Вы услышите этот термин, если ваш ребенок, по оценкам врачей, весит меньше, чем другие дети того же пола и находящиеся на той же . Когда ваш ребенок родится, он, вероятно, будет меньше весить, чем большинство других детей.
Если ваш ребенок при рождении весит меньше 2,5 кг, считается, что он имеет низкую массу тела при рождении.
Вы можете услышать и другие термины с похожим значением. Если ваш ребенок растет в матке не так быстро, как другие дети на том же этапе, он будет назван . Могут использоваться и другие термины: низкая масса для данного гестационного возраста или задержка внутриутробного развития (ЗВР).
Иногда эти определения несовершенны, потому что они основаны на сравнении со средними данными. Например, ваш ребенок может быть маленьким просто потому, что это характерная особенность вашей семьи.
Врачам и акушерам не всегда легко определить массу тела ребенка, находящегося в утробе. Измерение размера вашего живота – это один из методов. Если ваш ребенок кажется маленьким, вас направят на ультразвуковое исследование.
Что может стать причиной низкой массы тела и рождения маловесного ребенка?
Причин много. Некоторые люди просто меньше других.
У родителей, чьи рост и вес меньше средних показателей, или кто сам имел низкую массу тела при рождении, могут быть маленькие дети. Если это относится к вам, расскажите об этом вашему врачу и акушерке.
Другие причины низкой массы тела при рождении для данного срока беременности включают:
- Проблемы с плацентой, например, преэклампсия, которая уменьшает приток крови к плоду. Это может вызвать задержку развития (ЗВР), потому что ребенок не будет получать достаточно кислорода и питательных веществ.
- Высокое артериальное давление (гипертония) также может нарушать приток крови к плоду через плаценту. Это может повлечь за собой рождение маловесного ребенка.
- Двойняшки или тройняшки чаще рождаются маленькими, потому что у них недостаточно много места для роста.
- Иногда дети маленькие, потому что они унаследовали какое-то заболевание.
Если вы страдаете какими-либо физическими или нервными расстройствами, это может замедлить рост ребенка. Причиной рождения маловесного ребенка может быть:
- запущенная невылеченная инфекция, например, инфекция мочевыводящих путей или инфекция матки
- диета, при которой наблюдается серьезная нехватка питательных веществ и калорий
- хронические заболевания, такие как болезнь сердца, легких или почек, диабет
- или серьезные денежные затруднения
- прием наркотиков, таких как героин или кокаин
- употребление слишком большого количества
- курение
Как я могу помочь своему ребенку?
Во многом «хороший старт» для малыша зависит от вас. Вы можете приступить прямо сейчас:
- если у вас есть заболевание, например, диабет или , проконсультируйтесь со своим врачом относительно того, как его можно контролировать во время беременности
- не выпивайте более одного-двух бокалов вина в неделю, или не употребляйте алкоголь вообще
- питайтесь сбалансированно и следите
- обратитесь за помощью, если вы думаете, что у вас могут быть проблемы с отказом от наркотиков
- бросьте курить
Изменения вашего стиля жизни благотворно скажутся на здоровье будущего ребенка. Доказано, что отказ от курения во время беременности помогает снизить риск рождения маловесного ребенка. Специальные курсы или программы помогут вам справиться с курением, употреблением алкоголя или наркотиков, когда вы беременны. Обязательно регулярно ходите на осмотры гинеколога во время беременности, чтобы любые потенциальные проблемы были вовремя выявлены и предотвращены.
Где я могу получить помощь?
Поговорите с вашим врачом обо всех проблемах и беспокойствах по поводу беременности. Вы также можете прочитать наши статьи и узнать:
- принципы здорового питания во время беременности
- как бросить курить
Маловесные дети, то есть те, кто ну никак не хочет набирать положенную им массу тела, которых невозможно накормить насильно или же он ест, но всё равно не прибывает в весе, нервируя участкового педиатра и повергая в отчаяние родителей. Так мы их называем, этих Мальчиков-с-Пальчиков и Дюймовочек «собственного розлива». Медицинские термины для маловесных детей другие (сюда не относятся дети недоношенные, имеющие низкий вес из-за преждевременного рождения).
Общее название патологии, объединяющей все случаи недостаточного веса у малышей по сравнению с возрастными показателями – это термин «гипотрофия» (низкий уровень питания).
В мировой медицинской лексике принят термин «нарушение нутритивного статуса» (ННС). Мы же будем пользоваться старым, понятным термином: гипотрофия. Причём речь пойдёт о гипотрофии пренатальной, то есть, сформировавшейся до рождения ребёнка. Это малыши, родившиеся в срок, но с низкой массой тела при рождении. Можно услышать ещё и такое название: «задержка внутриутробного развития», или ЗВУР, как любят писать в медицинских документах.
Чем может быть вызвана задержка внутриутробного развития? Почему мама за беременность хорошо прибавила в весе, а ребёночка родила величиной с рукавичку?
Этому очень много причин. Для того, чтобы понять, почему рождаются маленькие по весу детки, нужно вернуться мыслями назад и заглянуть в самую глубину беременной матки.
С 1 по 16 недели беременности будущий малыш представляет из себя вначале просто кучку клеток, которая стремительно, не по дням, а по часам, увеличивается и превращается в крошечного человечка, ростом не больше 15см, но уже со всеми атрибутами «настоящего» человека, даже ноготки на пальчиках уже есть.
С 16 по 32 неделю клетки уже не делятся так активно, зато те, что есть, очень интенсивно «набирают вес», то есть, увеличиваются в размерах – тяжелеет и будущий малыш. С 32 недели и до родов деления клеток почти не происходит, а идёт активный процесс увеличения массо-ростовых показателей будущего младенца. Так вот, в зависимости от того, в какой из этих трёх периодов возникнут проблемы в материнском организме, зависит и форма внутриутробной задержки развития плода.
Причины рождения маловесных детей:
- Юный (до 20 лет) или «солидный» (после 40 лет) возраст беременной женщины.
- Заболевания женщины во время беременности: высокое или низкое давление, болезни почек, сахарный диабет, хронический тонзиллит, пиелонефрит, кариозные зубы, малокровие, вирусные инфекции, гинекологические болезни, предшествущие аборты, выкидыши, нарушение менструальной функции и др.
- Гестоз (токсикоз) беременности.
- Нервные стрессы, плохое питание, вредные привычки, неблагоприятные социально-бытовые условия жизни.
- Профессиональные вредности.
Все эти причины приводят к нарушениям кровообращения и питания плаценты, что в свою очередь вызывает кислородное голодание (гипоксию) плода. Гипоксия – это универсальный яд, от неё страдают все органы и ткани развивающегося плода, но в первую очередь – нервная, эндокринная и иммунная системы, то есть, основные «диспетчеры» организма. Поскольку нарушается функция плаценты, нарушается и поставка плоду основных питательных веществ. Рост и развитие его замедляются.
Если воздействие неблагоприятных факторов случилось до 16 недели беременности, когда шло интенсивное клеточное деление, нарушения развития плода будут наиболее выраженными. Малыш родится не только с низкой массой, но и с недостаточным ростом. Внешне такие дети выглядят как раз неплохо, они просто равномерно «уменьшенные» в размерах. Но на самом деле, глубинных проблем в их организме больше всего, просто проявятся они не сразу.После 16 недели все «вредности» в большей степени отразятся на массе тела плода. Такие малыши выглядят «длинненькими и худенькими», то есть рост у них либо нормальный, либо только немного отстаёт, зато масса тела низкая – менее 3кг.
После рождения путь развития у маловесных детей у каждого свой. И всё зависит именно от того, в какие сроки беременности, как долго и какие именно факторы повлияли на внутриутробное формирование плода.
Учёные смогли выделить 4 основные группы маловесных малышей:
1. Ребёнок рождается с нормальным ростом, но низким весом. С первых дней жизни отличается крикливым нравом, спит, «как заяц под кустом», изматывает всех домашних тем, что может вести себя спокойно только на руках, плохо сосёт, срыгивает, «путает день с ночью». Конечно, при таком беспокойном характере прибавка веса каждый месяц не удовлетворяет ни врача, ни родителей. И каждый очередной месяц положения не улучшает.
2. Масса тела при рождении низкая и немного отстаёт рост. У малыша преобладают тормозные реакции, он предпочитает спать. Для кормлений его приходится будить, сосёт вяло и неохотно, от прикормов отказывается сразу, кормления превращаются в пытку для родителей. От любой пищи отворачивается или просто не раскрывает рот. Несколько отстаёт и в психомоторном развитии: позже всех своих сверстников начинает сидеть, ходить, разговаривать. У таких малышей поздно прорезаются зубы и закрывается большой родничок.
3. Рост и вес при рождении пропорционально снижены, младенец похож на небольшую, очень симпатичную куклу. В дальнейшем особых хлопот родителям не доставляет, но развитие идёт медленно, и вес, и рост нарастают не так активно, как положено по возрасту. Замедлено и психо-моторное развитие. Такие малыши часто болеют, потому что иммунная защита ослаблена.
4. В эту группу относят детей с такими глубокими нарушениями внутриутробного развития, что это заметно отражается на их психике. У них не только низкие рост и масса тела, но и имеются нарушения развития костной ткани, маленькие размеры черепа, страдает головной мозг. Фактически, это инвалиды с детства.
В большинстве случаев при ЗВУР рождаются дети, которых можно отнести к первым трём группам.
Что делать родителям с маловесными малышами? Как и чем их кормить? Чем лечить? Как помочь выровнять здоровье?
Первым делом нужно хорошенько уяснить себе, что низкий вес при рождении и недостаточная прибавка массы тела в последующие месяцы – не «вина» ребёнка, а особенность его развития, обусловленная неблагоприятными влияниями во время его внутриутробной жизни. Исправлять эту ситуацию придётся долго. Иногда дети догоняют своих сверстников по всем показателям физического и нервно-психического развития только к 9-10 годам, а иногда «мелкое сложение» остаётся у такого ребёнка на всю жизнь.
Все проблемы маловесного ребёнка нужно внимательно обсудить с врачом, чтобы вместе наметить план действий: врач рекомендует, а родители старательно выполняют.
Несколько общих советов для повышения резерва здоровья маловесных малышей:
- Стараться кормить малышей часто, небольшими порциями. Тех, кто просыпает кормления – будить.
- Между кормлениями, независимо от вида вскармливания, можно давать воду, подслащенную фруктозой (1чайная ложка на стакан воды).
- Для таких малюток очень важны закаливающие процедуры, поскольку у них снижен иммунитет. Это воздушные ванны, обливание после купания более прохладной водой (не выше 37 градусов), обязательные прогулки на свежем воздухе.
- Для улучшения кровообращения в мышцах, что способствует усилению кровотока во всех органах и тканях, а значит, и лучшему усвоению питательных веществ организмом, нужно делать малышу массаж, заниматься с ним лечебной гимнастикой, плаванием. Для этих целей нужно обязательно подключить медицинских работников – профессионалов, чтобы простые упражнения и приёмы массажа мама научилась делать сама, а более сложные – делал специалист.
- Из-за повышенного риска инфекционных заболеваний таких малышей не нужно приучать к родительской постели. Пусть спят в своей кроватке. Зато для них очень важен и полезен контакт с матерью или с отцом по типу «кожа к коже», особенно в первые месяцы жизни. Для «крикунов» иногда это единственная возможность спокойно поспать. Мама надевает тёплый махровый халат, ложится и кладёт голенького малыша себе на обнажённую грудь. Запахивает халат, подвязывает его поясом и в такой своеобразной «кенгурушке», обняв малыша руками, спокойно ходит с ним по комнате минут 20-30. Можно и посидеть, и в окошко посмотреть, пока малыш будет спать. А засыпают они при таком контакте сразу. Можно и папе доверить такое важное дело и проводить эти «сеансы тишины» 1-2 раза в день.
- Из лекарственных препаратов врач может назначить ферменты или биопрепараты для улучшения переваривания пищи и поддержки микробной флоры кишечника. Иногда таким малышам дают экстракты трав, улучшающих иммунитет и обладающие общеукрепляющим действием (жень-шень, лимонник, элеутерококк, эхинацея и др.). По показаниям врач может назначить и другие лекарства.
- Для таких деток очень важно достаточное поступление в организм минеральных веществ и витаминов, поэтому им назначают витамино-минеральные комплексы.
- С этой же целью очень важно своевременное введение прикормов, в том числе молочнокислых продуктов.
Самое замечательное у всех детей – это то, что они растут-растут и перерастают свои проблемы, которые остаются только в памяти родителей. Так что быстрого вам роста и хорошего здоровья, наши крошечки-хаврошечки!
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Крайне малая масса тела при рождении (P07.0)
Общая информация
Краткое описание
К маловесным младенцам
относятся:
1. Недоношенные новорожденные (родившиеся при сроке гестации до 37 недель) и среди них можно выделить:
Недоношенных, имеющих массу тела при рождении, соответствующую сроку гестации;
Недоношенных, имеющих массу тела ниже и длину тела выше 10-го перцентиля для гестационного возраста (маловесный для рассчитанного гестационного срока).
2. Доношенные новорожденные, имеющие первоначальную массу до 2500 г (маленькие для гестационного срока, с задержкой внутриутробного роста).
Код протокола:
H-P-038 "Уход за маловесными новорожденными младенцами"
Профиль: педиатрический
Этап: стационар
Код (коды) по МКБ-10:
Р05 Замедленный рост и недостаточность питания плода
Р05.0 Маловесный для гестационного возраста
Р07.0 Крайне малая масса тела при рождении - масса тела при рождении 999 г и менее
Р07.1 Другие случаи малой массы тела при рождении - масса тела при рождении 1000- 2499 г
Классификация
Согласно МКБ- Х:
I. Малая масса тела при рождении - масса тела при рождении менее 2500 г (до и включая 2499 г).
II. Очень малая масса тела при рождении - масса тела при рождении менее 1500 г (до и включая 1499 г).
III. Чрезвычайно малая масса тела при рождении - масса тела при рождении менее 1000 (до и включая 999 г).
Особенности маловесных детей:
Биологическая незрелость (особенно выраженная у недоношенных);
Маленькие ра
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Специальная подготовка к рождению маловесного новорожденного младенца
Когда ожидается рождение маловесного новорожденного младенца:
Температура воздуха в родзале должна быть 28ºС (включить дополнительные обогреватели, приготовить теплые пеленки, шапочку, носочки и другую соответствующую детскую одежду);
Готовность всего оборудования для реанимации;
Команда неонатологов, владеющих всеми методами реанимации, так как маловесные новорожденные чаще нуждаются в реанимации.
Уход за маловесными новорожденными младенцами в родильной палате:
1. Применение универсальных мер предосторожности (профилактика внутрибольничных инфекций) - правильное и тщательное мытье рук, использовать
только стерильные инструменты, избегать ненужных инвазивных процедур.
2. Профилактика гипотермии:
Температура воздуха в родильной палате/операционной 28ºС;
Тщательно обсушить младенца теплой пеленкой и быстро ее удалить;
Немедленно выложить младенца на живот матери и оценить характер дыхания и ЧСС на животе матери;
Надеть на ребенка теплую шапочку и носочки и накрыть его и мать теплым одеялом вместе;
Контролировать температуру тела младенца каждые 30 минут, в течение первых 2-х часов после рождения.
3. Профилактика гипогликемии после рождения: начинать грудное вскармливание не позже 1 часа после рождения для обеспечения
адекватного потребления калорий.
4. Наблюдение за младенцем каждые 30 минут в течение первых 2-х часов после рождения:
Проверить, нет ли втяжения нижних отделов грудной клетки или раздувания крыльев носа.
Никогда не оставлять мать и новорожденного без присмотра!
Уход за маловесными новорожденными младенцами в послеродовом отделении:
1. Согревание и совместное пребывание в послеродовой палате:
Очень теплая палата, с температурой воздуха 25-28ºС, без сквозняков, детская кроватка не должна стоять у стены/окна;
Научить мать контролировать температуру тела ребенка через каждые 4 часа и осуществлять контакт «кожа к коже» при температере тела младенца 36,5ºС или, если у него холодные ступни;
Следить, чтобы ребенок был постоянно сухим, рекомендуется использовать одноразовые подгузники;
Ребенок должен быть тепло одет (шапочка, носочки, теплая одежда), но не пеленать, так как при тугом пеленании ребенок быстро охлаждается;
Не купать маловесного младенца.
2. Профилактика гипогликемии и обеспечение адекватного потребления калорий путем раннего и частого грудного вскармливания:
Поощрять мать к кормлению младенца грудью каждые 2-3 часа;
Ежедневно оценивать грудное вскармливание (правильность прикладывания, эффективность сосания, длительность и частоту кормлений, удовлетворенность ребенка);
Ежедневно взвешивать ребенка и оценивать динамику его массы тела;
При использовании альтернативных методов кормления - оценивать ежедневное количество потребляемого молока.
3. Ежедневный мониторинг состояния маловесного младенца:
Измерять и записывать температуру тела и массу;
Оценивать дыхание (ребенок при этом должен быть спокойным, не кричать);
Послушать, нет ли стонущего выдоха;
Проверить, нет ли втяжения нижних отделов грудной клетки или раздувания крыльев носа;
Проверить, нет ли желтухи.
4. Использовать универсальные меры гигиены и предосторожности:
Настаивать на том, чтобы мать сама ухаживала за ребенком (переодевала, мыла, измеряла температуру);
Обучить мать и персонал правильной технике мытья рук и следить за ее выполнением;
Пуповина должна быть сухой;
Свести к минимому инвазивные процедуры (забор крови), если они необходимы;
Правильно обработать ранку;
· обеспечить последующий материнский уход за младенцем.
5. Согревание гипотермичных младенцев труднее, чем предотвращение гипотермии.
При умеренной гипотермии (32ºС-36ºС) необходимо обеспечить:
Контакт «кожа к коже»;
Теплую комнату и теплую постель;
Согревание в кувезе.
Согревать до достижения нормальной температуры. Измерять температуру каждые 15-30 минут.
При тяжелой гипотермии (менее 32ºС):
Быстрое согревание с поднятием температуры тела на 1º С в час;
Использование матраса с термостатическим контролем, установленным на 37-38º С;
Раннее начало грудного вскармливания для адекватного потребления жидкости и обеспечения энергетических потребностей;
Следует иметь в наличии кислород, поскольку потребление его увеличивается.
6. Ведение детей с гипогликемией:
Если уровень глюкозы 1,1 ммоль/л и менее - в/в струйная инфузия 2 мл/кг 10% глюкозы медленно, более 5 минут;
- далее - в/в капельная инфузия 10% глюкозы в объеме суточной потребности,
согласно возрасту ребенка;
Повторить анализ через 30 минут;
Если уровень глюкозы остается ниже 1,1 ммоль/л - повторить струйное в/в введение и далее продолжить капельную инфузию;
Если уровень глюкозы больше 1,1 ммоль/л, но меньше 2,6 ммоль/л - продолжить капельную инфузию и повторять анализ каждые три часа до уровня глюкозы 2,6 ммоль/л и более в двух последовательных измерениях;
Если ребенок продолжает получать инфузию по любой причине - повторять анализ уровня глюкозы каждые 12 часов;
Не прекращайте вливание глюкозы резко!
После нормализации показателей и прекращения инфузии, необходимо 2-х-кратное измерение уровня глюкозы крови в течение 12 часов;
Если уровень глюкозы выше 2,6 ммоль/л - прекратить измерения.
7. Вскармливание маловесных новорожденных детей
Цель: поддержание нормальных энергетических потребностей и тканевой трофики для обеспечения процессов роста и развития маловесных новорожденных детей.
Маловесные новорожденные достаточно часто имеют проблемы вскармливания, что обусловлено недостаточным развитием сосательного и глотательного рефлексов.
Установлено, что эти рефлексы созревают во время третьего триместра беременности:
- сосательный рефлекс окончательно созревает около 32-34 недели;
- глотательный рефлекс
неплохо развит к 28-30 неделе, однако он очень быстро истощается и его полное
созревание отмечается около 34 недели;
- координация сосания и глотания полностью
созревает в 36-38 недель.
Режимы вскармливания маловесных новорожденных:
1. Энтеральное питание (грудное вскармливание или кормление сцеженным грудным молоком альтернативными методами: через зонд, или с помощью чашки, ложки).
2. Полное парентеральное питание.
Показания и противопоказания к началу энтерального питания:
1. Энтеральное питание нежелательно и относительно опасно при состояниях, вызывающих гипоксию кишечника и/или нарушающих его кровоток (общая гипоксия и гипоксемия, снижение системного артериального давления, диастолическое «обкрадывание» кишечного кровотока при открытом артериальном протоке).
2. Энтеральное питание маловесного новорожденного можно начинать при отсутствии у него аномалии кишечника, примеси желчи в желудочном
содержимом, вздутия живота, при хорошем прослушивании перистальтики
кишечника, а также при наличии мекония.
Для поддержания нормальных энергетических потребностей и тканевой трофики грудное молоко является идеальным питанием для новорожденных и особенно для маловесных, так как в молоке их матерей содержится больше белка за счет большего содержания иммуноглобулинов. Даже несколько капель молозива чрезвычайно полезны для новорожденного. Необходимо помнить, что координация сосания и глотания быстрее и лучше происходит у новорожденных, получающих грудное вскармливание.
Методика вскармливания:
1. Необходимо накормить младенца как можно раньше после рождения, но не позже первых 2-х часов и после этого повторять кормления через каждые 3 часа у младенцев с массой тела при рождении 1,25 - 2,5 кг (не менее 8 раз в сутки) и через каждые 2 часа у младенцев с массой тела при рождении менее 1,25 кг (12 раз в сутки), чтобы предупредить развитие гипогликемии.
2. Убедите мать держать ребенка у груди более продолжительное время, позволяя удлинять паузы между сосанием.
3. Если у матери еще не появилось молозиво, кормите ребенка донорским грудным молоком, а если это невозможно, то раствором глюкозы.
4. Важно научить мать сцеживанию грудного молока с первого дня после родов, для стимуляции лактации.
5. При кормлении зрелым грудным молоком рекомендуется сцедить переднее молоко в течение первых двух минут и для кормления маловесных использовать заднее молоко, отличающееся большим содержанием жизненно необходимых жирных кислот и иммуноглобулинов.
6. Если ребенок не может вскармливаться грудью, дайте сцеженное грудное молоко (СГМ), используя альтернативный метод вскармливания (чашка, ложка, зонд).
Способ кормления зависит от первоначальной массы тела новорожденного младенца, имеющейся патологии,
зрелости рефлексов сосания, глотания и их скоординированности:
У младенцев с массой тела при рождении от 1,75 до 2,5 кг и без наличия серьезных проблем грудное вскармливание возможно сразу после рождения;
У младенцев с массой тела при рождении менее 1,75 кг и без наличия серьезных проблем чаще используются альтернативные методы вскармливания сцеженным грудным
молоком либо через зонд, либо из чашки/ложки.
Таблица 1 - Объем грудного молока у новорожденного с массой тела при рождении от 1,5 до 1,749 кг, состояние ребенка стабильное
Используя альтернативный метод вскармливания, кормите младенца сцеженным грудным молоком, ежедневно увеличивая объем молока на 1 кормление;
При улучшении состояния ребенка переходите на грудное вскармливание как можно быстрее.
Таблица 2 - Объем грудного молока у новорожденного с массой тела при рождении от 1,25 до 1,49 кг, состояние ребенка стабильное
Используя питательный зонд, кормите младенца сцеженным грудным молоком, ежедневно увеличивая объем молока на 1 кормление;
При улучшении состояния ребенка переходите на кормление из чашки/ложки, как только ребенок сможет глотать, не захлебываясь и не поперхиваясь.
У младенцев с массой тела при рождении менее 1,25 кг наиболее выражено нарушение механизмов координации сосания и глотания, снижены функциональные возможности желудочно-кишечного тракта, недостаточно развиты некоторые ферментные системы, участвующие в обмене аминокислот. Раннее начало энтерального питания у этих детей способствует развитию язвенно-некротического энтероколита, а усиленное парентеральное питание в раннем постнатальном периоде вызывает метаболические нарушения. Поэтому дети с массой тела менее 1,25 кг в первые 48 часов после рождения не получают энтеральное питание. В этот период времени проводится парентеральное питание (табл.3):
1. Обеспечьте внутривенный доступ и вводите 10% раствор глюкозы в объеме, указанном в таблице 3.
2. С 3-го дня вводите сцеженное грудное молоко с помощью питательного зонда, постепенно уменьшая объем внутривенно вводимой жидкости.
3. Постепенно переходите к питанию из чашки/ложки, как только ребенок сможет глотать не захлебываясь и не поперхиваясь.
Таблица 3 - Скорость введения внутривенной жидкости и объем грудного молока для всех новорожденных (без проблем и больных) с массой тела менее 1,25 кг
| День жизни | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |
| 4 | 4 | 3 | 3 | 2 | 2 | 0 | |
|
Объем питания через каждые 2 часа (мл/ на кормление) |
0* | 0* | 3 | 5 | 8 | 11 | 15 |
*- минимальное энтеральное вскармливание возможно при относительно стабильном состоянии.
У маловесных новорожденных с наличием серьезных проблем и показаний к проведению инфузионной терапии для расчета необходимого объема питания и жидкости
используйте нижеприводимые таблицы (4-6).
У маловесных новорожденных с массой тела при рождении 1,75 - 2,5 кг и наличием проблем:
1. Обеспечьте внутривенный доступ и вводите 10% раствор глюкозы в объеме, указанном в таблице 4.
2. Со 2-го дня вводите сцеженное грудное молоко, используя альтернативный метод, сцеженного грудного молока, согласно таблице 4.
3. Постепенно переходите к грудному вскармливанию.
Таблица 4 - Скорость введения внутривенной жидкости и объем грудного молока для больного ребенка с массой тела 1,75 - 2,5 кг
| День жизни | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |
|
Скорость введения внутривенной жидкости (мл/час) |
5 | 4 | 3 | 2 | 0 | 0 | 0 |
| 0 | 6 | 14 | 22 | 30 | 35 | 38 | |
У маловесных новорожденных с массой тела при рождении 1,5 - 1,749 кг и наличием проблем:
1. Обеспечьте внутривенный доступ и вводите 10% раствор глюкозы в объеме, указанном в таблице 5.
2. Со 2-го дня вводите сцеженное грудное молоко, используя альтернативнй метод, постепенно уменьшая объем внутривенно вводимой жидкости и увеличивая объем сцеженного грудного молока, согласно таблице 5.
3. Постепенно переходите к грудному вскармливанию
Таблица 5 - Скорость введения внутривенной жидкости и объем грудного молока для больного ребенка с массой тела 1,5 - 1,749 кг
| День жизни | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |
| Скорость введения внутривенной жидкости (мл/час) | 4 | 4 | 3 | 2 | 2 | 0 | 0 |
| Объем питания через каждые 3 часа (мл на 1 кормление) | 0 | 6 | 13 | 20 | 24 | 33 | 35 |
У маловесных новорожденных с массой тела при рождении 1,25 - 1,49 кг:
1. Обеспечьте внутривенный доступ и вводите 10% раствор глюкозы в объеме, указанном в
таблице 6.
2. Со 2-го дня вводите сцеженное грудное молоко, используя питательный зонд, постепенно уменьшая объем внутривенно вводимой жидкости и увеличивая объем сцеженного грудного молока, согласно таблице 6.
3. Постепенно переходите к вскармливанию из чашки/ложки, как только ребенок сможет глотать, не поперхиваясь.
Таблица 6 - Скорость введения внутривенной жидкости и объем грудного молока для больного ребенка с массой тела 1,25 - 1,49 кг
| День жизни | |||||||
| Наименование | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Скорость введения внутривенной жидкости (мл/час) | 3 | 3 | 3 | 2 | 2 | 0 | 0 |
| Объем питания через каждые 3 часа (мл на 1 кормление) | 0 | 6 | 9 | 16 | 20 | 28 | 30 |
У маловесных новорожденных с массой тела при рождении менее 1,25 кг следовать рекомендациям, приведенным в таблице 3.
Новорожденные с массой тела при рождении 1,5 - 2,5 кг в течение первых 4-5 дней после рождения могут потерять до 10% от первоначальной массы;
Новорожденные с массой тела при рождении до 1,5 кг в течение первых 7-10 дней после рождения могут потерять до 15% от первоначальной массы;
Минимальная ежедневная прибавка массы тела составляет 15 г/кг в течение трех дней с того момента, когда прекращается потеря первоначальной массы тела.
После восстановления первоначальной массы тела, дальнейшее ее увеличение должно быть в следующих пределах:
Убедитесь в том, что ребенок вскармливается достаточно часто (то есть не менее 8 раз в сутки) и особенно ночью. Если ребенок кормится одним из альтернативных методов, убедитесь, что получаемый им объем пищи достаточный и соответствует расчетам вышеприведенных таблиц (соответственно массе тела при рождении);
Убедитесь, что температура окружающей среды оптимальная, так как если в помещении холодно или жарко, ребенок будет расходовать больше энергии на терморегуляцию и меньше на процессы роста;
Проведите тщательное обследование ребенка на возможное наличие заболевания.
Если была подтверждена недостаточная прибавка массы тела, но не найдены очевидные ее причины или, если причина установлена и было начато лечение, но
прибавка массы тела по-прежнему остается недостаточной, поработайте с матерью в
течение трех дней (научите правильному положению ребенка у груди и его правильному
прикладыванию к груди, сцеживанию грудного молока), чтобы у нее увеличилось
количество грудного молока.
Если средняя прибавка массы тела в течение трех дней составляет не менее 15 г/кг в день:
1. Объясните матери существующие правильные подходы вскармливания ребенка и какую прибавку массы тела она может ожидать у ребенка (см выше).
2. Если нет никаких других проблем, требующих дальнейшей госпитализации, выпишите ребенка домой при условии:
У него нет дыхательных нарушений и других проблем, с которыми невозможно справиться в амбулаторных условиях;
Температура его тела стабильно удерживается в пределах 36,5-37,5°С;
Мать уверена в том, что она способна самостоятельно ухаживать за ребенком;
Пор, пока ежедневная прибавка его массы будет составлять не менее 15 г/кг непрерывно в течение трех дней; после этого необходимо уменьшить докорм до 5 мл на каждое кормление в течение двух последующих дней.
Если прибавка массы тела продолжает быть достаточной (15 г/кг массы тела в день) еще два дня, полностью прекратите докорм.
Если прибавка массы тела опять становится недостаточной (менее 15 г/кг массы тела в день):
1. Начинайте опять докармливать после каждого кормления 10 мл сцеженного грудного молока или молочной смеси и повторите весь процесс заново.
2. Взвешивайте ребенка еще три дня и, если он прибавляет в массе тела с той же скоростью, хорошо усваивает пищу и отсутствуют проблемы, требующие дальнейшей госпитализации, выпишите его домой.
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- Список использованной литературы: Уход во время беременности, родов, послеродовом периоде и уход за новорожденными. Руководство для эффективной практики. Отдел репродуктивного здоровья и исследований, ВОЗ, Женева, 2005 г.
Информация
Список разработчиков:
Чувакова Т.К.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
irsha 11/08/2007 в 17:31:12
думаю, что в тему
на 33 неделях сделала УЗИ там, где делала всегда, вердикт: ЗВУР, гипоксия плода, маловодие, ребенок соотвествует сроку 31 неделя. До этого на 22 неделях все было хорошо, чувствовала я себя замечательно. Я, естественно к врачу, она сразу ложись в патологию, пусть тебе прокапают, это нужно ребенку. Я, соотвественно, ложусь. Короче, назначения по полной программе. Каждый день капельницы и куча таблеток. Капельницы я честно прошла все, таблетки не пила. На неделю раньше, чем ставили ПДР, родился замечательный мальчик: 2740 гр и 50 см. 7/8 по Апгар. Да, не богатырь, но нас выписали на четвертый день из роддома. А сейчас нам почти 5 месяцев, мы весим: что-то около 7 кг (исключительно ГВ) рост 64 см. Развитой, активный, здоровый ттт мальчик. А насчет маловесности: я, думаю, что хорошо, что мой был маловесный, рожать было легко, при мне рожала мама, у которой ребенок был больше 4 кг, так его вытаскивали щипцами, в итоге, по-моему, ребенок попал в реанимацию, утверждать не стану, но, то, что он был не с мамой (как мой с первой минуты) это точно.
Ларикоксик 12/08/2007 в 00:12:29
Я родилась 2800,
доношеной, мама переживала почему такая маленькая! В результате у меня никогда не было алергий...., я здоровый и крепкий ребенок рожденный на 2 нед. раньше срока! Не переживайте Вам будет легко рожать, а вес ребенок потом быстро наберет!!!
Laleczka 13/08/2007 в 08:43:15
Вес ребёнка и то, насколько легко проходят роды не всегда связаны. Я сужу по своему первом уребёнку:
меня стимулировали по полной программе, ребёнка выдавливали. В итоге: у меня болевой шок и отёки от окситоцина + эпизиотомия, а у неё: барикардия, кефалогематома (при весе 2450 гр. и росте 46 см. - хирургия Охматдета была в шоке - у детей с таким весом родовые травмы очень большая редкость) + проблемы с дыханием по результатам той же аллергии на окситоцин. Если бы чуть раньше хвателись замечательные специалисты, которые моего ребёнка принимали - то прокесарили бы, а так пришлось выдавливать. Потом то, что меня не прокесарили, преподносилось как наивысшее благо. Можно было подумать, что барикардия и кефалогематома у ребёнка - это вообще пустяк:(А подруга родила замечательного четырёхкилограмового мальчика без окситоцина, многочасового ора и эпизиотомии:)
irsha 13/08/2007 в 08:49:22
в том-то все и дело, что меня не стимулировали, если не вмешиваться в процесс, то все проходит нормально
понятно, что, если по показаниям необходима стимуляция, тогда нет вопросов, но, если в ней нет необходимости, то и незачем вмешиваться в процесс, а, вообще, у каждой мамы рождается именно такой ребенок, которого она сможет родить. Это мое мнение.
Laleczka 13/08/2007 в 08:59:22
У нас была стимуляция по не совсем медицинским показаниям - роды были очень долгие,
наш "догооврной" специалист приезжал уже по второму разу и, судя по всему, ей не хотелось со мной целый день сидеть. А я имела неосторожность её доверять и полагать, что всё, что делается - только во благо (как-никак 25 лет опыта работы в родзале у человека). Серце ребёнка позволяло процес не торопить, но поторопили и получилось то, что получилось:(
Ivo 13/08/2007 в 11:24:42
наша Маша по весу тоже отставала где-то на 2 недели, говорили что гипоксия и т.д. и т.п., родилась за 2 дня до срока, легко и безпроблем+
вес 2870, ребенок без каких-либо нарушений и болезней, один раз подхватили розеолу на 7 месяце и все:)
daniela 18/08/2007 в 13:05:21
Когда я приехала в роддом рожать,мне сказали что ребенок весит приблизительно 2 900-3 000
но родила 3 760 рост 56 я в шоке!!!Я сама худая яего еле выродила и тоже были последствия, так что незнаю какими глазами врачи измеряют это
Танюля 16/08/2007 в 15:20:53
Я родила доцю в 40 недель, вес 2760 г, рост 47 см. Беременность проходила на 5+, на УЗИ манюня соответствовала всем нормам.
А в чем проблема маловесности мне непонятна.
Laleczka 13/08/2007 в 08:44:35
Спасибо, я, кстати, тоже была 2900, но 30 лет назад это был вариант нормы:)
Laleczka 08/09/2007 в 12:14:09
Я предыдущие два года наивно полагала, что "средний" украинский новорожденный весит около 4 кг - это если брыть среднюю статистику по РД
за те дни, когда мы со старшей дочкой там лежали и примеры некоторых знакомых.
И недавно с удивлением для себя открыла, что мы, оказывается, не одни такие маловесные, когда начала эту тему на форуме! А потом среди моих знакомых обнаружилось ещё двое детей, которые родились доношенными и зрелыми с весом существенно меньшим 3 кг.
Сейчас, когда дочек у меня уже двое, и разница в весе на момент рождения составила 10 гр. в пользу младшей:), стало понятно, что маловесность в нашем случае не патология, а, вероятно, генетическая предрасположенность.
Laleczka 11/08/2007 в 14:59:35
Зрелые доношенные МАЛОВЕСНЫЕ дети
Уже во второй раз сталкиваюсь с такой проблемой - до 30-32 недели по УЗИ ребёнок полностью соответствует сроку гестации (который, кстати, тоже определяется у меня только по первому УЗИ и первому шевелению, потому что по месячным сколько-нибудь адекватно посчитать нельзя). В итоге первый ребёнок родился зрелый и доношенный, по мнению неонатолога и акушерки в 41 неделю, но очень маленький - 2450 гр. и 46 см, без каких-либо диагнозов типа ЗВР или гипотрофии. Просто очень маленький ребёнок.
Сейчас история один в один повторяется: 37 недель, вчера имела неосторожность сделать УЗИ не у того специалиста, у которого делала всю беременность, а в клинике с не самой лучшей репутацией. Результаты поразительные: ножка и головка размером на 34-35 недель, животик - вообще на 32, плюс куча интереснейших диагнозов (типа кист на плаценте и маловодия), которых, если судить по принимаемым мною препаратам вообще у меня быть не может (так утверждает доктор, у которого я стою на учёте). На УЗИ у хорошего специалиста на хорошем аппарате в 32 недели ребёнок день в день соответствовал 32 неделям. УЗИ я, естейственно, буду делать ещё раз, но нормального специалиста мне ждать ещё неделю, а к кому-то третьему обращаться просто не рискну.
Может кто-то сталкивался с подобной ситуацией: когда какие-либо нарушения (если это именно нарушения, а не анатомически маленькие дети) возникали именно на большом сроке? Учитывая то, что впереди у меня ещё вполне может быть несколько недель, возможно как-то можно ребёнку помочь? Или просто выбросить из головы результаты УЗИ в этой не самой лучшей клинике и не искать проблем на свою голову?
Да, относительно образа жизни: нормлаьно питаюсь, много двигаюсь, немного больше чем нужно набираю вес, не курю и не злоупотребляю алкоголем/наркотиками (и никогда не курила и не употребляла). Правда отдыхаю гораздо меньше, чем хотелось бы. Загадкой остаётся: в чём причина такой маловесности детей?!
viksve 12/08/2007 в 20:39:20
маловесность может по наследству передаваться.
У нас в семье так и получилось: я родилась 2900, моя сестра- 2400. Вот и мои детки- старшая 2300, младшая- 2800 (рост 50 см). Я думаю, что Вам не нужно переживать. :-)
tbs 05/09/2007 в 22:54:08
а зачем себя ровнять под всех? :)
мне на узи говорили, что малыш будет 3200-3300. Так я все волновалась, как такого крупнячка родить. А вышло чудо 2800:) Да и мы с мужем не тяжеловесами родились. Так что не забивайте голову. Растите здоровенькими.
Laleczka 29/08/2007 в 15:42:09
Родился второй малыш!
Дочка родилась 23.08. весом 2460 гр (на 10 гр больше мтаршей сестры!) и ростом 46 см. Зрелая и доношенная, в полных 39 недель. Причины такого веса и роста так и остались загадкой. В 7 РД мы попали на того же неонатолога, что и с первым ребёнком, разговорились с ней, вмесете пеербрали все возможные причины такой маловесности и пришли к выводу, что ни одну из них кнам применить нельзя.
Многие родители знакомы с проблемой детей, имеющих сниженную по нормам массу тела, которые плохо кушают и не укладываются в весовые прибавки. Обычно низкий вес, как при рождении так, и в дальнейшем очень беспокоит родителей, так как это может указывать на проблемы в здоровье и отклонения от нормального физического развития. Почему же дети плохо прибавляют в весе, хотя все условия для полноценного набора им созданы? Попробуем разобраться в этой проблеме подробнее.
Кто такие маловесные дети?
Маловесными детьми педиатры называют тех малышей, которые не набирают положенной им по нормам массы тела к определенному сроку гестации (недели беременности). Или которые плохо набирают вес после рождения по месяцам, при этом их сложно накормить, приходится кормить их чуть ли не насильно, или тех детей, которые вроде бы и едят нормально, но при этом вес их набирается крайне низкими темпами. Это зачастую сильно волнует и участкового педиатра, наблюдающего ребенка, и не менее сильно беспокоит и самих родителей, смотрящих на соседских карапузов, растущих не по дням, а по часам. При этом дети вполне нормально развиваются, но весят совсем мало. По медицинской терминологии таких маловесных детей могут называть по-разному, к этой же группе относят недоношенных детей, имеющих низкую массу тела из-за рождения ранее срока. Общее название для подобного отклонения в весе от нормы, которое объединяет все возможные варианты сниженного веса у детей в сравнении с возрастными нормами – это используемый врачами термин гипотрофия (пониженный уровень питания). В мировых источниках принимают за основу другой термин – это нарушение нутритивного статуса. По сути это одно и то же, но в нашей стране принят именно термин гипотрофии. Сегодня мы поговорим о проблеме развития гипотрофии пренатальной – это такой вид гипотрофии, который развивается внутриутробно, до рождения ребенка. При этом малыши с гипотрофией рождаются в положенные сроки, но имеют низкую массу при рождении. Иногда в связи с таким явлением возникает и другой термин – ЗВУР (задержка внутриутробного развития), но это не всегда соответствует истинному положению дел, хотя чаще всего низкий вес к рождению и ЗВУР идут рука об руку. Почему же может возникать подобная проблема, с чего бы вдруг внутриутробное развитие ребенка задержалось, если во время беременности сама мамочка прибавляла в весе? Почему дети рождаются такими маленькими?
В чем причины рождения маловесных детей?
Причин для того, чтобы ребенок родился маловесным – достаточно много, и в каждом конкретном случае они будут своими и особыми, иногда это будет сочетание ряда факторов. Чтобы разобраться в этом опросе и понять причины рождения таких маленьких по весу детей, стоит начать с самого начала беременности и как бы заглянуть внутрь беременной матки. Так, с момента зачатия до примерно шестнадцати недель беременности будущий малыш представляет из себя совсем маленький комочек клеток, стремительно растущих и делящихся, превращающихся в крошечные органы и ткани. Буквально за три-четыре месяца одна клетка превращается в ребеночка до пятнадцати сантиметров в длину с ручками и ножками, ноготками, бьющимся сердечком и своими чувствами и эмоциями. После шестнадцати недель клетки малыша делятся уже не в столь стремительном темпе, не так активно, но вот те клетки, что уже имеются, начинают быстро и интенсивно расти и «полнеть», увеличиваются в размерах – до тридцати двух недель малыш усиленно растет и набирает вес. С этого срока будущий кроха до момента родов уже практически не формирует новых тканей, при этом все имеющиеся органы созревают, а сам малыш растет и набирает активно вес. В зависимости от того, в каком из трех этих периодов будут возникать проблемы маминого организма, будет зависеть форма и тяжесть развития ЗВУР, и от этого будет зависеть и вес малыша при рождении.
Причинами рождения детей, имеющих малый вес к моменту родов, являются очень юный возраст мамочки, когда ее организм сам еще незрелый (это до восемнадцати-двадцати лет), или же рождение детей женщинами после сорока-сорока пяти лет. Кроме того, на вес ребенка существенно влияют наличие заболеваний у мамочки в время беременности – это понижение или повышение давления, заболевания почек (пиелонефриты и гломерулонефриты), наличие сахарного диабета, проявления хронического тонзиллита, наличие анемии, кариозных процессов. Также влияют на развитие маловесности наличие вирусных инфекций при беременности, имеющиеся гинекологические заболевания как до беременности так и во время нее, а также предыдущие выкидыши и аборты, расстройства цикла и гормональные сбои. Не менее сильно на вес детей до рождения влияют гестозы беременности, постоянные стрессы, нарушения питания самой женщины в угоду фигуре, наличие вредных привычек, неудовлетворительные условия проживания и профессиональные вредности.
Почему так влияют все эти факторы? Все просто – эти причины приводят к нарушению нормального кровообращения и функционирования плаценты, а это, в свою очередь, приводит к нарушениям поставки к телу плода как питательных веществ, необходимых для нормального роста и развития, так и кислорода, необходимого плоду в очень большом количестве. Гипоксия плода – это самая основная причина страдания всех органов и систем малыша, в первую очередь от нее страдают эндокринная, нервная и иммунная системы плода, то есть все те системы, которые в основном и отвечают за нормальный рост и развитие плода. Так как нарушены функции плаценты, это нарушает поставки питания к плоду, а значит, это вызывает замедление роста и развития плода – это и видит врач.
Если неблагоприятные воздействия оказывались на плод в самые ранние сроки его развития, до шестнадцати недель беременности, когда проходят самые интенсивные клеточные процессы тела малыша, тогда нарушения в развитии плода будут наиболее явными и выраженными. Такой ребенок к моменту рождения будет иметь не только низкую массу тела, но и очень небольшой рост. Внешне эти дети будут выглядеть вполне нормальными, просто они будут равномерно уменьшенными как в росте, так и в весе. Но, при этом, в организме таких детей проблем развития будет более всего, проявления их будут видны не сразу, а постепенно начнут себя проявлять. После этого срока влияние вредных факторов большей частью будет отражаться на весовых показателях плода, при этом малыши к рождению будут выглядеть худенькими, с длинным телом. То есть рост таких детей может быть вполне нормальным для сроков беременности, а вот масса тела обычно бывает менее трех килограммов. После того, как маловесный ребенок родится, темпы и механизмы развития у таких детей будут своими, особенными. И все это будет зависеть от того, в каком сроке беременности, насколько долго и насколько сильно влияли негативные факторы на плод, какими именно они были и насколько необратимыми стали нарушения.
Группы маловесных детей
Среди неонатологов и педиатров принята особая классификация маловесных детишек, которая подразделяет их всех на четыре основные группы по показателям массы и роста. К ним относятся:
Первая группа – дети рождаются с вполне нормальным ростом, но при этом имеют низкий вес. Обычно такие дети с первых своих дней жизни имеют достаточно беспокойный характер, они много кричат, плохо и беспокойно спят, могут изматывать всю семью своими капризами и спокойно себя чувствуют только на руках у родителей, они плохо берут грудь или плохо сосут бутылочку, много срыгивают, могут перепутать день и ночь. При таком беспокойном характере весовые прибавки за месяц могут быть неровными и невысокими, что будет вызывать беспокойство врачей и родителей. Такое может продолжиться достаточно длительно, но в итоге вес обычно корректируется.
Вторая группа – масса тела малыша при рождении обычно низкая, при этом рост немного отстает от нормы. У таких малышей преобладающими являются тормозные реакции организма, они могут длительно и много спать, на кормления их необходимо каждый раз будить, они вяло и неохотно сосут грудь или смесь, отказываются от прикормов, а кормления становятся целой операцией – так как дети едят мало и с большой неохотой. Такие дети могут просто отворачиваться от любой пищи или не открывают рот для того, чтобы их кормили. Такие дети могут несколько отставать и в психомоторном развитии – они позже своих сверстников начинают держать голову, сидеть, ходить и говорить, у них позже обычного начинают прорезываться зубки и закрывается большой родничок.
Третья группа – дети с пропорционально сниженным весом и ростом, которые похожи на очень уменьшенного обычного младенца. Обычно после рождения особых хлопот такие дети в плане кормления и ухода не доставляют, но развитие таких детей идет медленнее обычного, рост и вес прибавляются не столь активно как у обычных детей, как было бы положено по возрасту. Замедленным будет и психомоторное развитие, эти дети часто и длительно болеют, так как у них резко ослаблен иммунитет.
Четвертая группа - дети с глубокими нарушениями внутриутробного развития, с заметными отставаниями в весе, росте психическом развитии. У таких детей имеются существенные отклонения как в прибавках веса и роста, так и в развитии скелета, это обычно дети с инвалидностью и проблемами развития. Такие случаи бывают редко. Обычно дети имеют первые три группы проблем.
Завтра мы продолжим эту тему.