, плечевого пояса, чтобы выдохнуть воздух. Дыхание становится шумным, свистящим, хриплым, слышимым на расстоянии. Вначале дыхание учащено, затем урежается до 10 в минуту. Лицо становится цианотичным. Кожа покрыта испариной. Грудная клетка расширена, почти не смещается при дыхании. Перкуторный звук коробочный, сердечная тупость не определяется. Выслушивается дыхание с удлиненным выдохом (в 2–3 раза длиннее вдоха, а в норме выдох должен быть в 3–4 раза короче вдоха) и множеством сухих разного характера хрипов. С прекращением приступа хрипы быстро исчезают. К концу приступа начинает отделяться мокрота, становясь все более жидкой и обильной.

  • аллергены
  • инфекция верхних дыхательных путей
  • медикаменты (аспирин, β-адреноблокаторы)
  • факторы внешней среды
  • профессиональные факторы – холодный воздух, эмоциональный стресс, физические упражнения,
  • генетический фактор:
    • гены, возможно связанные с причиной астмы, расположены в 5, 6, 11, 12, 14 и 16 хромосомах и кодируют сродство к рецепторам IgE, продукцию цитокинов и рецепторы к антигенам Т-лимфоцитов,
    • рассматривается этиологическая роль мутации гена ADAM-33, расположенного на коротком плече хромосомы 20

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – максимальный объем воздуха, который можно медленно выдохнуть после самого глубокого вдоха.

Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) – максимальный объем воздуха, который человек способен выдохнуть вслед за максимальным вдохом. При этом дыхание производится с максимально возможными силой и скоростью.

Функциональная остаточная емкость легких – порция воздуха, которая может быть выдохнута после спокойного выдоха при расслаблении всех дыхательных мышц.

Объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1) – объем воздуха, изгоняемый с максимальным усилием из легких в течение первой секунды выдоха после глубокого вдоха, то есть часть ФЖЕЛ за первую секунду. В норме равен 75% от ФЖЕЛ.

Пиковая объемная форсированная скорость выдоха (ПСВ) – максимальная объемная скорость, которую пациент может развить при форсированном выдохе. Показатель отражает проходимость дыхательных путей на уровне трахеи и крупных бронхов, зависит от мышечного усилия пациента. В норме величина составляет 400 (380–550) л/мин, при бронхиальной астме показатель равен 200 л/мин.

Средняя объемная скорость (максимальный поток середины выдоха) – скорость потока форсированного выдоха в его середине (25–75% ФЖЕЛ). Показатель информативен при выявлении ранних обструктивных нарушений, не зависит от усилия пациента.

Общая емкость легких (ОЕЛ) – это весь объем воздуха в грудной клетке после максимального вдоха.

Остаточный объем легких (ООЛ) – объем воздуха, остающегося в легких в конце максимального выдоха.

I. При нормальной беременности происходит увеличение дыхательной функции:

  • Минутная вентиляция уже в I триместре возрастает на 40-50% от уровня до беременности (с 7,5 л/мин до 10,5 л/мин), что связано в основном с увеличением объема каждого вдоха, так как частота дыхательных движений не меняется.
  • Функциональная остаточная емкость легких при этом снижается на 20%.
  • Возрастание вентиляции приводит к падению парциального напряжения СО2 в артериальной крови до 27 – 32 мм Hg и к увеличению парциального напряжения О 2 до 95 – 105 мм Hg.
  • Рост содержания карбоангидразы в эритроцитах под воздействием прогестерона облегчает переход СО 2 и снижает РаСО 2 вне зависимости от уровня вентиляции.
  • Образовавшийся респираторный алкалоз ведет к повышению почечной секреции бикарбоната и сывороточный уровень его снижается до 4 мЕД/л.

II. Одышка – один из самых распространенных симптомов во время беременности:

  • Около 70% беременных отмечают одышку. Наиболее часто одышка описывается как "ощущение нехватки воздуха".
  • Этот симптом появляется в конце I – начале II триместра беременности. Максимальный срок появления одышки при неосложненной беременности – 28-31 неделя. Часто одышка развивается спонтанно, во время отдыха и не связана с физической активностью.
  • Этиология симптома не вполне понятна, хотя рассматривается влияние прогестерона на вентиляцию и прослеживается связь с падением парциального напряжения СО 2 в артериальной крови. Отмечено, что одышка наиболее часто развивается у женщин, имеющих более высокий уровень парциального напряжения СО 2 вне беременности.
  • Несмотря на то, что диафрагма к концу беременности поднимается на 4 см, это не имеет существенного влияния на респираторную функцию, поскольку экскурсия диафрагмы не нарушается, и даже увеличивается на 1,5 см.

Таким образом, для неосложенной беременности характерны:

  1. снижение в крови рСО 2
  2. повышение в крови рО 2
  3. снижение в крови НСО 3 (до 20 мэкв/л)
  4. респираторный алкалоз (рН плазмы 7,45)
  5. увеличение объема вдоха
  6. постоянство ЖЕЛ.

III. Признаки, указывающие на патологическую одышку при беременности:

  • Указание на бронхиальную астму в анамнезе, даже если последний приступ был 5 лет назад.
  • Сатурация кислорода при физической нагрузке менее 95%.
  • Повышение количества гемоглобина.
  • Тахикардия и тахипноэ.
  • Присутствие кашля, хрипов, обструктивный характер легочной функции.
  • Патологические данные рентгенографии легких.

Рис 1. Спирограмма при форсированном выдохе

На рис.1 представлена спирограмма объема форсированного выдоха в норме и при различных типах нарушения легочной функции.

a. – форсированная жизненная емкость легких в норме.
b. – форсированная жизненная емкость легких при бронхиальной астме (обструктивный тип).
c. – форсированная жизненная емкость легких при фиброзе легких, деформации грудной клетки (рестриктивный тип).

В норме показатель ОВФ 1 равен 75% от ФЖЕЛ.

При обструктивном типе спирограммы это значение уменьшается.

Общая величина ФЖЕЛ при бронхиальной астме также меньше, чем в норме.

При рестриктивном типе ОВФ 1 равен 75% от ФЖЕЛ, однако величина ФЖЕЛ меньше, чем в норме.

IV. Приступы астмы во время беременности не являются результатом происходящих гестационных изменений . Беременность не влияет на объем форсированного выдоха на 1 секунде (ОФВ 1), на форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), на ПСВ, на среднюю объемную скорость.

    • частота приступов два или менее раза в неделю,
    • приступы отмечаются две или менее ночи в месяц,
    • отсутствие симптоматики между приступами;
  2. Легкая персистирующая
    • частота приступов более чем два раза в неделю, но менее чем 1 раз в день,
    • приступы более двух ночей в месяц,
    • обострения вызывают нарушение физической активности,
    • ПСВ более 80% от максимальной для данного пациента, вариабельность в течение нескольких дней 20-30%,
    • ОФВ 1 более 80% от показателя вне приступа;
  3. Среднетяжелая персистирующая
    • приступы ежедневно,
    • симптомы отмечаются более одной ночи в неделю,
    • ПСВ, ОФВ 1 - 60-80%, вариабельность более 30%,
    • потребность в регулярной медикаментозной терапии;
  4. Тяжелая персистирующая
    • приступы постоянно,
    • часто приступы в ночное время,
    • физическая активность ограничена; ПСВ, ОФВ 1 - менее 60%, вариабельность более 30%,
    • потребность в регулярном применении кортикостероидов.

Бронхиальная астма осложняет от 5 до 9% всех беременностей. Наибольшее распространение заболевание имеет среди женщин низкого социального статуса, у афро-американцев. За последние годы частота встречаемости заболевания среди женщин детородного возраста выросла в 2 раза. Это одно из наиболее частых угрожающих жизни состояний во время беременности. На бронхиальную астму при беременности влияет ряд факторов, которые могут, как ухудшать, так и улучшать течение заболевания. В целом, течение астмы при беременности предсказать невозможно: в 1/3 всех случаев бронхиальная астма улучшает свое течение во время беременности, в 1/3 – не изменяет его, в 1/3 случаев бронхиальная астма ухудшает своё течение: при легком течении заболевания – в 13%, при среднетяжелом – 26%, при тяжелом – в 50% случаев.

Как правило, астма с более легким течением имеет тенденцию к улучшению при беременности. Беременная имеет риск обострения бронхиальной астмы, даже если не было отмечено ни одного приступа заболевания в течение 5-ти предшествующих лет. Наиболее часто обострения астмы встречаются между 24 и 36 неделями беременности, очень редко заболевание обостряется на более поздних сроках или в родах.

Проявление заболевания на поздних сроках беременности является более легким. У 75% пациенток через 3 месяца после родоразрешения возвращается статус, который был до беременности.

Важно помнить! У беременных с тяжелой степенью заболевания чаще встречаются инфекции респираторного тракта и мочевыводящих путей (69%) по сравнению с бронхиальной астмой легкой степени (31%) и с общей популяцией беременных (5%).

  • Увеличение уровня свободного кортизола в крови противодействует воспалительным пусковым механизмам;
  • Увеличение концентрации бронхорасширяющих агентов (таких как прогестерон) может улучшить проводимость дыхательных путей;
  • Увеличение концентрации бронхоконстрикторов (таких как простагландин F 2α) может, наоборот, способствовать сужению бронхов;
  • Изменение в клеточном звене иммунитета нарушает материнский ответ на инфекцию.
  1. Риск развития астмы у новорожденного варьирует от 6 до 30% в зависимости от наличия бронхиальной астмы у отца или наличия, или отсутствия атопии у матери или отца.
  2. Риск развития бронхиальной астмы у ребенка, рожденного путем операции большого кесарева сечения, выше, чем при родах через естественные родовые пути (ОР 1,3 против 1,0 соответственно). Это связано с большей вероятностью развития атопии при абдоминальном способе родоразрешения:
    • Становление иммунной системы происходит при участии кишечной микрофлоры. При кесаревом сечении имеет место отсроченная колонизация кишечника микроорганизмами.
    • Новорожденный лишен иммуностимулирующих импульсов в критический период жизни, у него происходит задержка в формировании иммунного кишечного барьера.
    • Формируется Th 2 иммунный ответ (провоспалительный) с изменением продукции интерлейкина 10 (IL-10) и трансформирующего фактора роста β (TGF-β). Такой тип иммунного ответа предрасполагает к развитию атопических заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы.

    Важно помнить: бронхиальная астма не является противопоказанием к беременности.

  1. Несмотря на то, что в результате приступа астмы происходит снижение парциального напряжения кислорода в крови матери, ведущее к существенному падению концентрации кислорода в фетальной крови, что может вызвать страдание плода, большинство женщин с бронхиальной астмой донашивают беременность до срока и рожают детей нормальной массой тела.
  2. Не существует убедительных данных о взаимосвязи бронхиальной астмы и патологических исходов беременности:
    • При применении полноценной противоастматической терапии не выявлено увеличения числа случаев недонашивания беременности.
    • Общая частота преждевременных родов у женщин с бронхиальной астмой в среднем составляет 6,3%, частота рождения детей массой менее 2500 г – 4,9%, что не превышает аналогичные показатели в общей популяции.
    • Не установлено зависимости между бронхиальной астмой и гестационным диабетом, преэклампсией, хорионамнионитом, маловодием, рождением маловесных детей и детей с врожденными аномалиями развития. Однако у женщин с астмой повышена частота хронической артериальной гипертензии.
  3. Доказано, что использование противоастматических препаратов – β-агонистов, ингаляционных кортикостероидов, теофиллина, кромолинанедокромила не ухудшает перинатальные исходы. Более того, на фоне применения ингаляционных кортикостероидов частота рождения маловесных детей у беременных с бронхиальной астмой становится сопоставима с таковой в общей популяции (7,1% против 10% соответственно).
  4. Только при плохом контроле заболевания, когда ОФВ 1 снижается на 20% и более от исходного, а также при наличии факторов, предрасполагающих к развитию вазо- и бронхоконстрикции и способствующих более тяжелому течению заболевания (дисфункция автономной нервной системы, аномалия гладкой мускулатуры), отмечено повышение вероятности наступления преждевременных родов, рождения гипотрофичных плодов и развития гестационной гипертензии. Состояние плода является показателем состояния матери.
  5. Заболевание с увеличением срока прогрессирует в среднюю и тяжелую степени у 30% женщин с легкой степенью течения бронхиальной астмы в начале беременности. Следовательно, бронхиальная астма любой степени выраженности является показанием для тщательного мониторирования дыхательной функции с целью вовремя выявить и скорригировать прогрессирование заболевания.

    Необходимо помнить: Залогом благополучного исхода беременности является хороший контроль бронхиальной астмы.

Ведение астмы при беременности

  1. Применение объективных показателей для оценки тяжести заболевания.

    Показатели оценки тяжести заболевания.

    1. Субъективная оценка функции дыхания, как пациентом, так и врачом не является надежным показателем тяжести заболевания.
    2. Определение КОС крови не является рутинным мероприятием, так как не влияет на тактику ведения большинства пациентов.
    3. Измерение ОФВ 1 является оптимальным методом оценки функции дыхания, но требует спирометрии. Показатель менее 1 литра или менее 20% от нормы свидетельствует о тяжелом течении заболевания.
    4. ПСВ приближается по точности оценки к ОФВ 1 , но ее измерение более доступно с появлением недорогих портативных пик-флоуметров и может выполняться самим пациентом. При нормальной беременности величина ПСВ не меняется.
  2. Обучение пациенток.

    Перед наступлением беременности больную бронхиальной астмой необходимо проинформировать о следующем:

    1. Необходимо избегать пусковых механизмов развития приступа астмы (аллергенов, инфекции верхних дыхательных путей, приема аспирина, β-адреноблокаторов, холодного воздуха, эмоциональных стрессов, физических упражнений).
    2. Пациентка должна быть обучена измерять ПСВ дважды в день для раннего выявления нарушений дыхательной функции. Измерения рекомендуется проводить сразу после пробуждения и через 12 часов.
    3. Пациентка должна иметь подходящий ингалятор. Рекомендуется использование спэйсера (небулайзера) для улучшения рассеивания препарата в легких и снижения местного эффекта стероидов на слизистую ротовой полости, уменьшения всасывания через нее и сведение к минимуму системного эффекта.
    4. Все беременные должны иметь письменный план ведения, в котором следует указать медикаменты, необходимые пациентке в соответствие с ПСВ и содержать рекомендации при снижении этого показателя:
      • За основу берется максимальная для пациентки величина ПСВ. Пациентка должна быть проинформирована о "пошаговой терапии" при преходящем снижении ПСВ на 20% от этого уровня.
      • Необходимо указать беременной, что при длительном снижении ПСВ более чем на 20% необходимо связаться с врачом.
      • Падение ПСВ более чем на 50% от максимального для пациентки уровня – показание для госпитализации в отделение интенсивной терапии.
    5. Пациенткам необходимо объяснить, что исходы беременности ухудшаются только при плохом контроле бронхиальной астмы:
      • Пациентке не следует заканчивать прием медикаментов, если устанавливается факт беременности.
      • Препараты и дозы должны быть одинаковы как вне беременности, так и во время ее.
      • При беременности следует отдавать предпочтение ингаляционным формам введения препаратов с целью снижения системного эффекта и воздействия на плод.
  3. Контроль факторов внешней среды.
    • Снижение воздействий аллергенов и раздражителей может уменьшить количество принимаемых медикаментов для контроля астмы и предупреждения обострений.
    • Примерно 75-85% пациентов с астмой имеют положительные кожные тесты на аллергены: шерсть животных, пылевые клещи, продукты жизнедеятельности тараканов, пыльцу и плесень.
    • Необходимо уменьшить воздействие аллергенов внутри помещения – домашней пыли и шерсти животных: удалить ковровое покрытие из спальни, использовать непроницаемое для клеща покрытие матраца, использовать наволочку, стирать постельные принадлежности и шторы горячей водой, удалять места скопления пыли.
    • При наличии аллергии на пыль домашних животных их следует удалять из дома. Если это невозможно, то животных не следует пускать в спальню, необходимо также удалить ковер из спальной комнаты и разместить в ней высокоэффективную систему воздушных фильтров.
    • Такие раздражители как активное и пассивное курение также могут быть факторами, ухудшающими течение астмы. Их следует исключить во избежание прогрессирования заболевания.
    • Следует учитывать и другие неиммунные факторы, провоцирующие приступ астмы: сильные ароматы, загрязнение воздуха, физическая нагрузка, пищевые добавки (сульфиты), медикаменты (аспирин, β-блокаторы).
  4. Медикаментозное лечение.
    • Все используемые при БА препараты относятся к категории В или С по классификации FDA (Администрации по контролю за лекарственными препаратами и пищевыми продуктами США). К сожалению, эти категории не могут полностью гарантировать безопасность применения препаратов. Необходимо в каждом случае тщательно оценивать отношение "польза-риск" и информировать об этом пациентку.
    • Исследования медикаментов для лечения астмы, проведенные у человека, не выявили препаратов достоверно повышающих риск аномалий развития у плода.

    B. Препараты для лечения бронхиальной астмы разделяются на симптоматические препараты (β-агонисты и ипратропиум, которые применяются в отделениях интенсивной терапии) и препараты для поддерживающей терапии (ингаляционные и системные кортикостероиды, антагонисты лейкотриенов, кромолин).

    1. Препараты для симптоматического лечения применяются в экстренных случаях. Они снимают острый бронхоспазм, но не влияют на лежащий в его основе воспалительный процесс.
      1. β 2 агонисты короткого действия [альбутерол (Вентолин), изопротеренол, изоэтарин, билтолтерол, пирбутерол, метапротеренол, тербуталин]. Эти препараты считаются безопасными при ингаляционном введении. Наиболее изученным при беременности является альбутерол. Он предпочтителен для купирования острых симптомов заболевания. Препарат использован у многих миллионов пациентов во всем мире и у нескольких тысяч беременных. При этом не получено данных о каком-либо тератогенном эффекте. При ингаляционном использовании системное воздействие альбутерола минимально. Второй по изученности при беременности препарат из этой группы – метапротеренол.
      2. β 2 агонисты продленного действия (сальметерол). Данных, полученных на беременных, недостаточно, чтобы сделать заключение о тератогенности для человека. Несмотря на то, что этот препарат считается безопасным при ингаляционном введении, он должен использоваться только при неэффективности беклометазона и/или кромолина. Возможно сочетанное применение сальметерола с ингаляционными кортикостероидами или кромолином при персистирующей астме, однако не существует достаточно данных о преимуществах такой схемы лечения.

        Запомните: последние исследования продемонстрировали увеличение летальности от астмы вследствие использования β 2 агонистов продленного действия. Из этого следует, что данные препараты не следует использовать в качестве монотерапии астмы, а следует комбинировать их с адекватными дозами ингаляционных кортикостероидов.

      3. Ингаляционные антихолинолитики [ипратропиум (Атровент)]. Результаты недавних исследовании показали, что ипратропиум может усиливать бронхорасширяющее действие β-агонистов при ведении острого приступа астмы. Это позволяет активно использовать препарат коротким курсом в палате интенсивной терапии. Отсутствие тератогенного эффекта у ипратропиума подтверждено данными на животных, однако данных на беременных недостаточно. При ингаляционном введении препарат плохо всасывается слизистой бронхиального дерева и, следовательно, обладает минимальным воздействием на плод.
    2. Препараты для поддерживающей терапии. Препараты поддерживающей терапии контролируют гиперреактивность дыхательных путей, то есть снимают воспалительный процесс, лежащий в основе этой гиперреактивности.
      1. Ингаляционные кортикостероиды (ИК) снижают риск наступления приступов, частоту госпитализации (на 80%) и улучшают легочную функцию.
        • Наиболее важные препараты в поддерживающей терапии астмы как вне, так и во время беременности: только у 4% беременных, получавших ИК с начальных сроков беременности, развивался острый приступ заболевания, из тех, кто не получал ИК, такой приступ встречался у 17%.
        • Ингаляционные кортикостероиды различаются по длительности своего эффекта: короткого действия – беклометазон, среднего – триамцинолон, длительного – флутиказон, будесонид, флунисолид.
        • При ингаляционном применении адсорбируется лишь небольшая часть препаратов, и они не оказывают тератогенного эффекта.
        • В 20% случаев применяется более чем 1 препарат этой группы.

        Беклометазон является наиболее часто используемым ИК при бронхиальной астме во время беременности. Применение беклометазона и будесонида считается предпочтительным в связи с тем, что действие их наиболее полно изучено при беременности. Триамцинолон также не считается тератогенным, хотя количество наблюдений по его применению при беременности меньше. Флутиказон не исследован при беременности, однако, минимальная абсорбция при ингаляционном введении и безопасность других ИК делает его применение оправданным.

      2. Стабилизаторы тучных клеток (СТК) – кромолин, недокромил – лучше использовать при легком течении астмы, когда принято решение не применять ИК. Для лечения приступов астмы не используются. Данные, полученные на беременных и животных, свидетельствуют об отсутствии тератогенности у этих препаратов. Они не всасываются через слизистую и та часть, которая попала в желудок, выделяется с каловыми массами. Считается, что при беременности предпочтительнее использовать кромолин.
      3. Антагонисты лейкотриенов (АЛ) в настоящее время стали играть более значительную роль в контроле над заболеванием, особенно у взрослых. Для лечения приступов астмы не используются. Зафирлукаст, монтелукаст и зилеутон. Использование АЛ при беременности, ввиду недостаточности данных об их безопасности для человека, ограничено теми случаями, когда есть сведения о хорошем контроле заболевания этими препаратами до наступления беременности, и контроля нельзя достигнуть иными группами препаратов.
      4. Непрерывно высвобождающиеся метилксантины. Теофиллин – внутривенная форма аминофиллина, для человека тератогеном не является. Безопасность этого препарата продемонстрирована на беременных во II и III триместрах. Метаболизм препарата претерпевает изменения при беременности, поэтому для подбора оптимальной дозы следует оценивать его концентрацию в крови (8-12 мкг/мл). Теофиллин относится к медикаментам 2-3 линии при лечении бронхиальной астмы, применение его не эффективно при остром приступе заболевания.
      5. Системные кортикостероиды (СК) (перорально – преднизолон; внутривенно – метилпреднизолон, гидрокортизон) необходимы при лечении астмы тяжелой степени.
        • Большинство исследований свидетельствуют о том, что системные кортикостероиды не представляют тератогенный риск для человека. Преднизолон и гидрокортизон не переходят через плаценту, т.к. разрушаются ее ферментами. Даже при высоких концентрациях в крови воздействие преднизолона или гидрокортизона на гипоталамогипофизарно-надпочечниковую ось плода минимально.
        • Показано увеличение частоты встречаемости расщелины верхней губы и неба при приёме системных кортикостероидов, начиная с 1-го триместра, в 2-3 раза. При ингаляционных формах приема такого увеличения не отмечено.
        • При приеме СК в 1 триместре, когда это оправдано по жизненным показаниям, пациентку необходимо проинформировать о риске развития у плода расщелины верхней губы и нёба.
        • При введении во II и III триместрах СК не являются причиной пороков развития у плода.
        • Бетаметазон и дексаметазон переходят гематоплацентарный барьер. Существуют данные, что проведение более чем двух курсов кортикостероидов для антенатальной профилактики синдрома дыхательных расстройств могут быть связаны с повышенным риском повреждения головного мозга недоношенного плода. Об этом следует информировать пациентку, если есть необходимость введения больших доз кортикостероидов в поздние сроки беременности.
      6. Специфическая иммунотерапия аллергенами – постепенное введение увеличивающихся доз аллергена с целью ослабить реакцию организма при очередном контакте с ним. Данный способ терапии может спровоцировать анафилактическую реакцию и при беременности не применяется.
    1. Легкая с прерывистым течением
      • При необходимости использование β 2 -адреномиметиков
      • Нет необходимости в ежедневном приеме медикаментов
    2. Легкая персистирующая
      • Ежедневный прием. Предпочтительно: низкие дозы ингаляционных кортикостероидов (беклометазон или будесонид)
      • Альтернатива: кромолин /недокромил, или антагонисты рецепторов лейкотриенов, или пролонгированный теофиллин (поддерживающий сывороточную концентрацию 5-15 мкг/мл)
    3. Среднетяжелая персистирующая
      • Использование при необходимости β 2 -адреномиметиков
      • Ежедневный прием. Предпочтительно: низкие и средние дозы
      • ингаляционных кортикостероидов в сочетании с β 2 агонистами продленного действия
      • Альтернатива: средние дозы ингаляционных кортикостероидов; или низкие и средние дозы ингаляционных кортикостероидов плюс антагонисты рецепторов лейкотриенов (или теофиллин при ночных приступах).
    4. Тяжелая персистирующая
      • Использование при необходимости β 2 -адреномиметиков
      • Ежедневный прием: высокие дозы ингаляционных кортикостероидов и β 2 -агонисты продленного действия (сальметерол), или высокие дозы ИК с препаратами эуфиллина, а также ежедневное или более редкое применение системных стероидов (преднизолона).

    Показаниями для госпитализации пациентки являются:

    • Устойчивое падение ПСВ менее чем на 50-60% от максимального значения для пациентки;
    • Снижение рO 2 менее 70 мм Hg;
    • Повышение рСО 2 более 35 мм Hg;
    • ЧСС более 120 в минуту;
    • Частота дыхательных движений более 22 в минуту.

    Важно помнить:

    • повышение рСО 2 у беременной с приступом астмы более 40 мм Hg свидетельствует о нарастающей дыхательной недостаточности, поскольку нормальные значения рСО2 при беременности составляют от 27 до 32 мм Hg.
    • неблагоприятными прогностическими признаками при бронхиальной астме являются циркадные вариации легочной функции, выраженная реакция на бронходилататоры, использование трех и более препаратов, частые госпитализации в палату интенсивной терапии и угрожающее жизни состояние в анамнезе.
    • при отсутствии эффекта от проводимой "пошаговой терапии" развивается астматический статус (status asthmaticus) – состояние тяжелой асфиксии (гипоксии и гиперкапнии с декомпенсированным ацидозом), не купирующееся обычными средствами в течение многих часов или нескольких суток, иногда ведущее к развитию гипоксической комы и летального исхода (0,2% всех беременных с бронхиальной астмой).

      Затянувшийся приступ астмы – показание для госпитализации пациентки в палату интенсивной терапии.

    Ведение приступа астмы в палате интенсивной терапии:

    1. Лечение приступа астмы при беременности такое же, как и вне беременности.
    2. Подача кислорода до достижения сатурации (SO 2) не менее 95%, РаО 2 более 60 мм Hg.
    3. Не допускать увеличения рСО 2 более 40 мм Hg.
    4. Избегать гипотензии: беременная должна находиться в положении на левом боку, необходима адекватная гидратация (питье, в/в введение изотонического раствора со скоростью 125 мл/час).
    5. Введение β 2 -агонистов в ингаляционных формах до достижения эффекта или появления токсичности: альбутерол (дозированный ингалятор с распылителем) 3-4 дозы или альбутерол небулайзер каждые 10-20 минут.
    6. Метилпреднизолон 125 мг внутривенно быстро, далее 40-60 мг внутривенно каждые 6 часов, или гидрокортизон 60-80 мг внутривенно каждые 6 часов. После улучшения состояния – перевод на таблетированный преднизолон (обычно 60 мг/сутки) с постепенным снижением и полной отменой в течение 2-х недель.
    7. Рассмотреть вопрос о ведении ипратропиума (атровента) в дозированном ингаляторе (2 дозы 18?г/спрэй каждые 6 часов) или небулайзер (флакон 62,5 мл/небулайзер каждые 6 часов) в первые 24 часа после приступа.
    8. Не использовать у беременных эпинефрин подкожно.
    9. Своевременно решить вопрос об интубации трахеи: слабость, нарушения сознания, цианоз, рост рСО 2 и гипоксемия.
    10. Контроль функции легких измерением ОФВ 1 или ПСВ, постоянная пульс-оксиметрия и КТГ плода.

    Без паники! Острый приступ астмы не является показанием к родовозбуждению , хотя вопрос об индукции родов необходимо рассмотреть при наличии других патологических состояний у матери и плода.

    1. Обеспечение оптимального контроля заболевания во время беременности;
    2. Более агрессивное, чем у небеременных, ведение приступов бронхиальной астмы;
    3. Не допускать промедления при постановке диагноза и начале лечения;
    4. Своевременно оценивать необходимость применения лекарственной терапии и ее эффективность;
    5. Обеспечение беременной информацией о своем заболевании и обучение ее принципам самопомощи;
    6. Адекватное лечение ринита, желудочного рефлюкса и других состояний, провоцирующих приступ астмы;
    7. Поощрение отказа от курения;
    8. Проведение спирометрии и определение ПСВ не реже 1 раза в месяц;
    9. Отказ от противогриппозной вакцинации до 12 недель беременности.
    • Обострения астмы во время родов встречаются достаточно редко. Это связано с физиологическим родовым стрессом, при котором происходит выброс эндогенных стероидов и эпинефрина, препятствующих развитию приступа. Удушье, возникшее в это время, необходимо дифференцировать от отека легких при пороках сердца, преэклампсии, массивном токолизе и септическом состоянии, а также от эмболии легочной артерии и аспирационного синдрома.
    • Важно поддерживать адекватную оксигенацию и гидратацию, контролировать сатурацию кислорода, функцию внешнего дыхания и применять те препараты, которые использовались для лечения астмы во время беременности.
    • Простагландины Е 1 , Е 2 и окситоцин – безопасны у больных бронхиальной астмой.
    • Простагландин 15-метил F 2α эргоновин и другие алкалоиды спорыньи могут вызывать бронхоспазм и не должны применяться у этих беременных. Бронхоспастическое действие группы алкалоидов спорыньи потенцируется препаратами для общей анестезии.
    • Теоретически спазм бронхов могут вызывать морфин и меперидин, поскольку высвобождают из гранул тучных клеток гистамин, однако практически этого не происходит. Большое количество женщин получают в родах морфиноподобные препараты без каких-либо осложнений. Однако ряд экспертов считает, что у рожениц, страдающих бронхиальной астмой, предпочтительнее использовать буторфанол или фентанил, поскольку они в меньшей степени способствуют высвобождению гистамина.
    • При необходимости анестезии предпочтение отдается эпидуральной, поскольку общее обезболивание сопряжено с риском инфекции грудной клетки и ателектазами. Эпидуральная анестезия уменьшает интенсивность бронхоспазма, снижает потребление кислорода и минутную вентиляцию. Притом, что проведение общей анестезии в виде интубационного наркоза крайне нежелательно, предпочтительными являются препараты, обладающие бронхорасширяющим эффектом – кетамин и галогенаты.
    • Ежедневные дозы системных стероидов, получаемые пациенткой несколько недель, подавляют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковое взаимодействие в течение последующего года. Это ослабляет физиологический выброс надпочечниковых кортикостероидов в стрессовых ситуациях (хирургическая операция, родовой акт).
    • С целью профилактики адреналового кризиса в родах предлагается эмпирическое назначение глюкокортикоидов женщинам, получавшим терапию СК не менее чем 2-4 недели в течение последнего года. Ряд авторов считает, что подобную терапию следует проводить, если эти препараты не были отменены за месяц до родов.
    • Если в родах профилактическое назначение глюкокортикоидов не проводилось, в послеродовом периоде необходимо следить за появлением симптоматики надпочечниковой недостаточности – анорексии, тошноты, рвоты, слабости, гипотензии, гипонатриемии и гиперкалиемии.
    • Рекомендуемая схема применения глюкокортикоидов в родах: гидрокортизон 100 мг в/в каждые 8 часов в день родов и 50 мг в/в каждые 8 часов сутки после родов. Далее – переход на поддерживающие пероральные препараты с постепенной отменой.

    Помните! Риск обострения астмы после кесарева сечения в сравнении с влагалищными родами в 18 раз выше.

    • Не ассоциируется с повышенной частотой обострений бронхиальной астмы.
    • Пациенткам следует применять те медикаменты, которые необходимы в соответствии с ПСВ, при измерении в первые сутки после родов.
    • Рекомендуется дыхательная гимнастика.
    • Грудное вскармливание не противопоказано при приеме любых противоастматических препаратов.
    • Кормление грудью в течение 1–6 месяцев после родов снижает риск развития атопии у подростков в 17-ти летнем возрасте на 30-50%.

    Таблица 1 . Относительный риск преждевременных родов и рождения маловесных детей у женщин с бронхиальной астмой. (Американская Академия аллергии, астмы и иммунологии 2006)

    Признак Относительный риск
    Роды до 28 недель 2,77
    Роды до 32 недель 3,04
    Роды до 37 недель 1,13
    Роды после 42 недель 0,63
    Новорожденный массой менее 1000 г 3,8
    Новорожденный массой менее 1500 г 3,23
    Новорожденный массой менее 2000 г 1,86
    Новорожденный массой менее 2500 г 1,29
    Категория Описание риска
    A Достаточное количество исследований на беременных женщинах, которые не продемонстрировали риска для плода ни в первом, ни в последующих триместрах беременности
    В Исследования на животных не продемонстрировали риска для плода, отсутствует достаточное количество исследований на беременных женщинах
    Или
    Исследования на животных показали неблагоприятное воздействие на плод, но достаточное количество исследований беременных женщин не продемонстрировали риск для плода ни в первом, ни в последующие триместры беременности.
    С Исследования на животных продемонстрировали риск для плода, нет достаточного количества исследований беременных женщин; потенциальная польза от применения препарата превышает потенциальный риск для плода.
    Или
    Нет достаточного количества исследований ни на животных, ни на беременных женщинах.
    Д Существуют доказательства вреда для плода человека, но потенциальная польза от использования препарата превышает потенциальный риск.
    X Исследования на животных и людях выявили патологию плода. Риск для плода явно перевешивает возможную пользу для беременной женщины.
    Препарат Категория риска
    Бронходилататоры
    Альбутерол (Вентолин, Акцунеб) С
    Пирбутерол ацетат (Максаир) С
    Левалбутерол HCl (Ксопенекс) С
    Сальметерол (Серевент) С
    Формотерол фумарат (форадил Аэролайзер) С
    Атровент (Ипратропиум бромид) В
    Респираторные ингалянты
    Интал (Кромолин) В
    Тилад (Недокромил) В
    Лейкотриеновые агенты
    Зафирлукаст (Акцолат) В
    Монтелукаст (Сингулар) В
    Ингаляционные кортикостероиды
    Будесонид (Пульмикорт) В
    Беклометазон дипропионат (QVAR) С
    Флутиказон пропионат (Фловент) С
    Триамцинолон ацетат (Азмакорт) С
    Флунисолид (АэроБид, Назарел) С
    Флутиказон пропионат/сальметерол (Адваир ДисС кус) С
    Пероральные кортикостероиды С
    Теофиллин C
    Омализумаб (Ксолар) В

    Таблица 4. Типовые дозы препаратов, применяемых для лечения бронхиальной астмы.

    Кромолин натрия 2 ингаляции 4 раза в день
    Беклометазон 2 – 5 ингаляций 2-4 раза в день
    Триамцинолон 2 ингаляции 3-4 раза или 4 ингаляции 2 раза в день
    Будесонид 2-4 ингаляции 2 раза в день
    Флутиказон 88-220 мкг 2 раза в день
    Флунизолид 2-4 ингаляции 2 раза в день
    Теофиллин концентрация в крови поддерживается на уровне 8-12 мкг/мл. Доза снижается наполовину при одновременном назначении эритромицина или циметидина
    Преднизолон 40 мг/сутки в течение недели при обострении, далее в течение недели – поддерживающая доза
    Альбутерол 2 ингаляции через 3-4 часа
    Монтелукаст 10 мг внутрь вечером ежедневно
    Зафирлукаст 20 мг дважды в день

    Литература

    Гурьев Д.Л., Охапкин М.Б., Хитров М.В. Ведение и родоразрешение беременных с заболеваниями легких, методические рекомендации, ЯГМА, 2007

Бронхиальная астма – заболевание хроническое, склонное к рецидивирующему течению. Её основным признаком следует считать приступы удушья, во время которых возникает спазм гладкой мускулатуры пораженных бронхов, повышенная секреция ими густой, вязкой слизи и отек слизистой оболочки дыхательного тракта. Об этом следует помнить женщине, если у неё впервые возникает заболевание во время беременности или, к моменту обращения к акушеру-гинекологу, оно уже имеется. Такие случаи нередки, ибо чаще всего болезнь проявляется еще в раннем или подростковом возрасте, что ведет к увеличению астматиков детородного возраста. Однако, не нужно думать, что бронхиальная астма и беременность несовместимы. Конечно, больная будет нуждаться в повышенном внимании со стороны медицинского персонала, но это вовсе не значит, что беременность при бронхиальной астме противопоказана.

Поражаются преимущественно бронхи разного калибра (размера). Стенка их воспалена. Мокрота густая, вязкая и прозрачная. Слизистая оболочка дыхательных путей отёчна.

Обычно доктору удается поставить диагноз бронхиальной астмы при помощи тщательного опроса женщины, аускультации (выслушивание дыхательных шумов через грудную стенку) и проведения нескольких дополнительных исследований, решение о которых принимается в связи с собранными при опросе данными. Например, если пациентка утверждает, что страдает аллергией и на фоне контакта с аллергенами у неё случаются приступы, будет проведен тест, который позволит оценить статус организма при контакте с различными веществами, способными вызывать аллергию. Также исследуют мокроту на предмет наличия в ней спиралей Куршмана (вязкие, длинные обрывки мокроты) и кристаллов Шарко-Лейдена (обломки разрушенных клеток крови эозинофилов, попавших в мокроту из-за воспалительного и аллергического процесса в бронхах). Еще одно лабораторное исследование – это общий и иммунологический анализы крови на предмет повышения в крови всё тех же эозинофилов и иммуноглобулина Е, который принимает участие в аллергических реакциях.

Кроме оценки аллергического статуса и лабораторных исследований мокроты и крови, обязательно проводится исследование функции дыхания при помощи спирометрии и пикфлоуметрии. Эти методики позволяют оценить основные дыхательные объёмы и емкости пациента и сравнить последние с нормальными показателями, характерными для человека данного возраста, роста, пола, расы и телосложения. При этом исследуемый дышит в специальный аппарат, который регистрирует все данные и демонстрирует результаты в виде числовых данных и построения графиков, даже форма которых уже о многом может сказать специалисту.

Одним из дополнительных инструментальных исследований может являться электрокардиография. Она может указать на формирование недостаточности сердца на фоне дыхательной недостаточности, которая постепенно формируется у каждого больного бронхиальной астмой.

Важнейшим этапом во время диагностики является определение того, эффективно ли проводимое лечение у данной больной. Это важно для определения так называемой ступени болезни и корректировки лечебных мероприятий в связи с новым физиологическим состоянием женщины и его особенностями. Нужно, чтобы лечение было эффективным.

Как бронхиальная астма осложняет беременность

Осложнения, которые могут возникнуть из-за бронхиальной астмы во время беременности, связаны, в первую очередь, с тем, какова тяжесть заболевания у матери и как часто происходят его обострения, а также насколько эффективное и объемное лечение было избрано еще до беременности.

К основным причинам осложненного течения беременности в таком случае можно отнести следующие:

Из всего вышеперечисленного непосредственную связь с болезнью имеет гипоксия матери и плода, так как у астматика функция дыхания практически всегда нарушена, вопрос заключается лишь в степени этих нарушений. В данном случае избранное лечение имеет самое большое значение для профилактики осложнения.

Сбои, связанные с работой иммунной системы, способствуют снижению резистентности (устойчивости) организма пациентки к вирусным, бактериальным и грибковым инфекциям. В связи с этим нередко случается внутриутробная инфекция. Кроме того, может произойти поражение сосудов плаценты («детское место», за счет плаценты происходит поддержание жизнеспособности плода) иммунными комплексами, в связи с чем нередко происходит задержка развития плода.

Гемостатические нарушения могут выражаться в хроническом тромбогеморрагическом синдроме (нарушение системы свертывания, когда попеременно свертывание то резко повышено, и возникают множественные тромбы в микрососудах, то значительно снижено, что приводит к кровоизлияниям в них) сосудов плаценты, что также замедлит развитие плода.

Следует заметить, что клинические проявления самой бронхиальной астмы при этом не отличаются от подобных вне беременности. Они выражаются в свистящем дыхании, одышке, сухом кашле и приступах удушья, обыкновенно протекающих с затруднением выдоха.

Как правило, заболевание не является противопоказанием к беременности, но нужно помнить, что бесконтрольное, тяжелое течение болезни с частыми, трудно купируемыми (прекращаемыми) приступами, могут вести к осложнениям у матери и плода, вплоть до преждевременных родов, угрозы прерывания беременности, гипоксии и асфиксии плода во время родов. Нередко в таких случаях приходится проводить оперативное родоразрешение.

Как правильно выбрать лечение

Кроме того, что пациентка будет получать медикаментозное лечение, женщине необходимо отказаться от курения и перманентного (постоянного) воздействия вредных летучих веществ на её организм. Разумеется, отказ от курения должен быть окончательным, ибо последнее пагубно влияет не только на течение бронхиальной астмы, но и на плод во время беременности.

У беременной женщины целесообразно проводить, не упуская из внимания триместр (промежуток в три месяца, часть беременности, их выделяется три: первый, второй и третий).

В первом триместре характерных особенностей лечение обычно не имеет. Терапия проводится в соответствии со ступенью болезни. Основными препаратами являются различные ингаляционные средства, применяемые во время приступа (Сальбутамол) и ежедневно для предотвращения приступов (Бекламетазон). Для предупреждения приступов могут применяться разные лекарства в таблетированной форме, это зависит от тяжести болезни.

В последующих двух триместрах лечение должно заключаться не только в коррекции легочных осложнений, но и поддержании и оптимизации состояния энергетических процессов внутри клеток, так как во время беременности, сопровождающейся бронхиальной астмой, эти процессы могут страдать. Для поддержания последних на должном уровне применяется следующее лечение:

Эффективно ли избранное лечение, можно определить при помощи ультразвуковой диагностики развития плода и его гемодинамики (адекватности работы сосудистой системы), а также по уровню гормонов, продуцируемых (производимых) плацентой.

Как проходят роды у больных бронхиальной астмой

Часто роды у пациенток, страдающих бронхиальной астмой легкого течения, проходят естественным путем и без осложнений. Ухудшения заболевания при этом не происходит. Однако, роды могут быть и осложненными. К наиболее частым осложнениям относятся:


Следует помнить о том, что роды при частых обострениях заболевания в последнем триместре могут протекать достаточно тяжело.

Если принимается решение о том, что роды должны проходить самопроизвольно, то перед родоразрешением производится пункция эпидурального пространства (прокол позвоночного канала с целью попадания в пространство около твердой оболочки спинного мозга), после чего туда вводится препарат бупивакаин, который вызывает дополнительное расширение бронхов. Кроме того, во время родов продолжают обычное, избранное ранее лечение бронхиальной астмы.

Если после того, как начались роды, у пациентки возникают признаки сердечно-легочной недостаточности или астматический статус (длительный, не прекращающийся при терапии, ), то это является показанием к оперативному родоразрешению.

Риски для новорожденного

Риск развития заболевания у новорожденного довольно велик, если хотя бы один из родителей болен. Наследственность вносит практически пятидесятипроцентный вклад в общую предрасположенность индивида к развитию бронхиальной астмы. Однако, болезнь у ребенка может и не возникнуть. Многое в данном случае зависит от профилактических мер, предпринимаемых родителями, включая постоянное наблюдение у специалиста терапевтического профиля.

Если ребенок был рожден посредством кесарева сечения, риск развития заболевания повышается.

Что следует помнить женщине

Лечение болезни во время беременности является обязательным. Можно подобрать препараты, которые не будут вредить плоду и матери. Если состояние больной стабильно и обострений нет, то и сама беременность, и роды будут протекать без осложнений.

Чтобы понять, как должны сосуществовать бронхиальная астма и беременность в одно и то же время, можно посещать Астма-школы или самостоятельно добыть и прочесть материалы образовательной программы для пациенток.

Свистящее дыхание, учащение пульса и сердцебиения, бледность кожных покровов, чувство страха.

Патологический процесс в дыхательной системе связан с гиперактивностью мышечного компонента бронхов, их резким спазмом на действие любого раздражителя, отеком слизистой оболочки бронхов и повышенным образованием слизи эпителием бронхиального дерева.

Формы

В зависимости от первоначальных причин, вызвавших бронхиальную астму, выделяют ее формы:

Виды

Существует более подробная классификация бронхиальной астмы:

  • астма напряжения . Возникает во время или после интенсивной физической нагрузки;
  • аллергическая . Самый распространенный вид. Основные проявления – аллергический ринит, слезотечение, чихание, вызванные определенным аллергеном;
  • кашлевая . Проявляется возникновением навязчивого кашля, появляющегося после интенсивной физической нагрузки или в период инфекционного/вирусного заболевания;
  • аспириновая . Возникает после приема нестероидных противовоспалительных препаратов, чаще всего — . Характеризуется непереносимостью НПВС, полипозным риносинуситом и приступами удушья на фоне приема этих препаратов;
  • профессиональная . Чаще всего страдают люди, постоянно контактирующие с аллергенами (парикмахеры, специалисты химической промышленности, фармакологи, фермеры, работники заводов и другие). Признаки астмы, как правило, проявляются у них исключительно в рабочее время;
  • ночная . Может провоцироваться как инфекционными, так и аллергическими агентами. Проявляется во время сна или незадолго до него. Характеризуется наличием всех симптомов астмы и повышенной смертностью.

Стадии

В зависимости от количества возникновения ночных и дневных симптомов за сутки, неделю, месяц, выраженности симптомов и степени нарушения функции дыхания, выделяют 4 степени тяжести астмы .

Самая легкая стадия — интермиттирующая, самая опасная — тяжелая персистирующая. Также выделяют легкую и среднетяжелую персистирующие стадии.

Сам приступ астмы также делится на несколько стадий:

  1. Первая – приступ кашля длится долго, в легких выслушиваются преимущественно сухие хрипы.
  2. Вторая — бронхи закупориваются густой мокротой, перестают выслушиваться хрипы, возникает картина «немого» легкого. На этой стадии начинают появляться осложнения со стороны других органов и систем, страдают сердце, головной мозг и другие органы.
  3. Третья – у человека сначала возникает психологическое возбуждение, затем – спутанность и потеря сознания, заканчивающиеся комой, остановкой сердечной и дыхательной деятельности.

Астма: факторы риска. Программа «О самом главном»

Симптомы

В ответ на действие раздражителя (аллергического, эмоционального, инфекционного) возникают навязчивый кашель, одышка, свистящие хрипы, повышается число сердечных сокращений, появляются чувство страха, бледность кожных покровов.

Человек вынужден принять особое положение – сесть и опереться на ладони, что помогает облегчить процесс дыхания.

Как правило, возникновению приступа предшествуют первые симптомы, которые астматик «со стажем» уже хорошо знает.

Такие симптомы индивидуальны и проявляются как чувство щекотания или инородного тела в горле, появление першения в носу или ротовой полости и т.д.

Человек, страдающий бронхиальной астмой, легко распознает признаки начинающегося приступа и принимает лекарственные средства, чтобы приступ не приобрел более тяжелое течение.

Диагностика заболевания

Спирометрия – основной способ диагностики бронхиальной астмы , определяет общий объем воздуха в легких и объем воздуха при форсированном выдохе за один дыхательный цикл.

Пикфлуометрия – важнейший метод диагностики , позволяющий определить пиковую скорость выдоха, производимого легкими.

Также для диагностики заболевания необходимо провести общий и биохимический анализы крови, сделать посев мокроты для определения ее состава, наличия микроорганизмов и их чувствительности к лекарственным средствам, провести аллергопробы, рентгенографию , а при необходимости и компьютерную томографию легких.

Лечение проводится пульмонологом, аллергологом, при стабилизации состояния — терапевтом.

Бронхиальная астма и беременность

Иногда во время беременности происходит учащение и утяжеление приступов астмы.

Беременность может осложниться , фетоплацентарной недостаточностью, угрозой и . Возникает риск развития рождения ребенка с недостаточной массой тела, наличием врожденных пороков, расстройствами нервной системы.

Кроме того, в связи с наследственным компонентом заболевания , риск развития бронхиальной астмы у таких детей достаточно высок.

Для того чтобы избежать возможных осложнений, возникающих во время беременности и родов, необходимо строго соблюдать лечение , назначенное врачом.

Лечение

У беременных для лечения бронхиальной астмы используют те же препараты, что и у остальных людей с этим заболеванием. Основной особенностью является тактика ведения и наблюдения за беременностью женщины.

Необходимы регулярные осмотры врачом-пульмонологом для оценки течения астмы. В связи с риском возникновения осложнений показан регулярный контроль за состоянием плода и фетоплацентарным кровотоком.

Должны проводиться регулярные беседы беременной с лечащим врачом по поводу необходимой диеты, ограничения контакта с аллергенами, самостоятельного контроля за течением заболевания. Беременная должна поддерживать иммунитет на необходимом уровне, избегать контакта с людьми, болеющими инфекционными и вирусными заболеваниями.

При лечении бронхиальной астмы, по возможности, следует отдавать предпочтение глюкокортикоидам местного действия , так как системные препараты в большей степени попадают в кровоток и действуют на плод.

Использование β2-агонистовведет к пролонгированию беременности и удлинению продолжительности родовой деятельности.

Существуют и немедикаментозные способы лечения и облегчения симптомов бронхиальной астмы:

  • дыхательная гимнастика;
  • рефлексотерапия;
  • климатотерапия;
  • использование

Каждая любящая мамочка с нетерпением ждет появления своего крохи и искренне желает, чтобы он родился здоровым и без всяких патологий. Но в некоторых случаях все радости материнства могут затмить болезни беременной. Одной из них является бронхиальная астма, которой женщина может страдать во время беременности, когда все хронические или аллергические болезни в ее организме обостряются.

В прошлые века женщине с бронхиальной астмой врачи не советовали рожать вообще, чтобы не подвергать опасности себя и плод. Но в те времена медицина была еще не настолько развита, как сегодня. Поэтому можете успокоиться: благодаря прогрессу сейчас в мире тысячи беременных с бронхиальной астмой рожают полностью здоровых детей.

Что же такое бронхиальная астма и почему она может представлять опасность для вашего малютки?

Проще говоря, это аллергическая реакция дыхательной системы. Механизм болезни простой: бронхи контактируют с аллергеном и поэтому их просветы сужаются, возникают спазмы и удушье. Аллергенами в таком случае могут быть пыльца растений, морепродукты, шерсть и перхоть животных, пыль, бытовые химикаты, сигаретный дым. В редких случаях астма возникает после травмы головного мозга и вследствие различных эндокринных нарушений. Часто болезнь может сопровождаться дерматитом, экземой, ринитом, конъюнктивита. А ваш малыш рискует получить гипоксию (недостаточное количество кислорода в крови) еще в утробе матери.

Но самая большая проблема возникает не потому, что болезнь есть, а в связи с ее плохим контролем. Ведь если вы знаете о том, что вы — астматик, то должны постоянно находиться под наблюдением своего врача и периодически принимать определенные лекарственные препараты. Чтобы родить здорового ребенка, будущей маме необходимо лечиться, чтобы не допустить учащение симптомов и развитие гипоксии у крохи.

Причины астмы во время беременности

Как известно, в организме беременной женщины происходит ряд гормональных изменений. Это приводит к тому, что бронхиальная астма может e каждой мамочки проявляться по-разному. Примерно у трети женщин-астматиков в положении тяжесть и частота приступов остается такой же, как до беременности. А некоторых болезнь вообще перестает беспокоить и протекает в легкой форме. Врачи говорят, такое случается благодаря улучшенной работе гормона кортизола.

Тяжелую форму астмы часто может вызвать страх самой мамочки. Боясь, что назначенные медикаменты негативно повлияют на ребенка, она отказывается их принимать. А это прокладывает свободный путь гипоксии у крохи. Чаще всего беременные жалуются на усиление приступов на 28-40 неделе. Именно в этот период плод растет и ограничивает движение легких мамы. Легче становится только тогда, когда малыш незадолго до родов опускается в малый таз. Вот почему врачи настаивают, чтобы беременные женщины-астматики постоянно держали возле себя ингалятор. Сильные приступы могут вызвать преждевременные схватки.

Усиление приступов у беременных зависит от форм бронхиальной астмы. Их различают две:

  1. инфекционно-аллергическая . Развивается на фоне инфекционных заболеваний дыхательных путей. Это может быть пневмония, фарингит, или бронхит. Аллергенами в таком случае являются вредные микробы. Такая форма астмы наиболее распространена у беременных женщин;
  2. неинфекционно-аллергическая . Спровоцировать развитие и усложнение этой формы бронхиальной астмы могут пыльца растений, пыль, перо, шерсть и перхоть животных, лекарственные вещества (антибиотики, пенициллин, витамин В1, аспирин, пирамидон), производственные химические вещества (формалин, пестициды, цианамиды, неорганические соли тяжелых металлов), пищевые аллергены (цитрусовые, земляника, клубника). Важную роль при возникновении неинфекционно-аллергической астмы имеет наследственная предрасположенность.

Симптомы астмы у беременной

Прежде всего, бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание. Воспалительный процесс провоцирует ряд симптомов, и игнорировать его ни в коем случае нельзя. Ведь астма — это именно тот случай, когда лечить нужно не симптомы, а причину. Иначе болезнь будет только прогрессировать и вызывать осложнения.

У беременной встречаются все три стадии развития бронхиальной астмы: предастма, приступы удушья и астматический статус.

Первую, предастматическую фазу можно распознать по следующим признакам:

  • у беременной возникает хронический астмоидный бронхит и хроническая пневмония с элементами спазмов бронхов;
  • отсутствие выраженных приступов удушья, они развиваются только периодически.

Вторую стадию бронхиальной астмы в большинстве случаев легко распознать. У беременной начинаются приступы удушья, которые продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Чаще всего они мучают женщину ночью и сопровождаются следующими симптомами:

  • ощущение царапанья в горле;
  • чихание, насморк;
  • стеснение в грудной клетке;
  • упорный кашель без мокроты;
  • дыхание становится шумным, свистящим, хриплым, его слышно на расстоянии.
  • лицо приобретает синюшный оттенок;
  • кожа покрыта испариной;
  • к концу приступа начинает отделяться мокрота, которая становится все более жидкой и обильной.

После этого происходит астматический статус — состояние, при котором приступ удушья не прекращается в течение многих часов и даже суток. Эта стадия считается тяжелой, а применение лекарственных препаратов оказывается неэффективным. Астматический статус может вызвать у беременной женщины такие осложнения, как: токсикоз, преэклампсию (болезнь, которая повышает кровяное давление и может поразить плаценту, почки, печень и мозг), . Худшие прогнозы возможны для малютки (маленький вес при рождении, преждевременные роды, недоразвитость, внезапная смерть). Чтобы избежать подобных осложнений и рисков для ребенка, мамочка должна тщательно контролировать болезнь и своевременно проходить курс лечения.

Лечение и профилактика астмы во время беременности

Большинство женщин-астматиков во время беременности наотрез отказываются принимать лекарственные препараты, считая, что это повредит их ребенку. Но именно такое отношение к болезни и приводит к многочисленным осложнениям у мамы и малыша. Вы должны понять: лечить астму крайне необходимо. Если запустить болезнь, не контролировать ее развитие, то малыш рискует задохнуться во время приступа еще в утробе матери.

Астму у беременных лечат с помощью местных ингаляционных препаратов. При этом их концентрация в крови минимальна, а эффект в бронхах — максимален. Чтобы избежать побочных эффектов, врачи рекомендуют использовать ингаляторы, не содержащие фреона. Женщина-астматик в положении нуждается в более тщательном наблюдении врача, чем до беременности. Ей категорически запрещаются лекарства и витамины, которые не назначил доктор.

Чтобы потом избежать осложнений, женщинам с бронхиальной астмой советуют планировать беременность заранее. Важно, чтобы будущая мама понимала причины и последствия своей болезни, научилась контролировать приступы и правильно применять ингаляционные препараты. Если соблюдать эти несложные правила, то во время беременности астма может даже не побеспокоить.

В зоне риска находятся те женщины, в роду которых были случаи заболевания бронхиальной астмой.

Чтобы обезопасить себя от возможных внезапных проявлений болезни, следует соблюдать меры профилактики:

  • избегайте аллергенов, которые могут вызвать приступы удушья;
  • уберете из своего дома те вещи, которые собирают пыль;
  • каждый день делайте влажную уборку, раз в неделю пылесосите мягкую мебель и ковры, спите на синтетической подушке;
  • соблюдайте гипоаллергенную диету;
  • избавьтесь от вредных привычек;
  • не держите дома кошек, собак и прочих животных, на которых у вас может быть аллергия;
  • больше отдыхайте, избегайте стрессов.

И знайте, что бронхиальная астма — это еще не приговор и не противопоказания для беременности. Сегодня медицина шагнула далеко вперед и разработала новые препараты и современные методы контроля заболевания. Следите за развитием астмы, принимайте все необходимые меры в ее лечении и настройтесь на положительный результат. Ваш кроха обязательно родится здоровым!

Специально для Надежда Зайцева

Не так давно, еще лет 20-30 назад, беременная женщина с бронхиальной астмой нередко сталкивалась с негативным отношением даже среди врачей: "О чем Вы думали? Какие дети?! У Вас же астма!" Слава Богу, эти времена давно канули в прошлое. Сегодня врачи всего мира едины в своем мнении: бронхиальная астма - не противопоказание для беременности и ни в коем случае не повод для отказа иметь детей.

Тем не менее, некий мистический ореол вокруг этого заболевания сохраняется, и это приводит к ошибочному подходу: одни женщины боятся беременности и сомневаются в своем праве иметь детей, другие излишне полагаются на природу и прекращают лечение во время беременности, считая любые препараты безусловно вредными в этот период жизни. Лечение астмы окружено невероятным количеством мифов и легенд, неприятия и неверных представлений. Вот, например, при повышении артериального давления женщина не усомнится в том, что может родить ребенка, если будет правильно лечиться. Планируя беременность, она заранее проконсультируется у врача, какие лекарства можно принимать во время беременности, а какие нельзя, приобретет тонометр, чтобы следить за своим состоянием. А если болезнь выйдет из-под контроля, немедленно обратится за медицинской помощью. Ну разумеется, - скажете Вы, - это же так естественно. Но как только речь заходит об астме, появляются сомнения и колебания.

Возможно, все дело в том, что современные методы лечения астмы еще очень молоды: им немногим более 12 лет. В памяти людей еще живы времена, когда астма была пугающим и нередко инвалидизирующим заболеванием. Еще совсем недавно лечение сводилось к бесконечным капельницам, теофедрину и гормонам в таблетках, а неумелое и бесконтрольное использование первых ингаляторов нередко заканчивалось весьма плачевно. Сейчас положение вещей изменилось, новые данные о природе заболевания привели к созданию новых препаратов и разработке методов контролирования заболевания. Пока еще не существует методов, способных раз и навсегда избавить человека от бронхиальной астмы, но можно научиться хорошо контролировать заболевание.

Собственно говоря, все проблемы связаны не с фактом наличия бронхиальной астмы, а с плохим контролем ее. Наибольший риск для плода представляет гипоксия (недостаточное количество кислорода в крови), которая возникает вследствие неконтролируемого течения бронхиальной астмы. Если возникает удушье, не только беременная женщина ощущает затруднение дыхания, но и будущий ребенок страдает от недостатка кислорода (гипоксии). Именно нехватка кислорода может помешать нормальному развитию плода, а в уязвимые периоды даже нарушить нормальную закладку органов. Чтобы родить здорового ребенка, необходимо получать лечение, соответствующее тяжести заболевания, чтобы не допустить учащения появления симптомов и развития гипоксии. Поэтому необходимо лечить астму во время беременности. Прогноз для детей, рожденных матерями с хорошо контролируемой астмой, сопоставим с прогнозом у детей, чьи матери не болеют астмой.

Во время беременности тяжесть бронхиальной астмы нередко меняется. Считается, что примерно у трети женщин течение астмы улучшается, у трети - ухудшается и у трети остается без изменений. Но строгий научный анализ менее оптимистичен: улучшение течения астмы наступает только в 14% случаев. Поэтому не стоит безгранично полагаться на этот шанс в надежде, что все проблемы разрешатся сами собой. Судьба беременной женщины и будущего ребенка в ее собственных руках - и в руках ее врача.

Женщина с бронхиальной астмой должна готовиться к беременности

Беременность следует планировать. Еще до ее начала необходимо посетить пульмонолога для подбора плановой терапии, обучения технике ингаляций и методам самоконтроля, а также аллерголога для определения причинно-значимых аллергенов. Важную роль играет обучение пациентки: понимание природы заболевания, информированность, умение правильно применять препараты и наличие навыков самоконтроля - необходимые условия успешного лечения.

Беременная женщина с астмой нуждается в более тщательном наблюдении врача, чем до беременности. Не следует применять никакие лекарства, даже витамины, без согласования с врачом.

Меры по ограничению контакта с аллергенами

У молодых людей в большинстве случаев бронхиальная астма является атопической, и основными провоцирующими факторами являются аллергены - бытовые, пыльцевые, плесневые, эпидермальные. Уменьшение или, если возможно, полное исключение контакта с ними позволяет добиться улучшения течения заболевания и снижения риска обострений при том же или даже меньшем объеме лекарственной терапии, что особенно важно при беременности.

Современное жилище, как правило, перегружено предметами, накапливающими пыль. Домашняя пыль - целый комплекс аллергенов. В ее состав входят текстильные волокна, частички отмершей кожи (слущенный эпидермис) человека и домашних животных, плесневые грибки, аллергены тараканов и мельчайших паукообразных, живущих в пыли - клещей домашней пыли. Нагромождение мягкой мебели, ковры, шторы, стопки книг, старые газеты, разбросанная одежда служат нескончаемым резервуаром аллергенов. Вывод прост: следует уменьшить количество предметов, собирающих пыль. Обстановка должна быть спартанской: количество мягкой мебели надо свести к минимуму, ковры убрать, вместо штор повесить вертикальные жалюзи, книги и безделушки убрать на застекленные полки.

В отопительный сезон влажность воздуха снижена, что вызывает сухость слизистой и способствует увеличению количества пыли в воздухе. В этом случае следует подумать об увлажнителе воздуха. Но увлажнение не должно быть чрезмерным: избыток влажности создает условия для размножения плесневых грибков и клещей домашней пыли - основного источника бытовых аллергенов. Оптимальная влажность воздуха составляет 40-50%.

Для очистки воздуха от пыли и аллергенов, вредных газов и неприятных запахов созданы специальные приборы - очистители воздуха. Рекомендуется применять очистители с фильтрами НЕРА (английское сокращение, которое в переводе означает "высокоэффективный фильтр для задержки частиц") и угольными фильтрами. Применяются также различные модификации НЕРА-фильтров: ProHEPA, ULPA и др. В некоторых моделях используются высокоэффективные фотокаталитические фильтры. Приборы, не имеющие фильтров и очищающие воздух исключительно за счет ионизации, применять не следует: при их работе образуется озон, химически активное и в токсичное в больших дозах соединение, которое представляет опасность при легочных заболеваниях вообще, а для беременных женщин и маленьких детей - в особенности.

Если женщина сама проводит уборку, она должна надевать респиратор, защищающий от пыли и аллергенов. Ежедневная влажная уборка не потеряла своей актуальности, но без пылесоса в современной квартире никак не обойтись. При этом следует предпочесть пылесосы с НЕРА-фильтрами, специально разработанные для нужд аллергиков: обычный пылесос задерживает лишь крупную пыль, а мельчайшие частицы и аллергены "проскакивают" его насквозь и вновь попадают в воздух.

Постель, которая для здорового человека служит местом отдыха, для аллергика превращается в основной источник аллергенов. В обычных подушках, матрасах и одеялах скапливается пыль, шерстяные и пухоперовые наполнители служат отличной питательной средой для развития и размножения плесневых грибков и клещей домашней пыли - основных источников домашних аллергенов. Постельные принадлежности надо заменить на специальные гипоаллергенные - из легких и воздушных современных материалов (полиэстера, гипоаллергенной целлюлозы и др.). Наполнители, в которых для скрепления волокон применялся клей или латекс (например, синтепон), применять не рекомендуется.

Но просто поменять подушку недостаточно. За новыми постельными принадлежностями необходим надлежащий уход: регулярное взбивание и проветривание, регулярная частая стирка при температуре 600С и выше. Современные наполнители легко стираются и восстанавливают форму после многократных стирок. К тому же существует способ стирать реже, и в то же время повысить уровень защиты от аллергенов, поместив подушку, матрас и одеяло в противоаллергенные защитные чехлы из специальной ткани плотного переплетения, свободно пропускающей воздух и водяные пары, но непроницаемой даже для мелких частиц. Летом полезно просушивать постельные принадлежности под прямыми солнечными лучами, зимой - промораживать при низкой температуре.

В связи с огромной ролью клещей домашней пыли в развитии аллергических заболеваний разработаны средства для их уничтожения - акарициды химического (Акаросан) или растительного (Милбиол) происхождения, а также комплексного действия (Allergoff), сочетающие растительные, химические и биологические средства борьбы с клещом. Созданы также средства для нейтрализации аллергенов клеща, домашних животных и плесневых грибков (Mite-NIX). Все эти они обладают высокими показателями безопасности, но, несмотря на это, процесс обработки не должен выполняться самой беременной женщиной.

Курению - бой!

Беременным женщинам категорически нельзя курить! Необходимо также тщательно избегать любого контакта с табачным дымом. Пребывание в накуренной атмосфере наносит колоссальный вред и женщине и ее будущему ребенку. Даже если в семье курит только отец, вероятность развития астмы у предрасположенного ребенка повышается в 3-4 раза.

Инфекции

Респираторные инфекции, представляющие опасность для любой беременной женщины, многократно опаснее при бронхиальной астме, поскольку несут в себе риск обострения. Контакта с инфекциями необходимо избегать. При высоком риске заболевания гриппом рассматривается вопрос о проведении вакцинации противогриппозной вакциной.

Лечение бронхиальной астмы при беременности

Многие беременные стараются избегать приема лекарственных препаратов. Но лечить астму необходимо: вред, который приносит тяжелое неконтролируемое заболевание и вызванная им гипоксия (недостаточное поступление кислорода к плоду) неизмеримо выше, чем возможные побочные эффекты лекарственных препаратов. Не говоря уж о том, что допустить обострение астмы - значит, создать огромный риск для жизни самой женщины.

При лечении астмы предпочтение отдается топическим (действующим местно) ингаляционным препаратам, поскольку при этом концентрация препарата в крови минимальна, а местный эффект в целевой зоне, в бронхах, максимален. Рекомендуется применять ингаляторы, не содержащие фреон. Дозированные аэрозольные ингаляторы следует применять со спейсером для снижения риска побочных эффектов и устранения проблем, связанных с техникой выполнения ингаляции.

Плановая терапия (базисная, терапия для контроля заболевания)

Бронхиальная астма независимо от степени тяжести является хроническим воспалительным заболеванием. Именно это воспаление служит причиной возникновения симптомов, и если бороться только с симптомами, а не с их причиной, заболевание будет прогрессировать. Поэтому при лечении астмы назначается плановая (базисная) терапия, объем которой определяет врач в зависимости от степени тяжести течения астмы. Адекватная базисная терапия значительно снижает риск обострений, позволяет свести к минимуму потребность в препаратах для облегчения симптомов и предупредить возникновение гипоксии плода, т.е. способствует нормальному течению беременности и нормальному развитию ребенка.

Кромоны (Интал, Тайлед) применяются только при легкой персистирующей астме. Если препарат назначается впервые во время беременности, применяют кромогликат натрия (Интал). Если кромоны не обеспечивают адекватный контроль заболевания, должны быть назначены ингаляционные гормональные препараты. Назначение их при беременности имеет свои особенности. Если препарат должен быть назначен впервые, предпочитают будесонид или беклометазон. Если же до беременности астма успешно контролировалась другим ингаляционным гормональным препаратом, возможно продолжение этой терапии. Препараты назначается врач индивидуально, учитывая не только клинику заболевания, но и данные пикфлоуметрии.

Пикфлоуметрия и план действий при астме

Для самоконтроля при астме разработан прибор, который называется пикфлоуметр. Регистрируемый им показатель - пиковая скорость выдоха, сокращенно ПСВ - позволяет в домашних условиях следить за состоянием заболевания. На данные ПСВ ориентируются и при составлении Плана действий при астме: подробных рекомендаций врача, в которых расписана базисная терапия и необходимые действия при изменениях состояния.

Измерять ПСВ следует 2 раза в день, утром и вечером, до применения препаратов. Данные записываются в виде графика. Настораживающим симптомом являются "утренние провалы": периодически регистрирующиеся низкие показатели в утренние часы. Это ранний признак ухудшения контроля астмы, опережающий появление симптомов: если вовремя принять меры, можно избежать развития обострения.

Препараты для облегчения симптомов

Беременная женщина не должна терпеть или пережидать приступы удушья, чтобы недостаток кислорода в крови не повредил развитию будущего ребенка. А значит, необходим препарат для облегчения симптомов. С этой целью применяют селективные ингаляционные бета2-агонисты с быстрым началом действия. Препаратами выбора являются тербуталин и сальбутамол. В России чаще применяется сальбутамол (Сальбутамол, Вентолин и др.). Частота применения бронхолитиков является важным показателем контроля астмы. При увеличении потребности в них следует обратиться к пульмонологу для усиления плановой (базисной) терапии для контроля заболевания.

При беременности абсолютно противопоказано применение любых препаратов эфедрина (теофедрин, порошки по Когану и т.д.), поскольку эфедрин вызывает сужение сосудов матки и усугубляет гипоксию плода.

Лечение обострений

Самое главное - постараться обострений не допустить. Но обострения все же случаются, и наиболее частой их причиной являются ОРВИ. Наряду с опасностью для матери обострение представляет серьезную угрозу для плода, поэтому задержка с лечением недопустима. При лечении обострений применяют небулайзерную терапию. Препаратом выбора в нашей стране является сальбутамол. Для борьбы с гипоксией плода рано назначают кислородотерапию. Может потребоваться назначения системных гормональных препаратов, при этом предпочитают преднизолон или метилпреднизолон и избегают применять тримцинолон (Полькортолон) из-за риска влияния на мышечную систему матери и плода, а также дексаметазон и бетаметазон. Ни по поводу астмы, ни при аллергии во время беременности категорически не применяют депонированные формы системных гормонов длительного действия - Кеналог, Дипроспан.

Другие вопросы медикаментозной терапии

Любые препараты при беременности могут применяться только по назначению врача. При наличии сопутствующих заболеваний, требующих проведения плановой терапии (например, гипертонической болезни), необходимо обратиться к специалисту для коррекции терапии с учетом беременности.

Непереносимость каких-либо медикаментов - не редкость при бронхиальной астме. Следует всегда иметь при себе заполненный аллергологом Паспорт больного аллергическим заболеванием с указанием лекарств, ранее вызывавших аллергическую реакцию или противопоказанных при астме. Перед применением любого лекарства надо ознакомиться с его составом и инструкцией по применению, и все возникшие вопросы обсудить с врачом.

Беременность и проведение аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ, или СИТ)

Хотя беременность и не является противопоказанием для проведения АСИТ, начинать лечение во время беременности не рекомендуется. Но если беременность наступила во время проведения АСИТ, лечение можно не прерывать. В одном из исследований было показано, что у детей, рожденных матерями, получавшими АСИТ, снижается риск развития аллергии.

Роды

Беременная женщина должна знать и учитывать в своих планах, что при бронхиальной астме по сравнению со здоровыми женщинами несколько повышен риск как преждевременных родов, так и перенашивания беременности, что требует тщательного наблюдения гинеколога. Чтобы избежать обострения астмы в родах, базисная терапия и оценка ПСВ не прекращается во время родов. Известно, что адекватное обезболивание в родах уменьшает риск обострения бронхиальной астмы.

Риск рождения ребенка с астмой и аллергией

Любую женщину беспокоит здоровье ее будущего ребенка, и в развитии бронхиальной астмы, безусловно, принимают участие факторы, передающиеся по наследству. Надо сразу отметить, что речь не идет не о непременной передаче по наследству именно бронхиальной астмы, а об общем риске (именно риске!) развития аллергического заболевания. Но не меньшую роль в реализации этого риска играют и другие факторы: экология жилища, контакт с табачным дымом, вскармливание и т.д.

Рекомендуется кормление грудью как минимум до 6 месяцев, при этом сама женщина должна соблюдать гипоаллергенную диету и получить у специалиста рекомендации по применению лекарств в период грудного вскармливания. При необходимости в приеме лекарств их следует применять не позже, чем за 4 часа до кормления: в этом случае их концентрация в молоке минимальна. Не установлено, выделяются ли с грудным молоком ингаляционные гормоны, хотя можно предположить, что ингаляционные местно-действующие препараты с минимальным системным эффектом при применении в рекомендуемых дозах могут попадать в молоко лишь в незначительном количестве.