Роды крупным и гигантским плодом. Роды крупным плодом (макросомия) Крупный плод протокол ведения рф

Основными признаками зрелости и доношенности плода являются его вес и длина. Вес зрелого плода в среднем составляет 3,25-3,4 кг, длина - 50 см (от пяток до макушки головки). Однако нередко вес и размеры плода значительно превышают указанные величины. Когда вес и длина плода велики, говорят о крупном и гигантском плоде. В литературе описан случай рождения ребенка, который имел Длину 76 см и вес 11,3 кг.

Частота рождения крупных плодов (весом в 4000 г и выше) составляет 2,27%. По данным В. И. Давыдова, плоды весом 5 000 г и выше на 22 989 родов встретились в 0,069%; они относятся к группе гигантских плодов.

Роды крупным и гигантским плодом происходят преимущественно у повторнородящих женщин в возрасте 30-40 лет.

При плодах, имеющих вес 4000-5000 г, оперативно родоразрешение производится примерно в 14,2%, причем мертворождения достигают 4,5% (А. В. Бартельс).

У крупного плода величина головки весьма значительна, ввиду чего нормальные размеры таза могут оказаться для нее недостаточными. Роды в таких случаях могут быть сопоставлены с родами при узком тазе.

У крупного плода, кроме величины головки, наблюдается более значительная плотность черепных костей и меньшая способность головки к конфигурации. Роды при такой головке протекают с некоторым затруднением, а для их окончания иногда приходится применять акушерские операции или иные пособия. Роды крупным плодом требуют от врача напряженного внимания, так как, кроме осложненного течения последних, может наступить внутриутробная смерть плода без ясных причин. По данным К. С. Иловайской, основными и наиболее тяжелыми осложнениями для женщины и плода являются: 1) нарушения функции нервно-мышечного аппарата матки, проявляющиеся в слабости родовой деятельности, атонических кровотечениях в последовом и раннем послеродовом периодах, а также и в плохой инволюции матки после родов; 2) травматические повреждения мягких родовых путей; 3) асфиксия плода; 4) травмы плода и т. п.

Этиология . Вопрос о причинах, обусловливающих развитие крупного и гигантского плода, окончательно не разрешен. Одни авторы чрезмерную величину плода относят за счет ускоренного внутриутробного развития его под влиянием эндокринных факторов и роль фактора перенашивания отрицают, так как известно, что при срочных родах плод может также быть как среднего веса, так крупным и даже гигантским. Известно, что беременные женщины, болеющие диабетом, рожают детей крупного веса. М. В. Лепилина, А. В. Ланковиц отмечают, что дети крупных размеров рождаются у женщин высокого роста, крепкого телосложения и хорошей упитанности. К. С. Иловайская указывает, что частота рождения крупных плодов возрастает с увеличением возраста женщины.

Другие авторы, наоборот, считают, что развитие крупных и гигантских плодов зависит исключительно от перенашивания беременности, т. е. от удлинения срока внутриутробного развития. В подтверждение этого взгляда ими приводится часто наблюдаемый факт задержки календарного срока родов свыше двух недель. Между тем, сторонники подобного взгляда забывают о том, что нередко при действительном перенашивании беременности плоды не всегда бывают крупной и гигантской величины. Нередко их вес бывает средним и даже ниже среднего.

Поэтому говорить о перенашивании только на основании веса ребенка неправильно. В таких случаях следует отдавать преимущество не весу плода, а его длине.

Однако все сказанное не дает оснований не считаться с фактором перенашивания беременности. По данным К. С. Иловайской, перенашивание беременности при родах крупным плодом наблюдается в 1,8 раза чаще, чем при родах плодом нормального веса, и отмечается в 24,6%. Сроки перенашивания до 3-х недель составляли 76,4% и до 4-6 недель и свыше - 23,6%. Имеются также клинические наблюдения, говорящие о том, что к перенашиванию склонны те женщины, у которых в течение беременности отчетливо выявлялись признаки акромегалии.

Причину перенашивания беременности связывают с нарушениями рефлекторной деятельности матки, обусловливаемой изменениями функционального состояния периферического нервного аппарата, т. н. интерорецепторов, воспринимающих раздражения проводящих путей (спинальных и вегетативных) и центральных механизмов (корковое и подкорковое представительство).

В пользу снижения рефлекторной возбудимости матки при перенашивании беременности говорят исследования Т. А. Серовой, произведенные в нашей клинике. Ею установлено, что при перенашивании беременности наблюдается сдвиг в вегетативном отделе нервной системы в сторону симпатикотонии.

С другой стороны, о резком тормозящем воздействии коры головного мозга на рефлекторную возбудимость беременной матки свидетельствуют результаты наших исследований по регистрации биопотенциалов головного мозга у данной категории женщин. Клинический опыт показывает, что при перенашивании беременности обычно бывает трудно развернуть родовую деятельность.

Как было показано нашими исследованиями, опубликованными в монографии «Новые пути в изучении родового акта», а также и в ряде статей, опубликованных в периодической печати, развертывание родовой деятельности зависит как от нейромеханических (изменение объема и внутриматочного давления), так и от нейрогуморальных (гормональных) факторов (см. стр. 251-259.).

В настоящее время, на основании многочисленных клинико-лабораторных исследований, безусловно установлено, что состояние рефлекторной возбудимости матки находится в непосредственной связи с изменениями в качественных и количественных соотношениях гонадотропных и половых гормонов.

Если к концу прогрессирующей беременности отмечается нарастание количества хориального гонадотропина и уменьшение , то при развертывании родовой деятельности количество хориального гонадотропина резко снижается, а количество эстрогенов нарастает; последние, как известно, стимулируют действие гормона задней дани гипофиза - питуитрина. Совершенно иные гормональные соотношения складываются при перенашивании беременности, а именно: к моменту развертывания родовой деятельности наблюдается избыточное накопление хориального гонадотропина и уменьшение количества эстрогенов; последние, как известно, сенсибилизируют матку к воздействию окситотических веществ.

В свою очередь, эффективность гормональных влияний тесно увязывается с особенностями обмена веществ в организме беременной женщины.

Таким образом, создается замкнутый круг нейрогуморальной (в том числе гормональной) регуляции, определяющий характер рефлекторных реакций матки на адекватные раздражители к началу наступления родовой деятельности, и в течение последней указанный характер реакций у женщин при переношенной беременности имеет извращенный характер. Этим объясняются трудности с развертыванием родовой деятельности и особенности течения родов у этой группы женщин.

Перенашивание беременности чаще наблюдается у женщин, имеющих нарушенный обмен веществ. По наблюдениям Е. Я. Ставской, границы перенашивания колеблются в пределах от 2 до 6 недель и даже больше, причем прогрессивное нарастание длины и веса плода отмечается до 3-4 недель перенашивания. Отмирание плодов до родов при весе их свыше 4400 г наблюдается в 0,8%, а при весе в 5000 г - в 4,5%.

Внутриутробная смерть плода зависит от структурных и биохимических изменений в плаценте и изменения свойств околоплодных вод, определяющих условия среды. Таким образом, перенашивание беременности приводит сначала к нарастающему несоответствию между размерами родового канала и величиной головки плода, а затем - и к смерти последнего.

Вопрос о перенашивании беременности решается окончательно после рождения плода. К числу объективных признаков, подтверждающих переношенность плода после его рождения, относятся его длина и вес, малое количество сыровидной смазки, покрывающей его тело, плотность костей черепа, узость швов и родничков, наличие мацерации на коже стоп или ладоней.

Наиболее объективным критерием суждения о переношенности плода являются данные рентгенографии, с помощью которой определяются ядра окостенения различных костей (О. А. Калманова и др.). При осмотре последа обращает на себя внимание наличие большого числа участков перерождения с резкой степенью обызвествления, а также наличие плацентарных инфарктов и пр.

Распознавание размеров крупного и гигантского плода до его рождения представляет большие трудности.

О размерах плода и о перенашивании беременности обычно судят на основании анамнестических данных и результатов объективного исследования беременной. Срок последних менструаций, сведения о прошлых родах (рождение детей крупного размера) и характеристика конституционального облика мужа беременной женщины должны всегда приниматься во внимание при оценке клинических данных у каждой беременной женщины.

Однако решающее значение имеют наблюдения во время беременности и данные объективного исследования. Чрезмерный объем живота, значительная длина плода, измеряемая через брюшную стенку, крупная головка плода с плотными костями, стоящая высоко над входом в таз, а также прямой (лобно-затылочный) размер ее больше 12 см (при измерении циркулем через наружную брюшную стенку) и, наконец, использование метода рентгенографии эпифиза плеча (наличие точки окостенения при перенашивании) позволяют с известной достоверностью судить о величине плода и о перенашивании беременности.

Наконец, при перенашивании беременности отмечается резкое уменьшение количества околоплодных вод.

Большой объем живота у женщин может быть не только вследствие наличия гигантского плода, но также и при многоплодной беременности, многоводии, асците и опухолях в брюшной полости; но при этих патологических состояниях имеются и другие опознавательные признаки. Так, при многоплодии (двойня) обычно определяют несколько крупных или мелких частей, малую величину головки, сердцебиение двух плодов; двойням нередко сопутствует отечность нижних конечностей и живота. При многоводии живот имеет шарообразную форму, и толчок, производимый рукой с одной стороны живота, передается на другую сторону; при влагалищном исследовании баллотирующая головка определяется через воды. При беременности крупным плодом, наоборот, живот овоидной формы, менее растянут; родовая деятельность обычно бывает энергичной.

При влагалищном исследовании обращает на себя внимание плотность костей головки, узость швов и уменьшенный размер родничков.

Как крупный, так и гигантский плод обычно развит пропорционально и отличается не только большим весом, но и длиной (до 70 см).

КОД ПО МКБ-10
O33.5 Крупные размеры плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощиматери.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота встречаемости крупных плодов, по данным литературы, подвержена значительным колебаниям. В серединеXX в. крупные плоды встречались в 8,8% всех родов, а гигантские - 1:3000 родов. В последние десятилетияотмечена тенденция к увеличению массы тела новорождённых. Частота крупных плодов в настоящее времясоставляет 10% и более.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология чрезмерного развития плода изучена недостаточно. Существуют предположения о том, что у некоторыхженщин каждая беременность продолжается дольше, чем обычно; чаще всего данное отклонение наблюдают уженщин, имеющих в анамнезе упоминание о позднем начале и большой длительности менструаций.

При обычной продолжительности беременности крупные дети рождаются вследствие эндокринных нарушений ворганизме матери. Известную роль играют также наследственные факторы, на что указывают исследования авторов,установивших, что крупные дети часто рождаются от высоких родителей крепкого телосложения.

В группу риска возможного рождения крупного плода беременных включают по следующим параметрам:
·многорожавшие женщины старше 30 лет;
·женщины, имевшие до родов массу тела более 70 кг и рост более 170 см;
·беременные с прибавкой в массе тела более 15 кг;
·больные СД;
·беременные с перенашиванием;
·предшествующим рождением крупного плода.

Основная причина развития крупного плода - неправильное питание матери. Большое число крупных детейрождается у многорожавших женщин, находящихся в состоянии предиабета, страдающих СД или ожирением.

Известно, что при ожирении I степени крупный плод диагностируют у 28,5% женщин, при II степени - у 32,9%, приIII степени - у 35,5%.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Клинический диагноз крупного плода в антенатальный период основан на данных измерения ВДМ, окружности живота,головки плода, пальпации и на вычислении предполагаемой массы тела плода. Наиболее вероятные признакикрупного плода - значительное увеличение размеров матки; ВДМ превышает 42 см. Следует помнить, что подобноеувеличение возможно при многоплодной беременности и многоводии.

Необходимо выяснить, в каком возрасте у беременной начались менструации, какова продолжительностьменструального цикла, уточнить дату последней менструации, массу тела детей от предшествовавших родов и пр.

Заслуживают внимания рост, масса тела и сложение родственников, особенно мужа.

Предложено много методов определения предполагаемой массы плода в клинической практике.

Наиболее точным методом диагностики крупного плода считают УЗИ, позволяющее точно определить размеры ирассчитать предполагаемую массу тела плода. Наиболее важные показатели фетометрии - величинабипариетального размера головки, окружность живота, длина бедренной кости плода, отношение длины бедреннойкости к окружности живота.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с многоводием, многоплодием, опухолями органов брюшной полости.

Примеры формулировки диагноза

·Беременность 39–40 нед. Гестационный СД. Крупный плод.
·Беременность 39–40 нед. Крупный плод. Чистое ягодичное предлежание.
·Первый период срочных родов. Крупный плод. Преждевременное излитие ОВ. Отягощённый акушерский анамнез(вторичное бесплодие, две внематочные беременности, ЭКО).

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Течение беременности при крупном плоде почти не отличается от физиологического. Возможно развитие синдромасдавления нижней полой вены и нарушение функции ЖКТ.

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

При родах крупным плодом часто возникают различные осложнения. К ним относят первичную и вторичную слабостьродовой деятельности, преждевременное и раннее излитие ОВ, большую длительность родов. В последовом ираннем послеродовом периоде чаще возникают гипотонические кровотечения. В процессе родов возможно выявлениенесоответствия между размерами головки плода и таза матери, т.е. развитие функционально узкого таза. Послерождения головки нередко возникают затруднения при выведении плечевого пояса. Роды крупным плодомхарактеризует большая частота травматизма матери и плода.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

·Полное обследование для дифференциальной диагностики с многоводием и многоплодием.
·Определение предполагаемой массы тела плода по формулам и результатам УЗИ.
·Глюкозо-толерантный тест для исключения СД, организовать консультацию эндокринолога.
·Соблюдение беременной рациональной диеты (по принципу ведения беременных с ожирением).
·Лечебная гимнастика.
·Ограничение применения лекарственных средств с анаболическим действием.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Показания к плановой операции КС:
·крупный плод у женщины моложе 18 и старше 30 лет;
·крупный плод и тазовое предлежание;
·крупный плод и переношенная беременность;
·крупный плод и любая форма и степень сужения анатомически узкого таза;
·крупный плод и миома (или пороки развития матки);
·крупный плод и экстрагенитальные заболевания, предусматривающие укорочение второго периода родов;
·крупный плод и отягощённый акушерский анамнез (мертворождение, невынашивание, бесплодие с использованием вспомогательных репродуктивных технологий).

План ведения родов через естественные родовые пути:
·мониторный контроль состояния плода и сократительной деятельности матки;
·ведение партограммы;
·повторная пельвиметрия, дополнительные измерения таза и уточнение размеров плода;
·своевременное введение обезболивающих средств и спазмолитиков;
·внутривенное введение утеротонических средств для профилактики слабости потуг;
·своевременная диагностика функционально узкого таза (клинического несоответствия размеров головки с тазом
матери (приём Вастена и Цангемейстера);
·профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде.

При выявлении аномалий родовой деятельности, несоответствия размеров головки с тазом матери, гипоксии плодароды следует закончить экстренной операцией КС. При интранатальной гибели плода выполняют краниотомию.

Новорождённых с массой тела свыше 4000 г следует отнести к группе высокого риска в отношении раннейнеонатальной заболеваемости и смертности, развитию родовых травм, асфиксии, патологии деятельности ЦНС иметаболических расстройств.

Плод считают крупным, если его масса превышает 4000 г, и гигантским, если масса превышает 5000 г. Термин «крупный плод» используют только в тех случаях, когда масса тела не зависит от различных врожденных новообразований и других заболеваний плода (эритробластоз, тератома, гидроцефалия и др.). Кроме того, существует термин «плод, большой для срока беременности» (large-for-date fetus), который подразумевает превышение размеров плода и его массы (как правило определяемым при проведении ультразвуковой фетометрии) выше 90 пер-центили для срока беременности. Согласно статистическим общемировым данным, перинатальные исходы при беременности и родах крупным плодом определяются не превышением перцентильных кривых, а абсолютными значениями массы тела плода. Если плод имеет массу выше 4000 г в связи с наличием врожденных заболеваний используется термин «макросомия», с обязательным уточнением генеза (в диагнозе уточняется характер поражения плода, наряду с его размерами).

Эпидемиология
Частота крупных плодов, по данным литературы, подвержена значительным колебаниям. В первой половине XX в. крупные плоды встречались в 5% всех родов, а гигантские - 1:10 000 родов. В последние десятилетия отмечена тенденция (в развитых странах) к увеличению массы тела новорожденных, что объясняют улучшением питания, дополнительным избыточным потреблением витаминов и микроэлементов, общим улучшением условий жизни, а также возрастанием числа беременных с гестационным сахарным диабетом или сахарным диабетом II типа. Частота родов с массой новорожденного 4000-4500 г в настоящее время составляет 10% и более, с массой 4500-4999 - 1,5%, 5000 г и более - 0,1% (11:10000 родов).Этиология

Этиология чрезмерного развития плода изучена недостаточно.

При обычной продолжительности беременности крупные дети рождаются вследствие эндокринных нарушений в организме матери. Важную роль играют также наследственные факторы, так как чаще крупные дети часто рождаются от высоких родителей гиперстенического телосложения.

В группу риска возможного рождения крупного плода беременных включают по следующим параметрам:
- многорожавшие женщины старше 30 лет;
- беременные с нарушением жирового обмена и метаболическим синдромом до беременности;
- женщины, имевшие до родов массу тела более 70 кг и рост более 170 см;
- беременные с прибавкой в массе тела более 15 кг;
- больные сахарным диабетом;
- переношенная беременность;
- предшествующим рождением крупного плода;
- плод мужского пола.

Женщины, родившие детей с массой тела 4000 г и более, при последующей беременности имеют вероятность рождения массой 4500 г и более в 5-10 раз выше, чем родившие детей с нормальной массой тела.

Женщины, сами родившиеся массой 3600 г и более имеют вероятность рождения крупного плода в 2 раза больше, чем родившиеся с массой 3000-3500 г. Этими данными подтверждается роль генетических причин и исходных особенностей метаболизма беременной. Так как с прогрессированием беременности рост плода, как правило, продолжается, при сроке 40 недель рождается 1,5% новорожденных массой 4500 г и выше, а при сроке гестации 42 недели - 2,5%. Некоторые наследственные синдромы с различным типом наследования одним из клинических проявлений имеют макросомию. К ним относятся: синдром Перлмана (макросомия с висцеромегалией, асцит, многоводие, ренальные гамартомы, опухоль Вильмса, диафрагмальная грыжа и др.), летальная макросомия с микрофтальмией, врожденная жировая макросомия, МОМО-синдром (макроцефалия, колобомы сетчатки, задержка умственного развития, нистагм, задержка остеогенеза), ABCD-синдром (макросомия, дефекты иннервации кишечника, фатальная дисфункция кишечника у новорожденных), синдром Беквита-Видеманна (макросомия, микрогнатия, кардиомегалия, омфалоцеле, опухоль Вильмса и др.). Некоторые из них летальны в раннем детском возрасте. Ожирение отца ребенка также расценивается как один из факторов риска крупного плода. Основная причина развития крупного плода - неправильное питание матери. Большое число крупных детей рождается у многорожавших женщин, с метаболическим синдромом, страдающих сахарным диабетом или нарушениями жирового обмена (ожирением).

Известно, что при ожирении I степени крупный плод диагностируют у 28,5% женщин, при II степени - у 32,9%, при III степени - у 35,5%. В целом, у 52% женщин с избыточной массой тела и ожирением вес детей при рождении превышает средние величины для гестационного срока.

Основной этиологический фактор формирования макросомии у плода при ожирении - избыточное и нерациональное питание беременной, нарушение белкового, липидного и углеводного обмена у плода, внутриутробное поражение печени и поджелудочной железы, развитие метаболического ацидоза и гипоксии плода с одновременной активацией компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте. Отягощающее обстоятельство - использование во время беременности лекарственных препаратов с анаболическим действием (гестагены, оротовая кислота, инозин, кортикостероиды, глюкоза и т. д.). Патофизиология чрезмерного роста плода заключается в избыточной активности плодовой регуляторной цепи - инсулинзависимый фактр роста - лептин. Глюкоза из материнской крови свободно проникает к плоду, в то время, как инсулин к плоду не поступает. Избыток глюкозы в крови плода активизирует эндогенную продукцию инсулина поджелудочной железой плода, имеющего анаболические свойства, и при высоком уровне глюкозы приводит к избыточному росту (гиперинсулиновое ожирение). Размеры мозга не изменены. Имеет значение также избыточная экспрессия транспортных белков плаценты. Особенности телосложения плода также зависят от причины макросомии. Так, у беременных с нарушенной толерантностью глюкозы и сахарным диабетом, плод имеет большую толщину подкожно-жировой клетчатки, окружности плечевого пояса и верхних конечностей, большие размеры печени, чем при макросомии другого генеза.

Клиническая картина и диагностика
Клинический диагноз крупного плода в антенатальный период основан на основании данных анамнеза (вес матери при рождении, рождение предыдущих детей массой 4000 г и более, наличие сахарного диабета у беременной), данных антропометрии беременной (расчет индекса массы тела), данных измерения высоты дна матки, окружности живота, пальпации плода и на вычислении предполагаемой массы тела плода. У женщины, вынашивающей крупный плод, уже с 24-й недели достоверное превышение высоты стояния дна матки и окружности живота составляет 3-3,5 см и более от нормы для данного срока беременности, и эта тенденция сохраняется до родов. Наиболее вероятные признаки крупного плода - значительное увеличение размеров матки и окружности живота беременной (более 100 см). Следует помнить, что подобное увеличение также возможно при многоплодной беременности и многоводии. Как прогностический фактор низкий уровень α-фетопротеина в сыворотке беременной во II триместре связан с макросомией плода в конце беременности и повышенной частотой акушерский осложнений.

Предложено много методов определения предполагаемой массы плода в клинической практике. Наиболее точным методом диагностики крупного плода считают УЗИ, позволяющее точно определить размеры и рассчитать предполагаемую массу тела плода. Наиболее важные показатели фетометрии - величина бипариетального размера головки, окружность живота, длина бедренной кости плода, отношение длины бедренной кости к окружности живота. При проведении УЗИ макросомию можно определить как пропорциональную и диспропорциональную. Макросомический рост описывается как пропорциональный, когда размеры головы и туловища в равной степени выше нормальных значений. Если результаты измерения находятся на границе или слегка выше верхней границы нормальных значений, дифференциальный диагноз должен включать генетически крупный плод у крупных родителей. Если ускорен только рост туловища, макросомия определяется как диспропорциональная. Увеличенный рост живота с относительно нормальными размерами окружности головы определяется при диабетической макросомии. Степень диспропорциональности в этих случаях может быть оценена при вычислении соотношения голова/туловище. Но, следует учитывать, что точность ультразвуковой оценки предполагаемой массы плода свыше 4000 г ниже, чем при меньшей массе. У 50% крупных плодов ошибка в определении массы более 10%. При УЗИ также возможна оценка толщины подкожно-жировой клетчатки плода, количества околоплодных вод, пороков развития, генной и синдромной патологии плода, ассоциированной с макросомией.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с многоводием, многоплодием, опухолями органов брюшной полости.

Течение беременности
Течение беременности при крупном плоде почти не отличается от физиологического, если только причиной крупных размеров плода не является диабет у матери. Возможно развитие синдрома сдавления нижней полой вены и нарушение функции желудочно-кишечного тракта, клинических проявлений гестоза, многоводия.

Течение родов
При родах крупным плодом часто возникают различные осложнения. Вследствие того, что головка плода не прижата ко входу в малый таз и отсутствует разделение околоплодных вод на передние и задние, чаще происходит преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, в связи с чем есть высокий риск пролапса пуповины и мелких частей плода. Среди других осложнений отмечается первичная и вторичная слабость родовой деятельности, большая длительность родов (II период родов продолжается больше 2 часов при адекватной родовой деятельности). В процессе родов возможно выявление несоответствия между размерами головки плода и таза матери, то есть развитие функционально узкого таза. После рождения головки нередко возникают затруднения при выведении плечевого пояса (дистоция плечиков, травмы плечевого сплетения, паралич Эрба). Роды крупным плодом характеризует большая частота травматизма матери и плода. В последовом и раннем послеродовом периоде чаще возникают гипотонические кровотечения.Тактика ведения беременности
Полное обследование для дифференциальной диагностики с многоводием и многоплодием.
Если при втором скрининговом исследовании уже определяется ускоренный рост плода при установленном сроке гестации, необходимо применение перорального теста толерантности к глюкозе для оценки метаболического статуса матери.
Начиная с 20-й недели, беременные женщины с установленным сахарным диабетом, должны проходить ультразвуковое исследование каждые 2 недели для раннего обнаружения ускоренного роста плода и, при необходимости, коррекции режима инсулинотерапии для предотвращения дальнейшего развития мак-росомии. При гестационном сахарном диабете частота макросомии может быть значительно снижена при раннем использовании инсулина.
Так как истинный сахарный диабет связан с увеличением частоты врожденных аномалий (4,5-16,8%), пациенткам этой группы необходим тщательный ультразвуковой скрининг аномалий плода до 22-й недель. Наиболее часто встречаются пороки развития сердца, позвоночного столба, почек и нижних конечностей плода. Учитывая значение альфа-фетопротеина в диагностике дефектов нервной трубки плода, его определение также рекомендуется каждой беременной с сахарным диабетом.
Соблюдение беременной рациональной диеты (по принципу ведения беременных с ожирением). Энергетическая ценность диеты должна находиться в пределах 2000-2200 ккал (белки - 120 г, углеводы - 250 г, жиры - 65 г), а при нарушении жирового обмена - до 1200 ккал.
Лечебная гимнастика.
Ограничение применения лекарственных средств с анаболическим действием. У женщин с гестационным сахарным диабетом может быть пролонгирована до 38 нед. Выбор срока и метода родоразрешения для них зависит от акушерских осложнений и предполагаемой массы плода. В случае, если в 38 нед предполагаемая масса плода превышает 4000 г, дальнейшее пролонгирование беременности нецелесообразно и показано родоразрешение путем операции кесарево сечение в ближайшее время.

Тактика ведения родов
В 93% роды заканчиваются самопроизвольно, хотя протекают обычно длительно.

Показания к плановой операции кесарева сечения:
- крупный плод у женщины моложе 18 и старше 30 лет;
- крупный плод и тазовое предлежание;
- крупный плод и переношенная беременность;
- крупный плод и любая форма и степень сужения анатомически узкого таза;
- крупный плод и миома (или пороки развития матки);
- крупный плод и экстрагенитальные заболевания, предусматривающие укорочение второго периода родов;
- крупный плод и отягощенный акушерский анамнез (мертворождение, невынашивание, бесплодие с использованием вспомогательных репродуктивных технологий).

План ведения родов через естественные родовые пути:
- мониторный контроль состояния плода и сократительной деятельности матки;
- ведение партограммы;
- повторная пельвиметрия, дополнительные измерения таза и уточнение размеров плода;
- своевременное введение обезболивающих средств и спазмолитиков;
- внутривенное введение утеротонических средств для профилактики слабости потуг и профилактики кровотечения в III и раннем послеродовом периодах;
- функциональная оценка таза в родах - своевременная диагностика клинически узкого таза (клинического несоответствия размеров головки с тазом матери (признаки Вастена и Цангемейстера и др.));
- профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде.

При выявлении аномалий родовой деятельности, несоответствия размеров головки с тазом матери, гипоксии плода роды следует закончить экстренной операцией кесарева сечения. Если при проведении плановой или экстренной операции кесарева сечения при крупном плоде есть риск повышенной кровопотери, во время операции следует, по возможности, использовать современные кровосберегающие технологии (аппарат «Cell Saver»). При родах крупным плодом отмечаются кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде в связи со сниженной сократительной способностью матки и наличием большой раневой поверхности на месте прикрепления плаценты. В связи с этим увеличивается количество операций ручных обследований полости матки. У рожениц с крупным плодом чаще возникают разрывы промежности, глубокие разрывы влагалища, поэтому с целью профилактики травматизации матери и плода широко применяют рассечение промежности.

В послеродовом периоде отмечается замедленная инволюция матки, анемия, гипогалактия. У женщин с избыточной массой тела чаще развиваются тромбоэм-болические осложнения - возникновение тромбов, чаще в сосудах нижних конечностей, отмечаются гнойно-септические осложнения: эндометрит, симфизит, мастит.

Новорожденных с массой тела свыше 4000 г следует отнести к группе высокого риска в отношении ранней неонатальной заболеваемости и смертности, развитию родовых травм (в т. ч. перелом ключицы, повреждение плечевого сплетения), асфиксии, патологии деятельности центральной нервной системы и метаболических расстройств. В постнатальном периоде они хуже адаптируются к внеутробным условиям существования, у них более выражена транзиторная потеря массы тела, а также эритроцитоз; серьезным прогностическим фактором является гипогликемия (для детей с нормальной массой при рождении она является физиологической), так как она может сопровождаться выраженными неврологическими нарушениями. Среди этой группы детей следует исключать патологию почек (врожденный нефротический синдром), щитовидной и поджелудочной железы (врожденный гипотиреоз и сахарный диабет), гемолитическую болезнь новорожденных (отечная форма).

Специальность ВАК РФ14.00.01
Количество страниц 146

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Факторы, влияющие на развитие макросомии плода.

1.2 Диагностика макросомии плода.

1.3. Течение беременности и родов при макросомии плода.

1.4. Перинатальные исходы при макросомии плода.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Краткая клиническая характеристика наблюдений.

2.2. Характеристика методов, используемых в работе.

Глава 3. Интранатальный период и перинатальные исходы при макросомии плода.

3.1. Методы родоразрешения при макросомии плода.

3.2. Перинатальные исходы при макросомии плода.

Глава 4. Антенатальные факторы риска макоросми плода.

Глава 5. Антенатальная диагностика макросомии плода.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Крупный плод: современная тактика ведения беременности и родов. Перинатальные исходы»

Снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности является первостепенной задачей акушеров-гинекологов во всем мире. Особое внимание уделяется беременным группы высокого риска перинатальной патологии, к числу которых относятся пациентки с крупным плодом .

Многими отечественными и зарубежными исследователями, изучающими проблему макросомии плода, отмечена тенденция к увеличению родов крупным плодом за последние десять лет, частота которых варьирует в пределах 8-18,5 % по данным разных авторов . Пристальное внимание к проблеме крупного плода акушеров и перинатологов во всем мире, обусловлено тем, что показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности при макросомии плода выше, чем в популяции в целом .

Частота материнских осложнений при макросомии плода в анте-, интра- и постнатальном периодах по данным Н.И. Кан (1986 г.) достигает 59,4 %, что значительно превышает таковую у пациенток, родивших детей со средней массой тела . В антенатальном периоде при крупной массе плода отмечен высокий процент осложнений гестационного периода, начиная с ранних сроков . Частота раннего токсикоза у пациенток, родивших крупного ребенка составляет 13,4-21 %, водянки беременных - 20,3-28 %, гестоза- 17,521,7 %, анемии - до 60,4 % . Течение интранатального периода нередко осложняется такими тяжелыми акушерскими осложнениями, как слабость родовых сил, несоразмерность между головкой плода и тазом матери, кровотечения .

Высокие показатели асфиксии (9,2-34,2 %), родового травматизма (10,9-24 %) при крупной массе новорожденного, несомненно, имеют большое медицинское и социальное значение . В раннем неонатальном периоде у крупных детей нередко наблюдаются изменения в неврологическом статусе, нарушения кислотно-основного, электролитного баланса, гипогликемия , в последующем - поздние неврологические нарушения (эпилепсия, преходящие нарушения мозгового кровообращения) .

Несмотря на значительное число исследований, посвященных изучению данного вопроса, многие стороны этиологии и патогенеза макросомии плода остаются до конца не ясны, поэтому на настоящий момент методов профилактики развития макросомии плода не существует. В связи с вышесказанным для пациенток с крупным плодом должна быть выработана оптимальная тактика ведения беременности и родов, для определения которой немаловажное значения имеет правильная диагностика предполагаемой массы плода.

Ни один из существующих методов определения массы плода (сбор анамнеза, методы наружного акушерского исследования и ультразвуковая фетометрия), не является точным. Ряд исследователей указывают на высокую точность ультразвуковой фетометрии , тем не менее, другие авторы отмечают, что все существующие формулы разработаны для гипотрофичных и нормотрофичных плодов и поэтому при макросомии плода их использование малоэффективно .

Таким образом, актуальность изучения данной проблемы продиктована более высокими показателями перинатальной смертности и травматизации плодов и новорожденных, большим количеством осложнений в течение беременности и родов по сравнению с плодами со средней массой тела при имеющейся тенденции к ежегодному увеличению количества родов крупным плодом. Оптимальная тактика ведения беременности и родов при макросомии плода приведет к снижению материнского и детского травматизма в родах и будет способствовать рождению здоровых детей и сохранению здоровья матери.

Цель настоящего исследования: разработка путей снижения перинатальной заболеваемости и смертности при макросомии плода.

Для достижения поставленной цели были решены следующие задачи:

1. Оценить актуальность проблемы макросомии плода на современном этапе.

2. Изучить структуру методов родоразрешения у пациенток с крупным плодом.

3. Сопоставить перинатальные исходы при макросомии плода с методами родоразрешения.

4. Изучить структуру перинатальной заболеваемости и перинатальную смертность при макросомии плода в зависимости от массы при рождения (от 4000 до 5500 г).

5. Оценить современные особенности ведения беременности у пациенток с крупным плодом и выявить антенатальные факторы риска развития макросомии плода.

6. Провести сравнительную оценку точности антенатальной диагностики макросомии плода.

7. Разработать дополнительные эхографические критерии для повышения точности определения предполагаемой массы плода.

Научная новизна

Осуществлен новый комплексный методический подход к проблеме макросомии плода, включающий изучение частоты данного осложнения в популяции, современных особенностей течения беременности и родов у пациенток с КП, а также перинатальных исходов в зависимости от массы плода (от 4000 до 5500 г) и метода родоразрешения.

Впервые показано, что среди крупных новорожденных наибольший процент гипоксически-ишемического поражения ЦНС, кефалогематомы, пареза ручки, перелома ключицы отмечается в группе детей с массой 4000-4250 г.

Впервые установлено, что риск макросомии плода в определенной мере связан с длительным приемом гестагенов в первом триместре, витамина Е во вттором, и трентала в третьем триместре беременности.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило установить, что наиболее неблагоприятные перинатальные исходы при макросомии плода отмечаются при массе новорожденных 4000-4250 г, что обусловлено низкой точностью антенатального определения предполагаемой массы плода.

Установлено, что факторами риска рождения крупного ребенка являются: высокий ИМТ женщины, рост матери более 170 см, рост отца более 180 см, крупная масса родителей при рождении, 3 и более беременности в анамнезе, рождение ребенка массой более 4000 г.

Показано, что учет дополнительных эхографических критериев (толщина мягких тканей плеча, передней брюшной стенки плода) повышает качество антенатальной диагностики макросомии плода.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Черепнина, Анна Леонидовна

1. За последние 20 лет наблюдается рост частоты рождения крупных детей (с 7,7 % в 1980 году до 12,7 % в 2003 г).

2. Значительные изменения отмечены в структуре методов родоразрешения при макросомии плода: частота кесарева сечения, в том числе планового, возросла в 4,6 раза (при наличии плода средней массы - в 2,6 раза); частота родоразрешения.путем наложения акушерских щипцов снизилась в 19 раз (с 1,9 до 0,1 %), вакуумэкстракции - с 4,2 до 0 %.

3. За счет расширения показаний к кесареву сечению за исследуемый период перинатальная смертность среди плодов с крупной массой снизилась в 15 раз (с 20 до 1,3 %о), частота родового травматизма - в 3 раза (с 18,2 до 5,9 %), гипоксически-травматических поражений ЦНС - в 2 раза (с 5,9 до 2,6 %).

4. Наиболее высокие показатели перинатальной заболеваемости среди пациенток с крупными плодами отмечаются при массе плода

4000-4250 г., что обусловлено недостаточной точностью антенатального определения его предполагаемой массы.

5. Среди осложнений гестационного периода у пациенток с крупным плодом достоверно чаще, чем в популяции, выявляются: гестоз (в 2 раза), анемия (в 1,2 раза), водянка (в 1,3 раза), ранний токсикоз (в 1,4 раза); угроза прерывания беременности реже (в 2,3 раза) осложняет течение беременности при макросомии плода.

6. Антенатальными факторами риска макросомии плода являются прием: гестагенов (дюфастон, утрожестан) в 1 триместре, вазоактивных препаратов (трентал, курантил, актовегин), витамина Е во 2-3 триместрах без достаточных оснований, что диктует необходимость назначения данных препаратов по строгим показаниям.

7. Дополнительными ультразвуковыми критериями, способствующими улучшению качества антенатальной диагностики макросомии плода, являются толщина мягких тканей плеча и передней брюшной стенки плода. При толщине мягких тканей плеча более 13 мм и передней брюшной стенки плода более 12 мм вероятность рождения крупного плода составляет 100 %.

1. При ведении беременности необходимо учитывать, что в группе риска рождения крупного ребенка входят пациентки с высоким ИМТ, ростом более 170 см, крупной массой при рождении, с 3 и более беременностями в анамнезе, у которых масса предыдущего ребенка при рождении была более 4000 г.

2. Во время беременности назначение гестагенов, витамина Е, вазоактивных препаратов (трентал, курантил, актовегин) должно осуществляться по строгим показаниям, так как их прием достоверно повышает риск развития макросомии плода.

3. При антанальном определении предполагаемой массы плода необходимо принимать во внимание, что клинические методы диагностики наименее информативны у пациенток с низкой массой тела и наиболее информативны при избыточной массе тела беременной.

4. При ультразвуковой фетометрии в 39-40 недель, проводимой с целью диагностики макросомии плода, целесообразно измерение дополнительных параметров: ТМТП и ТПБС плода, величина которых более 13 и 12 мм соответственно указывают на наличие КП со 100 % вероятностью.

5. Учитывая недостаточную точность антенатального определения предполагаемой массы плода, а также наиболее неблагоприятные перинатальные исходы при массе новорожденного 4000-4250 г, у пациенток с предполагаемой массой плода более 3600 г при отклонениях от нормального течения родов оправданным является расширение показаний к кесареву сечению.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Черепнина, Анна Леонидовна, 2006 год

1. Абдрахманова Р.К. Клинико-гормональные и иммунологические основы развития крупного плода. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Алматы, 1996 г., 27 стр.

2. Абдрахманова Р.К. Тактика ведения беременности и родов прикрупном плоде. Азиатский вестник, 1998,4, стр. 18-22.

3. Абрамченко В.В., Гладкая И.О. Тактика ведения родов при крупном плоде. Патология беременности и родов. Тезисы докладов III межобластной научно-практической конференции. Саратов, 1997, стр. 18-19.

4. Агарков Н.М., Чернявская J1.0. Профилактика развития крупного плода. Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. 2001,3, стр. 144-145.

5. Акопян JI.A. Ведение беременности и родов у женщин с крупным плодом. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М., 1989, 23 стр.

6. Акулич Н.С. Пренатальное радиационное облучение риск развития крупного плода. Новые технологии в современной медицине. Рецензированный сборник научных работ. Минск, 1999, стр. 324-328.

7. Ахунов З.Х., Хасанов С.Н. Кесарево сечение у беременных и рожениц при крупном плоде. Казанский медицинский журнал, 1990, 2, стр. 138-139.

8. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. Москва, Триада-Х, 2001,638 стр.

9. Буянов В.М. Хирургический шов. Москва, ТОО «Рапид-Принт», 1993, 100 стр.

10. Ю.Верескова Н.Е. Особенности раннего развития детей, родившихся с большой массой. Автореф. дисс. .канд.мед.наук. М., 1977, 29 стр.

11. П.Горбунов В. И., Зарубова Т. JI. Пути снижения материнской смертности от разрыва матки. Актуал. вопр. социал. гигиены и орг. Здравоохранения, Москва. НИИ эпидемиологии и микробиологии, 1980, вып. 4, стр. 128-131.

12. Демидов В.Н., Бычков П.А., Логвиненко А.В., Воеводин С.М. Ультразвуковая биометрия. Справочные таблицы и уравнения. Клинические лекции по ультразвуковой диагностике в перинатологии. Под ред. Медведева М.В., Зыкина Б.И. М., 1990. стр. 83-92.

13. З.Добровольский А. А. Определение предполагаемого веса новорожденного по росту беременной. Вопр. охраны материнства и детства, 1970, Т. 15, № 9, стр. 68-70.

14. М.Егорова Н.Я. Натальные повреждения нервной системы у детей, родившихся с крупной массой. Автореф. дисс. .канд. мед.наук. Казань, 1986,29 стр.

15. Ершова А. С. Значение веса внутриутробного плода в процессе родов. Акуш. и гинек., 1977, №3, стр. 61-62.

16. Ибрагимов P.P. Анализ развития фетоплацентарного комплекса при макросомии плода в III триместре беременности по данным ультразвукового исследования. Ультразвук, диагн. акуш. гин. педиат, 2001,2, стр. 116-120.

17. Иванов Ю.П. Роды гигантским плодом. Вопросы охраны материнства и детства. 1974, 4, стр. 90-91

18. Кан Н.И. Прогнозирование и профилактика развития крупного плода в условиях женской консультации. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Ташкент, 1986, 19 стр.

19. Карпенко А.Н. Обоснование тактики ведения беременности и родов при избыточной массе плода с учетом материнско-плодовых взаимоотношений липидного обмена. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Киев, 1989, 17 стр.

20. Картушина Л.М., Каченюк Ю.А. Особенности течения беременности и родов при крупном плоде. Акушерство и гинекология,1984, 1, стр. 38-40.

21. Коллинс Макфой. Прогностическое значение исследования околоплодных вод при крупном плоде. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Харьков, 1989, 27 стр.

22. Круч А.И. Течение беременности и родов при крупном плоде. Автореф. дисс. .канд.мед.наук. Волгоград, 1966, 27 стр.

23. Круч А.И. Клиническое прогнозирование беременности и ведение родов при крупном плоде. Автореф. дисс. .докт. мед. наук. Харьков,1985, 29 с.

24. Круч А.И. Пути снижения родового травматизма и заболеваемости крупнорожденных детей. Актуальные вопросы медицинской науки: Сборник научных трудов, посвященных 60-летию КГМУ. Курск, 1997, стр. 538-539.

25. Ласков В.Б. Полянская М.В. Особенности нейровегетативной сферы у лиц, родившихся с крупной массой тела. Неврологический вестник, 2001, 3-4, стр. 39-44.

26. Локшин В.Н. Формирование группы риска по развитию крупного плода и разработка научных основ его профилактики. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Омск, 1989, 27 стр.

27. Лукашевич Г.А. Женщине о женских болезнях. Минск, «Беларусь», 1974, 80 стр.

28. Луценко Н.С. Акушерская патология и изменения в системе мать-плацента-плод при ожирении рожениц. Автореф, дисс. . канд. мед. наук: Харьков, 1982, 21 стр.

29. Михайленко Е.Т., Кравченко Е.В. Особенности изменения спектра неэстерифицированных жирных кислот сыворотки крови в течение беременности и родов крупным плодом. Вопросы охраны материнства и детства, 1985,4, стр. 60-62.

30. ЗЗ.Омельяненко А.О. Клинико-функциональная оценка состояния крупных плодов во время беременности и родов. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Екатеринбург, 1978, 27 стр.

31. Павличенко М.В. Особенности физического развития, показателей липидов крови и гипофизарно-тиреоидных гормонов у младенцев, родившихся крупными. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Екатеринбург, 1999, 25 стр.

32. Пап А.Г. Рациональное питание беременных женщин. Методические рекомендации, Москва, 1975, 15 стр.

33. Перадзе А.П. Определение величины плода у рожениц методами наружного исследования. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Москва, 1954, И стр.

34. Погорелова А.Б., Наврузова С.А. Оценка эффективности курса дородовой подготовки у беременных с крупной массой плода. Проблемы беременности. 2001, 1, стр. 41-44.

35. Рудаков А. В. Определение веса плода у рожениц. Вопросы, физиологии, и патологии, родового, акта. Ленинград., 1958, стр. 58-65.

36. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А. и др. Плацентарная недостаточность. М., Медицина, 1991, 276 стр.

37. Самборская Е.П. Основы лечебного питания беременных. Киев, Здоровье, 1989, 95 стр.

38. Сванадзе Н.Г. Клинические, биохимические и гормональные аспекты течения беременности, родов и раннего неонатального периода при крупном плоде. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. С-Петербург, 1995, 23 стр.

39. Сичинава Л.Г. Перинатальные гипоксические поражения ЦНС плода и новорожденных. Автореф. дисс. .докт. мед. наук. Москва, 1993,27 стр.

40. Слабинская Т.В., Севостьянова О.Ю. Антенатальная диагностика массы крупного плода. Материалы Республиканской научно-практической конференции «Здоровый новорожденный: перинатальные проблемы и прогнозирование». Екатеринбург, 2000, стр. 77-79.

41. Сорокина И.В. Морфо-функциональные особенности щитовидной и надпочечниковой желез крупного плода. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Харьков, 1985, 27 стр.

42. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. М.: Медицина, 1990, стр. 71-76.

43. Стройкова 3. В. Определение веса плода в родах. Тез. докл. XI отчет, науч. конф. науч.-исслед. ин-та акуш. и гинек. Москва, 1957, стр. 54-55.

44. Стуколова Т.Н. Генетические и средовые факторы, влияющие на рождение детей с крупной массой. Радиоиммунологические методы диагностики в педиатрии, Куйбышев, 1982, стр. 11-16.

45. Хурасева А.В. Особенности физического и полового развития девочек, родившихся крупными. Российский вестник акушера-гинеколога, 2002, Т.2, 4, стр. 32-35.

46. Черникова JI.H., Пискунова Т.Н. Акушерские аспекты крупного плода. История городского медицинского объединения им. С.П. Боткина и современное состояние специализированной медицинской помощи. Орел, 1999, стр. 205-207.

47. Чернуха Е.А. Акопян JI.A. Беременность и роды у женщин с крупным плодом. Акушерство и гинекология, 1991, 1, стр. 64-67. 52.Чернуха Е.А., Пучко Т.К., Пряхин A.M. Дистоция плечиков: прогноз и ведение родов. Акушерство и гинекология. 1998, 4, стр. 2228.

48. Чернявская JI.O. Медико-социальное исследование проблемы крупного плода. Автореф. дисс. .докт. мед. наук. Рязань, 2001, 21 стр.

49. Чижова JI.C. Крупный плод в акушерском и педиатрическом аспектах. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Астрахань, Киев, 1971, 19 стр.

50. Чугунова Д.А. Некоторые особенности обменных процессов организма матери и плаценты при развитии крупного плода. Автореф. дисс. .докт. мед. наук. Волгоград, 1973,22 стр.

51. Швечихина Е.Р. Диагностическое и прогностическое значение некоторых клинических и лабораторных тестов у крупных при рождении детей в раннем возрасте. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Астрахань, 1997,23 стр.

52. Шевченко Т.К., Кан Н.И. Крупный плод в современном акушерстве. Ташкент, издательство им. Ибн Сины, 1991 94 стр.

53. Юдина 3. П., Кавернинская Н. Л., Загребина Л. В. Сравнительная оценка методов определения веса внутриутробного плода. Вопр. охраны материнства и детства, 1975, Т. 20, № 10, стр. 71-74.

54. Яковцова А.Ф., Сорокина И.В., Гаргин В.В. Архив патологии, 1995, 4, стр. 76-80.

55. Якубова 3. Н. Определение веса внутриутробного плода в родах. Сб. научн. работ Казан, мед. ин-та. Казань, 1960, сб. 8, стр. 134-136.

56. Ямпольская В.И. Беременность, роды и некоторые показатели обмена веществ при крупном плоде. Автореф. дис. .канд. мед. наук. Ленинград, 1972, 27 стр.

57. Abramowicz J.S., Sherer D.M., Woods J.R. Ultrasonographic measurement of cheek-to-cheek diameter in fetal growth disturbances. Am J Obstet Gynecol, 1993, 169, p.405.

58. ACOG practice bulletin No. 22. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists; 2000.

59. Akin M., Geran O., Atay Z., et al. Pospartum maternal levels of hemoglobin Ale and cord C-peptide in macrosomic infants of non-diabetic mothers. О Matern Fetal Neonatal Med. Oct, 12(4), p274-276.

60. Akinbi H.T., Gerdes J.S. Macrosomic infants of nondiabetic mothers and elevated C-peptide levels in cord blood. J Pediatr, 1995, Sep, 127(3), p. 481-484.

61. Benacerraf B.E., Gelman R., Frigoletto F.D. Sonographically EFWs: Accuracy and limitations. Am J Obstet Gynecol, 1988, 159, p. 1118.

62. Bennett A., Wilson D.M., Liu F. et al. Levels of insulin-like growth factors I and II in human cord blood. J Clin Endocrinol Metab, 1983, 57, p. 609-612.

63. Berard J., Dufour P., Vinatier D. et al. Fetal macrosomia: risk factors and outcome. A study of the outcome concerning 100 cases >4500 g. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1998, 77, p. 51-59.

64. Bergmann R. L., Richter R., Bergmann К. E. et al. Secular trends in neonatal macrosomia in Berlin: influences of potential determinats. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 2003, 17, p. 244-249.

65. Bernstein I.M., Catalano P.M. Influence of fetal fat on the ultrasound estimation of fetal weight in diabetic mothers. Obstet Gynecol, 1992, 79, p. 561.

66. Black V.D., Lubchenco L.O. Neonatal polycythemia and hyperviscosity. Pediatr Clin North Am, 1982, 29, p. 1137.

67. Boulet S.L., Alexander G.R., Salihu H.M., Pass M. Macrosomic births in the united states: determinants, outcomes, and proposed grades of risk. Am J Obstet Gynecol, 2003, 188, p. 1372.

68. Boyne M.S., Thame M., Bennett F.I. et.al. The relationship among circulation insulin-like growth (IGF)-I, IGF-binding proteins-1 and -2, and birth antropometry: a prospective study. О Clin Endocrinol Metab, 2003, Apr, 88 (4), p. 1687-1691.

69. Brunskill A.J., Rossing M.A., Connell F.A., Daling J. Antecedents of macrosomia. Paediatr Perinat Epidemiol, 1991, 5, p. 392.

70. Chauhan S.P., Cowan B.D., Magann E.F. et al. Intrapartum detection of a macrosomic fetus: clinical versus 8 sonographic models. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 1995, 35, p.266-271.

71. Chervenak J.L., Divon M.Y., Hirsch J. et al. Macrosomia in the postdate pregnancy: is routine ultrasonographic screening indicated? Am J Obstet Gynecol, 1989, Sep, 161 (3), p. 753-756.

72. Chez R.A., Carlan S., Greenberg S.L., Spellacy W.N. Fractured clavicle is an unavoidable event. Am J Obstet Gynecol, 1994, 171, p. 797.

73. Christou H., Connors J.M., Ziotopoulou M. et al. Cord blood leptin and insulin-like growth factor levels are independent predictors of fetal growth. J Clin Endocrinol Metab, 2001, 86, p. 935.

74. Cogswell M.E., Serdula M.K., Hungerford D.W., Yip R. Gestationalweight gain among average-weight and overweight women-what is excessive?. Am J Obstet Gynecol, 1995, 172, p. 705.

75. Cunningham F.G., MacDonald P.C., Gant N.F. et al. Prenatal Care. In: Williams Obstetrics, 20th ed, Appleton and Lange, Stamford, Connecticut, 1997, p.234.

76. Davis R., Woelk G., Mueller B.A., Daling J. The role of previous birthweight on risk for macrosomia in a subsequent birth. Epidemiology, 1995, 6, p. 607.

77. Deter R.L., Harrist R.B. Assessment of Normal Fetal Growth. In: Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 1st Ed, Chervenak F.A., Isaacson G.C., Campbell S. (Eds). Little, Brown and Company, Boston 1993. p.361.

78. Doc N., Mosberg H., Stern W. et al. Complications in fetal macrosomia. NY State J Med, 1984, 84, p. 302-305.

79. Dollberg S., Marom R., Mimouni F.B., Yeruchimovich M. Normoblasts in large for gestational age infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2000, 83, p. 148.

80. Dong M., He J., Wang Z. Study on the relationship between epidermal growth factor and fetal growth retardation. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 1999, 34,3, p. 135-137.

82. Farrell Т., Holmes R., Stone P. The effect of body mass index on three methods of fetal weight estimation. BJOG, 2002, 109, p. 651.

83. Ferber A. Maternal complications of fetal macrosomia. Clin Obstet Gynecol, 2000,43, p. 335-339.

84. Field N.T., Piper J.M., Langer O. The effect of maternal obesity on the accuracy of fetal weight estimation. Obstet Gynecol, 1995, 86, p. 102-107.

85. Flamm B.L., Goings J.R. Vaginal birth after cesarean section: is suspected fetal macrosomia a contraindication? Obstet Gynecol, 1989, Nov, 74 (5), p. 694-697.

87. Gilbert W.M., Nesbitt T.S., Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstet Gynecol, 1999, Apr, 93(4), p 536540.

88. Gilby J.R., Williams M.C., Spellacy W.N. Fetal abdominal circumference measurements of 35 and 38 cm as predictors of macrosomia. A risk factor for shoulder dystocia. J Reprod Med, 2000, 45:, p. 936.

89. Hadlock F.P., Harrist R.E., Carpenter M. et al. Sonographic estimation of fetal weight. Radiology, 1984,V. 150, № 8, p. 535-541.

90. Henson M.C., Castracane V.D. Leptin in pregnancy. Biology of Reproduction, 2000, 63, 12, p. 1219-1228.

91. Hill L.M., Guzick D. Subcutaneous tissue thickness cannot be used to distinguish abnormalities of fetal growth. Obstet Gynecol, 1992, 80, p. 268271.

92. Jazayeri A., Heffron J.A., Phillips R., Spellacy W.N. Macrosomia prediction using ultrasound fetal abdominal circumference of 35 cm or more. Obstet Gynecol, 1999, 93, p. 523.

93. Jolly M.C., Sebire N.J., Harris J.P. et al. Risk factors for macrosomia and its clinical consequences: a study of 350,311 pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2003, 111, 1, p. 9-14.

94. Klebanoff M.A., Mednick B.R., Schulsinger C. et al."Father"s effect on infant birth weight. Am J Obstet Gynecol, 1998 May, 178(5), p. 10221026.

95. Lackman F., Capewell V., Richardson В., et al. The risks of spontaneous preterm delivery and perinatal mortality in relation to size at birth according to fetal versus neonatal growth standards. Am J Obstet Gynecol, 2001,184, p. 946.

96. Landon M.B., Mintz M.C., Gabbe S.G. Sonographic evaluation of fetal abdominal growth: predictor of the large-for-gestational-age infant in pregnancies complicated by diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol, 1989, Jan, 160(1), p. 115-121.

97. Langer O., Berkus M.D., Huff R.W., Samueloff A. Shoulder dystocia: should the fetus weighing greater than or equal to 4000 grams be delivered by cesarean section? Am J Obstet Gynecol, 1991, 165, p. 831-837.

98. Lapunzina P., Camelo J.S., Rittler M., Castilla E.E. Risks of congenital anomalies in large for gestational age infants. J Pediatr, 2002, 140, p. 200.

99. Lee W., Comstock C.H., Kirk J.S., et al. Birthweight prediction by three-dimensional ultrasonographic volumes of the fetal thigh and abdomen. J Ultrasound Med, 1997, 16, p. 799.

100. Levine A.B., Lockwood C.J., Brown B. Sonographic diagnosis of the large for gestational age fetus at term: does it make a difference? Obstet Gynecol, 1992, 79, p. 55-58.

101. Liu S., Yao L., Chen Y., et al. Study on the trend of changes in fetal macrosomia in Yantai during the past 30 years. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi, 2002, Aug, 37 (8), p. 469-471.

102. Lipscomb K.R., Gregory K., Shaw K. The outcome of macrosomic infants weighing at least 4500 grams: Los Angeles County, University of Southern California experience. Obstet Gynecol, 1995, 85, p. 558.

103. Matsumoto M., Yanagihara Т., Hata T. Three-dimensional qualitative sonographic evaluation of fetal soft tissue. Hum Reprod, 2000, 15, p. 2438.

104. Mentzer W.C., Glader B.E. Erythrocyte disorders in infancy. In: Avery"s Diseases of the Newborn, 7th ed, Taeusch, HW, Ballard, RA (Eds), WB Saunders, Philadelphia ,1998, p. 1080.

105. Meyer W.J., Fout G.E., Gauthier D.W. et al. Effect of amniotic fluid volume on ultrasonic fetal weight estimation. J Ultrasound Med, 1995, 14, p. 193-197.

106. Myles T.D., Nguyen T.M. Relationship between normal amniotic fluid index and birth weight in term patients presenting for labor. J Reprod Med, 2001, Jul, 46 (7), p. 685-690.

107. Parks D.G., Ziel H.K. Macrosomia: A proposed indication for primary cesarean section. Obstet Gynecol, 1978, 52, p. 407-409.

108. Patterson R.M. Estimation of fetal weight during labor. Obstet Gynecol, 1985,65, p. 330-332.

109. Pedersen J. Weight and length at birth of infants of diabetic mothers. Acta Endocrinology, 1954, 16, p. 330.

110. Petrikovsky B.M., Oleschuk C., Lesser M. et al. Prediction of fetal macrosomia using sonographically measured abdominal subcutaneous tissue thickness. J Clin Ultrasound, 1997, 25, p. 378.

111. Pinette M.G., Pan Y., Pinette S.G. et al. Estimation of fetal weight: Mean value from multiple formulas. J Ultrasound Med, 1999, 18, p. 813.

112. Qian M., Fan Q., Bian X. et al. Insulin-like growth factor-I (IGF-1), and its binding protein-3 (IGFBP-3) correlated with fetal development. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao, 2000, Oct, 22(5), p. 476-478.

113. Ramamurthy R.S., Brans Y.W. Neonatal Polycythemia. Criteria for diagnosis and treatment. Pediatrics, 1981, 68, p. 168.

114. Reece E.A., Winn H.N. Smikle C. et al. Sonographic assessment of growth of the fetal head in diabetic pregnancies compared with normal gestations. Am J Perinatol, 1990, Jan, 7(1), p. 18-22.

115. SchiId R.L., Fimmers R., Hansmann M. Fetal weight estimation by three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol, 2000, 16, p. 445.

116. Schwartz R., Teramo K.A. What is the significance of macrosomia?. Diabetes Care, 1999, 22, p. 1201.

117. Shepard M.J., Richard V.A., Berkovits R.K. et al. An evaluation of two equation for predicting fetal weight by ultrasound. Am J Obstet Gynecol, 1982, V. 142, № l,p. 47-54.

118. Thomas P., Peabody J., Turnier V., Clark R.H. A new look at intrauterine growth and the impact of race, altitude, and gender. Pediatrics, 2000, 106, p. 21.

119. Vatten L.J., Nilsen S.T. Insulin-like growth factor I and leptin in umbilical cord plasma and infant birth size at term. Pediatrics, 2002, V.109, 6,p. 1131-1135.

120. Ventura S.J., Martin J.A., Curtin S.C. et al. Births: final data for 1998. Natl Vital Stat Rep, 2000,48(3), p. 1.

121. Verhaeghe J., Coopmans W., van Herck E. et al. IGF-I, IGF-II, IGF binding protein 1, and C-peptide in second trimester amniotic fluid are dependent on gestational age but do not predict weight at birth. Pediatr Res, 1999,46, l,p. 101-108.

122. Watanabe H. Epidermal growth factor in urine of pregnant women and in amniotic fluid throughout pregnancy. Gynecol Endocrinol, 1990, 4, 1, p. 43-50.

123. Weiner Z., Ben-Shlomo I., Beck-Fruchter R. et al. Clinical and ultrasonographic weight estimation in large for gestational age fetus. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2002, 105, p. 20.

124. Williams R.L., Creasy R.K., Cunningham G.C. et al. Fetal growth and perinatal viability in California. Obstet Gynecol, 1982, 59, p. 624.

125. Wilkstrom O., Bergstrom R., Bakketeig L. et al. Prediction of high birth weight from maternal characteristics, symphysis fundal height and ultrasound biometry. Gynecol Obstet Invest, 1993, 35, p. 27-33.

126. Winn H.N., Rauk P.N., Petrie R.H. Use of the fetal chest in estimating fetal weight. Am J Obstet Gynecol, 1992,167, p. 448-450.

127. Wirth F.H., Goldberg K.E., Lubchenco L.O. Neonatal hyperviscosity. Pediatrics, 1979, 63, p. 833.

128. Wiswell Т.Е., Cornish J.D., Northam RS. Neonatal polycythemia: frequency of clinical manifestations and other associated findings. Pediatrics, 1986, 78, p. 26.

129. Wiznitzer A., Furman B. Cord leptin level and fetal macrosomia. Obstetrics & Gynecology, 2000,96, p. 707-713.

130. Wollschlaeger K., Nieder J., Koppe I., Hartlein K. A study of fetal macrosomia. Arch Gynecol Obstet, 1999,263, 51-55.

131. Yang S.W., Kim S.Y. The relationship of the levels of leptin, insulinlike growth factor-I and insulin in cord blood with birth size, ponderal index, and gender difference. J Pediatr Endocrinol Metab, 2000, 13, p. 289.

132. Yang S.W., Yu J.S. Relationship of insulin-like growth factor-I, insulin-like growth factor binding protein-3, insulin, growth hormone in cord blood and maternal factors with birth height and birthweight. Pediatr Int, 2000, 42, p. 31.

133. Zelop C.M., Shipp T.D., Repke J.T., et al. Outcomes of trial of labor following previous cesarean delivery among women with fetuses weighing > 4000 g. Am J Obstet Gynecol, 2001, Oct, 185(4), p. 903-905.

134. Zhang P., Liu В., Li G. et al. A study on the relationship between insulin-like growth factor, insulin-like growth factor-binding protein-3 and fetal growth retardation. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi, 2002, 37,2, p. 6568.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.

Классификация согласно МКБ – 10 О33
Крупный размер плода, приводящий к появлению
диспропорции, который требуют предоставления
матери медицинской помощи.
Плод является крупным в том случае, если его вес
выше 4, 0 кг, или 4000 г. Гигантским плод принято
считать, если его масса выше 5, 0 кг, или 5000 г.

Этиология и предрасполагающие факторы формирования
крупного плода
Причины такого чрезмерного роста и веса плода
изучены в недостаточной степени.
Чаще всего появление данного отклонения
наблюдается у тех женщин, которые имели в
анамнезе позднее начало и большую длительность
менструаций.
В случае, если беременность имеет обычную
продолжительность, то рождение крупных детей
наблюдается в результате эндокринного
дисбаланса в материнском организме.
Большую роль играют наследственность, так как
согласно исследованиям авторов, было
установлено, что рождение крупных детей
наблюдается у высоких родителей, обладающих
крепким телосложением.

Группа риска беременных с вероятным рождением крупного
плода включает:
-женщины с переношенной беременностью (признаки
перенашивания: появление в водах примеси мекония,
сухость и мацерация, или сморщивание кожи,
отсутствие первородной смазки, уменьшение
количества околоплодных вод, изменение цвета вод:
зеленоватые либо сероватые); -женщины с массой тела
до родов более 70 – ти кг и ростом более 1, 7 м;
-женщины с количеством родов 2 – е и более в
анамнезе, старше 30 – ти лет; беременные, страдающие
сахарным диабетом; беременные, чья прибавка в массе
тела в течение беременности составила более 15 – ти кг;
беременные с рождением крупного плода в анамнезе.
Основной причиной развития крупного
плода является неправильное и
несбалансированное питание матери.

Симптомы и клиническая картина, диагностика
Постановка клинического диагноза «крупный плод» в дородовый период основана на
измерении высоты стояния дна матки – ВДМ, ОЖ – окружности живота, ОГП – окружности
головки плода, вычислении предполагаемого веса тела и его пальпации. К наиболее
вероятным признакам крупного плода нужно отнести стояние высоты дна матки (ВДМ)
более 42 см, а также увеличение размеров матки в значительной степени.
Необходимо дифференцировать подобное увеличение матки от увеличения ее при
многоводии и многоплодной беременности. Заслуживают внимания такие факторы, как:
средняя продолжительность месячных; возраст начала менструаций у беременной; дата
последней менструации; масса тела детей, рожденных ранее; рост и масса тела
родственников – особенно мужа. В клинической практике в настоящее время предложено
множество методов для определения предполагаемого веса плода. Одним из наиболее
точных методов постановки диагноза формирования крупного плода является УЗИ, которое
позволяет наиболее точно рассчитать предполагаемую массу тела плода и определить его
размеры.
К самым важным показателям фетометрии (измерения размеров плода с помощью УЗИ)
нужно отнести такие размеры, как ОЖ – величину окружности живота, величину БРГ –
бипариетального размера головки, ДБК – длину бедренной кости плода, отношение ДБК –
длины бедренной кости к ОЖ – окружности живота.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику при
крупном плоде у беременной нужно
проводить с многоплодием,
многоводием и наличием опухолей
ОБП – органов брюшной полости.

Течение беременности
При наличии у женщины крупного
плода течение беременности
практически не отличается от
такового при физиологической
беременности. К вероятным
осложнениям нужно отнести развитие
СДВ – синдрома сдавления нижней
полой вены – у беременной
женщины, а также нарушение
функции желудочно – кишечного
тракта – ЖКТ.

Возможные осложнения при беременности крупным плодом
несвоевременное излитие околоплодных вод – возникает в результате высокого стояния в полости малого
таза головки плода; разграничение вод на задние и передние, как это характерно для нормальных
физиологических родов, отсутствует; в случае несвоевременного излития околоплодных вод процесс
раскрытия шейки матки замедлен; схватки болезненные, а первый период родов затяжной; высок риск
инфицирования матки и плода;
несоответствие между размерами таза матери и головки плода – характерно для тех случаев, когда
продвижения головки не происходит после того, как шейка матки открылась полностью; в данном случае
речь идет о наличии так называемого клинически узкого таза; размеры таза при этом могут быть
нормальными, но представляют препятствия либо затруднения для нормального течения данных родов;
значительное перерастяжение и возможный разрыв матки – при потугах; связано с подверганием нижнего
сегмента матки головкой малыша значительной конфигурации;
аномалия родовой деятельности: вторичная и первичная слабость родовых сил; характеризуется
слабыми, редкими схватками с самого начала родов (первичная родовая слабость) либо ослабеванием
активной родовой деятельности в дальнейшем (вторичная родовая слабость);

парез мышц ноги роженицы – возникает в случае затяжного периода изгнания во время родов, возможного
сдавливания нервов у роженицы; данное состояние, как правило, проявляется прихрамыванием и
поддается коррекции довольно сложно;
формирование мочеполовых свищей или прямокишечно – влагалищного свища – характерно для
длительного стояния в полости малого таза головки плода и сдавливания между головкой плода и костями
таза мягких тканей родовых путей; возникает нарушение кровообращения в мягких тканях, формирование
отека; данное осложнение требует выполнения операции в послеродовом периоде;
повреждения лобкового симфиза (сочленения костей лобка) – в случае затрудненного прохождения
головки плода через таз; проявляется болями при выполнении движений ногами, нарушением походки,
болью; коррекция с помощью применения обезболивающих препаратов, соблюдения постельного режима,
ношения послеродового бандажа;
гипоксия плода и нарушения маточно – плацентарного кровотока – в случае продолжительных родов и
частых аномалий родовой деятельности;
формирование кровоизлияний в мозг или в надкостничную область (теменных костей) – в случае
чрезмерного смещения костей головки плода и при возникновении резкого ее сдавливания; может
проявляться кефалогематомами;
кровотечение после родов – при формировании нарушений сократительной способности матки у рожениц
с крупным плодом; возникает в результате задержки в матке частей плаценты, разрыва ткани родовых

Тактика ведения беременности при
крупном плоде
Тактика ведения родов при наличии
крупного плода
беременная подлежит полному обследованию с
целью исключения многоводия и многоплодия;
с целью исключения сахарного диабета –
выполнение глюкозо – толерантного теста с
последующей организацией консультации
эндокринолога;
вычисление по формулам и результатам
ультразвукового исследования предполагаемой
массы тела плода;
регулярное выполнение лечебной гимнастики;
рациональная диета беременной
(сформированная на принципах ведения
беременных женщин с ожирением);
ограничение приема лекарств, обладающих
анаболическим действием.
Перечень основных показаний к выполнению
плановой операции кесарева сечения:
наличие экстрагенитальных заболеваний,;
наличие тазового предлежания при крупном
плоде;
крупный плод у женщины возрастом моложе
18 – ти и старше 30 – ти лет;
любая степень сужения и форма
анатомически узкого таза;
переношенная беременность;
миома (или пороки развития матки) ;
отягощение акушерского анамнеза
(привычное невынашивание, мертворождение
и бесплодие при использовании
репродуктивных вспомогательных технологий)

Рекомендуемый план ведения родоразрешения через естественные родовые
пути
ведение партограммы;
мониторинг сократительной способности матки и состояния плода;
выполнение своевременного обезболивания и введение спазмолитиков;
выполнение повторной пельвиметрии – измерения размеров таза – и дополнительных
измерений таза с уточнением имеющихся размеров плода;
выполнение своевременной диагностики функционально узкого таза;
своевременное введение средств, сокращающих матку, для профилактики потужной
слабости;
профилактика возникновения кровотечений в течение третьего и раннего послеродового
периодов.
В случае выявления появившихся аномалий родовой деятельности, наличия
несоответствий основных размеров таза матери с измеряемыми параметрами головки
плода или гипоксии плода, роды необходимо разрешить выполнением экстренной
операции КС – кесарева сечения.
В случае гибели плода интранатально выполняется краниотомия.

Группы риска новорождённых с массой тела
свыше 4, 0 кг, или 4000 г:
развитие родовых травм;
ранняя неонатальная заболеваемость
и смертность;
развитие патологии деятельности
центральной нервной системы;
развитие асфиксии;
возникновение метаболических
расстройств.

Роды крупным и гигантским плодом. Роды крупным плодом (макросомия) Крупный плод протокол ведения рф

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЭТИОЛОГИЯ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Рекомендованный список диссертаций

Прогнозирование массы плода и оптимизация тактики ведения беренности с макросомией 2010 год, кандидат медицинских наук Мыльникова, Юлия Владимировна

Перинатальные и акушерские исходы при крупном плоде 2011 год, кандидат медицинских наук Гульченко, Ольга Валерьевна

Профилактика, диагностика и лечение перинатальных гипоксически-ишемических повреждений 2008 год, доктор медицинских наук Пономарева, Надежда Анатольевна

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Крупный плод: современная тактика ведения беременности и родов. Перинатальные исходы»

Похожие диссертационные работы по специальности «Акушерство и гинекология», 14.00.01 шифр ВАК

Гестационный сахарный диабет (эндокринологические, акушерские и перинатальные аспекты) 2011 год, доктор медицинских наук Бурумкулова, Фатима Фархадовна

Лактационная функция родильниц при макросомии плода 2008 год, кандидат медицинских наук Магомедова, Ирайганат Алихановна

Дифференцированный подход к обследованию и лечению женщин с угрозой прерывания беременности 2010 год, кандидат медицинских наук Мартиросян, Наира Тариеловна

Антенатальная кардиотокография в снижении перинатальных потерь 2010 год, доктор медицинских наук Гудков, Георгий Владимирович

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Черепнина, Анна Леонидовна

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Черепнина, Анна Леонидовна, 2006 год