Как известно, с самого начала беременности и постановки на учет женщина вынуждена проходить множественные обследования. Это необходимо для того, чтобы ведение беременности было наиболее информативным, компетентным, благополучным и объективным. Исследования и медицинские наблюдения помогают оценить состояние будущей матери и плода, предупредить и своевременно вылечить возникающие нарушения и заболевания, спрогнозировать развитие беременности по неделям и ход предстоящих родов.
Среди прочего гинеколог непременно осмотрит женщину и регулярно будет проводить разнообразные замеры. Очень важную роль для благополучных родов играют размеры таза беременной женщины. Если они не будут соответствовать размерам головки малыша, то есть тазовое кольцо будет узким и маловатым для беспрепятственного прохождения ребенка родовыми путями, то беременную зачислят в группу риска. Это значит, что узкий таз при беременности может нести в себе определенную опасность, и такое состояние требует медицинского контроля и наблюдения.
Узкий таз при беременности: классификация
Каждая из нас имеет свою неповторимую физиологию и определенные анатомические особенности. Но что касается тазового строения, то его размеры, как правило, достаточны для того, чтобы было возможно рождение ребенка естественным образом. Более того, природа позаботилась и о подстраховке, создав дополнительные механизмы, облегчающие продвижение малыша родовыми путями. Так, черепные кости ребенка остаются мягкими и податливыми до самих родов, и при прохождении головочки сквозь плотное тазовое кольцо матери смещаются, наезжают друг на друга подобно черепице. Происходят изменения перед родами и в женском организме: размягчаются связки, слегка расходятся кости… А потому не стоит волноваться и переживать: организмы и мамы, и малыша активно готовятся к родам.
Анатомически узкий таз при беременности
Тем не менее, тазовое кольцо, сквозь которое проходит младенец при родах, остается неизменным: плотным и твердым. В большинстве случаев, как мы уже говорили, его размеры достаточны для прохождения мягкого детского черепа. Но у некоторых женщин тазовое кольцо узковато. Такая анатомическая особенность может иметь самые разные причины: перенесенные в прошлом травмы и операции в этой области, недостаточное питание женщины в детском возрасте или перенесение некоторых опасных заболеваний, быстрое физическое развитие в период полового созревания, дефицит витаминно-минеральных веществ, гормональные и метаболистические нарушения, повреждения костно-соединительных тканей таза, врожденные анатомические патологии, деформации позвоночника и прочие.
Так или иначе, а если параметры таза (все вместе или хотя бы один из них) оказываются меньшими на 1,5-2 см и более от нормальных, то у женщины диагностируется анатомически узкий таз при беременности.
Чаще всего такую особенность тазового кольца подозревают в случаях, если имеют место следующие обстоятельства:
- У женщины короткие руки и пальцы (длина кисти не превышает 16 см, первый палец не длиннее 6 см, средний - менее 8 см в длину).
- Маленькая ножка: размер обуви меньше 36-го.
- Рост беременной женщины не превышает 150 см.
- У беременной ростом свыше 165 см, проявляются искривление конечностей или позвоночника, хромота или другие нарушения походки, ортопедические заболевания.
- В прошлом уже имели место нарушения строения таза или способные привести к этому факторы.
- Предыдущие роды протекали с осложнениями.
- Менструальный цикл женщины не регулярный.
- Мужское телосложение женщины.
Предварительные выводы о том, что малый таз анатомически узкий, врач делает на основе наружных замеров - между этими параметрами существует четкая связь. Если тазовые кости беременной женщины очень крупные, то это непременно учитывают, поскольку в таком случае малый таз оказывается уже прогнозируемого.
Скажем сразу, что такой диагноз еще не является показанием к кесареву сечению, но уже относит женщину в группу риска по осложненным родам. Многие женщины даже с узким тазовым кольцом могут рожать самостоятельно естественным путем. Но приблизительно треть из них приходится кесарить, потому что анатомически узкий таз оказывается у них еще и клинически узким, а это уже реальное препятствие для ребенка.
Клинически узкий таз при беременности
Даже анатомически узкий таз при беременности может иметь достаточные размеры для того, чтобы головочка плода смогла сквозь него пройти. Особенно если будущий малыш некрупный, а строение тазовых костей не имеет никаких деформаций и нарушений, нет образований на костях и прочих отягощающих факторов.
Но если параметры головы плода не соответствуют параметрам тазового кольца, то есть головка ребенка даже теоретически не может пройти сквозь узкий таз матери, то такой таз называется нефункциональным, или клинически узким, и женщину, безусловно, будут готовить к операции кесарева сечения. Следует понимать, что функционально узким таз может быть даже при нормальных его размерах, если прохождению ребенка сквозь тазовое кольцо препятствуют какие-то обстоятельства:
- большие размеры головки плода;
- гидроцефалия плода;
- сниженные способности головки плода к изменениям;
- неправильное вставление головки (то есть занятие ее расположения перед родами);
- деформации тазовых костей;
- образование на тазовых костях;
- перенашивание беременности и пр.
На сегодняшний день анатомически очень узкий таз или деформация тазовых костей встречаются не очень часто. Но все чаще младенцы рождаются довольно крупными, а потому вопрос о клинически узком тазе остается актуальным.
Подтвердить диагноз функционально узкого таза возможно только во время родов - при оценке размеров головы плода и тазового кольца роженицы. Если головка малыша не проходит через родовые пути после полного раскрытия шейки матки, то клиническая узость таза подтверждается.
Но сделать очень точные выводы о том, что тазовое кольцо не способно выполнить своих функций в родах, возможно еще в период вынашивания при помощи дополнительных обследований, на которые беременную направляют, если у врача возникнут очень серьезные подозрения на то, что таз узкий. Это можно увидеть и при прохождении УЗИ. Также параметры таза можно получить путем рентгенологического исследования или при помощи МРТ: второй метод более дорогостоящий, но зато менее опасен для будущих матери и ребенка. Эти диагностические обследования позволяют не только поставить диагноз, но также оценить форму и степень сужения таза при беременности.
Узкий таз: размеры и параметры
Замеры данных параметров врач производит при помощи акушерского тазомера и обычной сантиметровой ленты. Также производится влагалищный осмотр и оценка размеров таза изнутри во время родов.
При измерении таза женщины учитываются такие параметры:
- межкостный размер (расстояние между подвздошными осями, составляет около 25-26 см);
- расстояние между самыми дальними точками подвздошных гребней (около 28-29 см);
- расстояние между большими вертелами бедренных костей (приблизительно 30-31 см);
- наружная конъюгата - расстояние между верхним краем лонного сочленения (лобка) и надкрестцовой ямкой (составляет 20-21 см).
Все эти замеры правильно провести способен только специалист.
Также непременно оценивается так называемый ромб Михаэлиса, расположенный над копчиком, в области крестца. В норме его границы хорошо просматриваются, стороны симметричные и ровные: поперечные равны приблизительно 10 см в длину, вертикальные составляют около 11 см.
В зависимости от полученных результатов измерений определяется степень тазового сужения. Критерии могут оцениваться по-разному. В акушерстве чаще всего используют классификацию Литцмана, согласно которой узость таза может проявляться в четырех степенях.
Узкий таз 1 степени при беременности
В данном случае можно рожать самостоятельно, если к естественным родам нет других противопоказаний (как то тазовое или поперечное предлежание плода, переношенная беременность или просто крупный плод, наличие рубца на матке и пр.). Тем не менее, принимающий роды медперсонал должен быть готов к возникновению необходимости проводить экстренное кесарево сечение, если в ходе родов окажется, что анатомически узкий таз - функционально недостаточный. Женщина же должна осознавать, что риски при таких родах существенно возрастают, о чем более подробно мы поговорим немного ниже.
Чаще всего диагностируется именно узкий таз первой степени при беременности. Остальные виды нарушения на практике встречаются довольно редко.
Узкий таз 2 степени при беременности
Даже при второй степени тазовой узости роды естественным путем возможны, но только в случае, если они начались раньше времени, то есть беременность недоношенная - и плод небольших размеров.
Все же в подавляющем большинстве случаев вторая степень сужения тазового кольца является показанием к проведению операции кесарева сечения.
Узкий таз 3-4 степени при беременности
Такой таз считается совершенно узким и функционально недостаточным, то есть родоразрешение естественным путем при данной физиологической особенности исключено. Женщину заблаговременно госпитализируют до наступления предполагаемой даты родов и начинают готовить к операции кесарева сечения . Причем все время, пока беременная находится в больнице, за ее и ребенка состоянием постоянно ведется медицинское наблюдение. Беременной в этот период показан абсолютный покой и постельный режим, чтобы предотвратить вероятное излитие околоплодных вод раньше срока.
Узкий таз и беременность
На течение беременности узость тазового кольца почти никак не влияет. Но изменения появляются на поздних сроках вынашивания ребенка, и следует признать, что не в лучшую сторону. Поскольку головка ребенка не может опуститься в углубление тазового кольца, когда ребенок занимает физиологическую позу перед родами, живот женщины остается высоко поднятым, из-за чего она до последних дней может испытывать трудности с дыханием и изжогу.
Из-за высоко расположенной головки поднимается и дно матки. Оно тянет за собой всю полость, из-за чего ось расположения органа меняется, склоняясь в горизонтальную плоскость.
У первородящих при этом живот, как правило, выступает вперед (акушеры говорят об остроконечной форме живота), а у повторнородящих, из-за слабости и недостаточного тонуса мышц и кожи живота, обвисает. Увидеть, как выглядит живот женщины, имеющей узкий таз при беременности, можно на фото, которых в интернете большое множество.
Беременность с узким тазом у женщины часто осложняется неправильным расположением головки плода и неправильным его предлежанием, что является показанием к хирургическому родоразрешению.
Роды при узком тазе
Если врач разрешает рожать самостоятельно, то при небольшой степени сужения таза возможно родоразрешение естественным путем. Такие роды проводятся под наблюдением с использованием специального оборудования, которое отслеживает состояние родильницы и ребенка.
Самая большая опасность кроется в том, что ребенок может застрять в узком тазу, а в этот период на счет идет каждая минута. Но проблемы часто начинаются еще раньше.
При узком тазе возможно преждевременное отхождение околоплодных вод, причем воды отходят сразу все полностью - они не разделены на передние и задние, ведь головка ребенка не перекрывает выход из тазового кольца, как это происходит обычно. По этой же причине в свободное отверстие могут выпадать конечности малыша (ручка или ножка) или пуповинные петли, пережатие которых в родах очень опасно. В частности, это одна из причин, по которым развивается асфиксия и гипоксия, если роды при узком тазе проходят естественным путем. При возникновении такой ситуации врачи прибегают к экстренному родоразрешению посредством кесарева сечения. Последствиями осложненных родов при узком тазе может быть нарушение мозгового кровообращения у ребенка, различные родовые травмы и прочие патологии. Такой малыш после рождения должен находиться под контролем специалистов.
В целом роды при узком тазе нередко затягиваются из-за слабой родовой деятельности в первом периоде, хотя бывает и наоборот - протекают крайне стремительно в период рождения ребенка. Существует риск восхождения инфекции вверх по мочеполовым путям после разрыва плодного пузыря. Внутренние органы и стенки влагалища подвергаются ущемлению и сдавливанию. Из-за риска разрыва тканей промежности нередко производится ее рассечение (перинеотомия). Также существует разрыв матки при ее перерастяжении.
Вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения, возникновения гипоксии, слабой родовой детальности, очень интенсивной боли при схватках, повышенного риска развития кровотечений и прочих спутников родов при узком тазе врачам приходится прибегать к медикаментозной терапии. Восстановительный период после родов также, как правило, увеличен. Не в последнюю очередь потому, что матка хуже сокращается - и открываются маточные кровотечения.
Принимающий такие роды врач должен быть высококвалифицированным специалистом с большим практическим опытом. От компетентности медперсонала во многом зависит благополучный исход родов при узком тазу. Если у женщин возникают сомнения, то, возможно, лучше сразу готовиться к кесаревому.
Беременную с узким тазом в любом случае госпитализируют за 1-2 недели до предполагаемой даты родов, чтобы провести необходимые дообследования и определить оптимальный метод родоразрешения. Даже если узкий таз женщины функционально полноценен, роды проведут операционно, если диагностирована хроническая гипоксия плода, беременность переношена, возраст роженицы превышает 30 лет или существуют другие риски.
Специально для - Елена Семенова
До XVI века считалось, что кости таза во время родов расходятся, и плод рождается, упираясь ножками в дно матки. В 1543 году анатом Везалий доказал, что кости таза соединены неподвижно, и врачи обратили свое внимание на проблему узкого таза.
Аномалии костного таза относятся к числу наиболее частых причин нарушения нормального течения родов. Несмотря на то, что в последнее время грубые деформации таза и высокие степени его сужения встречаются редко, проблема узкого таза не потеряла своей актуальности и сегодня — в связи с акселерацией и увеличением массы тела новорожденных.
Что это такое
Анатомически узким тазом считается таз, в котором хотя бы один из основных размеров (см. ниже) меньше нормального на 1,5-2 см и более.
Осложнения в родах возникают, когда головка плода больше, чем тазовое кольцо, что наблюдается иногда и при нормальных размерах таза. В таких случаях продвижение головки по родовому каналу приостанавливается: таз практически оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка плода небольшая, то даже при некотором сужении таза несоответствия между ним и головкой рождающегося ребенка может и не быть, и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным. Поэтому существует понятие функционально, или клинически, узкий таз. Клинически узкий таз — показание к кесареву сечению в родах.
Истинный анатомически узкий таз встречается у 5-7 процентов женщин. Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить несоразмерность таза и головки. Этот вид патологии встречается в 1-2 процентах всех родов.
Как измеряют малый таз
В акушерстве исследование таза очень важно, так как его строение и размеры имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов.
Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение естественных родов, а порой и представляют непреодолимые препятствия для них. Поэтому при постановке беременной на учет в женскую консультацию и при поступлении в роддом помимо других обследований обязательно проводят измерение наружных размеров таза. Зная форму и размеры таза, можно прогнозировать течение родов, возможные осложнения, принимать решение о допустимости самопроизвольных родов.
Исследование таза включает осмотр, ощупывание костей и определение размеров таза.
В положении стоя осматривают так называемый пояснично-крестцовый ромб, или ромб Михаэлиса (рис. 1). В норме вертикальный размер ромба в среднем равен 11 см, поперечный — 10 см. При нарушении строения малого таза пояснично-крестцовый ромб выражен нечетко, форма и размеры его изменены.
После ощупывания костей таза проводят его измерение с помощью тазомера (см. рис. 2а и б).
Основные размеры таза:
Межостный размер. Расстояние между верхними передними подвздошными остями ( на рис. 2а) в норме равно 25-26 см.
Расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней ( на рис. 2а) — 28-29 см, между большими вертелами бедренных костей ( на рис. 2а) — 30-31 см.
Наружная конъюгата — расстояние между надкрестцовой ямкой (верхний угол ромба Михаэлиса) и верхним краем лобкового симфиза (рис. 2б) — 20-21 см.
Первые два размера измеряют в положении женщины лежа на спине с вытянутыми и сдвинутыми вместе ногами; третий размер измеряется при сдвинутых и слегка согнутых ногах. Наружная конъюгата измеряется в положении женщины лежа на боку с согнутой в тазобедренном и коленном суставах нижележащей ногой и вытянутой вышележащей.
Некоторые размеры таза определяются во время влагалищного исследования.
При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине так называемого индекса Соловьева — длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см. Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры малого таза меньше ожидаемых.
Если необходимо получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформации костей и их соединений, проводят рентгенологическое исследование таза. Но оно производится только по строгим показаниям. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить и по результатам ультразвукового исследования.
Причины развития узкого таза
Существуют врожденные аномалии таза. Кроме того, причинами развития узкого таза могут быть недостаточное питание в детском возрасте и болезни, перенесенные в детстве: рахит, полиомиелит и др. К деформациям таза приводят заболевания или повреждения костей и соединений таза: переломы, опухоли, туберкулез. Аномалии таза возникают также в результате деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, деформация копчика). Одним из факторов формирования поперечносуженного таза является акселерация, приводящая в период полового созревания к быстрому росту тела в длину при отставании роста поперечных размеров.
Влияние узкого таза на течение беременности и родов
Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы. Головка плода не опускается в малый таз, растущая матка поднимается вверх и значительно затрудняет дыхание. Поэтому в конце беременности рано появляется одышка, она более выражена, чем при беременности с нормальным тазом. Матка у таких беременных более подвижна. Дно ее в силу своей тяжести легко отзывается на движения беременной, что наряду с высоким расположением головки приводит к образованию неправильных положений плода — поперечных и косых. У 25 процентов рожениц с поперечным или косым положением плода обычно имеется в той или иной степени выраженное сужение таза. Тазовое предлежание плода у рожениц с суженным тазом встречается в три раза чаще, чем у рожениц с нормальным тазом.
Ведение беременности и родов при узком тазе
Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска в отношении развития осложнений и в женской консультации должны находиться на специальном учете. Необходимо своевременное выявление аномалий положения плода и других осложнений. Важно точно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблагоприятно. За 1-2 недели до родов беременным с узким тазом рекомендуется госпитализация в отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.
Течение родов при узком тазе зависит от степени сужения таза. При незначительном сужении, средних и малых размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. Во время родов врач тщательно следит за функцией важнейших органов, характером родовых сил, состоянием плода и степенью соответствия головки плода и таза роженицы и при необходимости своевременно решает вопрос о кесаревом сечении.
Абсолютным показанием к кесареву сечению является анатомически узкий таз III-IV степени сужения; наличие костных опухолей в малом тазе, препятствующих прохождению плода; резкие деформации таза в результате перенесенной травмы; наличие при предыдущих родах разрывов лонного сочленения или других повреждений таза. Кроме того, показанием к кесареву сечению является сочетание узкого таза с крупными размерами плода, перенашиванием беременности, хронической гипоксией плода, тазовым предлежанием, аномалиями развития половых органов, рубцом на матке после кесарева сечения и других операций, указанием на наличие бесплодия в прошлом, возрастом первородящей старше 30 лет и т.д. Кесарево сечение осуществляют в конце беременности до начала или с началом родовой деятельности.
Клинически узкий таз при беременности – именно такой диагноз лечащие специалисты ставят некоторым будущим мамам. Наличие этой патологии нередко становится причиной различных тяжелых исходов у женщины во время родов. Это также один из возможных аргументов для планового проведения кесарева сечения.
Специалисты различают таз большой и малой формы. Растущая матка размещается в области большого таза. Из-за его узости матка не расправляется, поэтому живот обретает остроконечные очертания. Во время родов малыш продвигается по раскрытому малому тазу. Клинически узкий таз при родах может стать серьезной помехой для продвижения плода и дальнейшего исхода родоразрешения. Существуют некоторые разновидности сужения и особенности вынашивания плода.
Общие определения
Специалисты выделяют два вида сужения: анатомически и клинически узкий таз. Стоит различать эти понятия, поскольку они разные. Первый термин выявляется при отклонении от нормального размера на 2 см. По анатомическим показателям тазовое сужение классифицируется следующим образом:
- Плоское;
- Общеравномерное суженное;
- Суженное в поперечном направлении.
Предотвратить подобную патологию практически невозможно.
К основным причинам развития анатомической патологии стоит отнести следующие моменты:
- Инфекционные заболевания, которые представительница прекрасной половины перенесла в прошлом.
- Гормональный дисбаланс в переходном возрасте.
- Рахит, туберкулез или полиомиелит, которые повредили костную ткань.
- Физическое перенапряжение.
Клинически узкий таз при родах обнаруживается в тот момент, когда доктор диагностирует несоответствия между размерами головки крохи и параметрами таза роженицы. Этот происходит во время активной фазы родов. Иногда мамочки узнают об этой особенности только после рождения крохи. Данная патология может стать спутником мам, которые даже не догадывались в течение всего вынашивания о такой проблеме проблемой. Существуют следующие степени патологии:
- Небольшое несоответствие;
- Значительное;
- Полное несоответствие.
Степень определяется с учетом следующих важных параметров, как: нюансы размещения головки, отсутствие либо наличие движения, конфигурационная особенность.
Причины узкого таза у беременных
Сужение таза клинического типа может развиться по следующим причинам:
- Крупноплодная беременность, то есть более 4 кг;
- Анатомически узкий таз;
- Переход во время вынашивания плода, когда головка малыша теряет способность к конфигурации;
- Патологические процессы, способствующие увеличению размеров головки плода;
- Новообразования в области малого таза (онкология).
Узкий таз при беременности: признаки
Во время родов у женщины могут появиться следующие патологии, указывающие на клиническое сужение:
- Головка малютки не прижимается к тазовым костям;
- Нарушен естественный ход родов;
- Несвоевременное излитие околоплодных вод;
- Нарушенное сокращение матки;
- Появление угрозы разрыва матки;
- Возникновение потуги во время прижатия головки плода к входу в таз;
- При полном открытии матки продвижения плода не наблюдается;
- Длительное пребывание головки в тазовой плоскости;
- Проблемы с мочевым пузырем;
- Наличие родовой опухоли на головке малютки.
Во время хода активной родовой деятельности постоянно измеряется сердцебиение ребенка, очень важно, чтобы он не переутомился от затянувшейся родовой деятельности. Во время активной деятельности врач отмечает выход головки малыша, отмечают степень раскрытия матки, силу схваток.
Если женщина имеет клиническое сужение, классификация которого описана выше, либо плод достаточно крупный, то специалисты настоятельно рекомендуют делать кесарево сечение, чтобы малыш не погиб в процессе рождения либо для избежания его травмирования во время прохождения по родовым каналам. Это единственный выход из сложившейся ситуации, учитывая сложность ситуации.
Нередко у будущих мам, у которых во время родов было обнаружено клиническое сужение, происходит несвоевременное отхождение вод, потому головка малыша может продолжительный период находиться в одной плоскости без движения. Все это приводит к слабой родовой деятельности, возникновению кишечно-половых свищей, черепно-мозговых травм у крохи. Высокая вероятность осложнений может привести к оперативному вмешательству в родовую деятельность.
Визуальные способы определения
Подобный диагноз ставят далеко не каждой женщине. В особую группу риска попадают будущие мамы, имеющие следующие патологии строения тела:
- Если у женщины короткие кисти, не более 16 см;
- Маленький размер стопы также может указывать на наличие этого нарушения;
- У женщин маленького роста, менее 165 см, проявляется видимое искривление позвоночника, хромота и иные нарушения походки;
- Предыдущая родовая деятельность дала определенные осложнения;
- Наличие сбоев во время менструального цикла;
- Женщины с мужской конституцией тела также имеют предрасположенность к узкому тазу и последующим проблемам при родоразрешении.
Степени узкого таза у беременных
Во время наружного измерения отмечают следующие степени:
- 1 степень – отклонения от нормы на 10 см;
- 2 степень предусматривает разницу в 8,5-9,9 см;
- 3 степень – это отклонение на 5-8 см;
- 4 степень тазового сужения – на 5 см и меньше.
1-2 степень сужения стертой формы сужения не препятствует нормальному ходу вынашивания плода. 3 и 4 степени сужения встречаются крайне редко, поскольку они могут вызвать серьезные нарушения в работе опорно-двигательного аппарата.
Вынашивание плода при легкой степени сужения
1-2 степени сужения не оказывают столь патогенного влияния на развитие плода в целом.
Многочисленные исследования подтвердили следующие индивидуальные особенности вынашивания плода у пациенток с подобным диагнозом:
- Время активной гестации в большинстве случаев составляет 38 недель, случаи перенашивания плода крайне редки;
- Возникновение различных осложнений составляет до 80% всех зафиксированных случаев;
- Будущие мамочки с тазовым сужением чаще всего подвержены чрезмерной подвижности и расслаблению и суставов таза, сопровождающиеся выраженной болью и нарушением походки;
- Возникновение патологической одышки вызвано слишком высоким положением ребенка в животе.
Не стоит пугаться подобного диагноза, теперь вы знаете индивидуальные особенности вынашивания ребенка с тазовым сужением. Здесь нет ничего страшного. Небольшое отклонение от нормы размеров таза для нормальных родов без осложнений не страшно, поскольку чувствительный хрящ во время вынашивания плода растягивается.
Узкий таз при беременности: диагностика
Анатомически узкий таз может быть выявлен у будущей мамы заранее, то есть до наступления родов. Будущих мам, имеющих узкий таз, за несколько недель до предполагаемой даты родов госпитализируют, чтобы предупредить вероятные осложнения. Как выявить эту патологию?
- Узкий таз выявляется во время первого осмотра, то есть, когда женщина становится на учет. Специалист применяет для этой цели специальный инструмент – тазометр, он представляет собой своеобразный циркуль со шкалой. С его помощью можно уточнить наружные размеры таза, длину плода, а также окружность головы крохи. При проведении расчетов беременную укладывают на бок с открытым животом. Эта процедура предполагает уточнение нескольких важных параметров:
- расстояние между выступающим точками передней поверхности таза, норма – 26 см;
- длина от удаленных точек подвздошных костей, эта величина в нормальных пределах составляет около 29 см;
- конечное расстояние между вертелами бедренных костей равно 31 см;
- длина между точками верхним углом крестового и верхнего края лобкового сочленения.
Еще задолго до подобного осмотра может возникнуть подозрение на анатомически узкий таз. У представительниц прекрасного пола с такой особенностью мужская конституция тела, рост ниже среднего, размер стопы маленький. Помимо этого могут развиваться различные ортопедические заболевания на этом фоне. Специалист уделяет особое внимание строению костей женщины, особенно ромбу Михаэлиса, размещенному в пояснично-крестцовой зоне. Ямочки над копчиком – это углы данного ромба.
Клинически узкий таз при родах диагностируется исключительно специалистом. Акушер при родоразрешении может заметить, что головка малютки не опускается в малый таз, несмотря на хорошую родовую деятельность и полное открытие. Гинекологи знают точные симптомы клинически узкого таза, при диагностике этой патологии проводится экстренное кесарево сечение.
Постановка окончательного диагноза
За несколько недель до предполагаемых родов специалисты вновь повторяют тазовые замеры. Сделать это необходимо, ведь кроха постоянно растет. Предполагаемые размеры ребенка можно узнать во время планового обследования. Величина таза измеряется от верхней точки лобка до высокой точки матки. Ее на поздних сроках вынашивания плода можно прощупать через растянутую брюшную стенку.
До непосредственного начала родов специалист не может поставить диагноз, он может констатировать определенное несоответствие между объемом головки малыша и параметрами таза. Только таким способом можно сделать более точный прогноз на роды.
Подобное исследование проводится после 38 недель вынашивания плода. Но окончательный диагноз могут определить только в родильном отделении. В приемном покое снова замеряются показатели таза и головки малютки, отслеживаются малейшие изменения.
Роды при узком тазе
К беременной, у которой выявлен узкий таз, повышено внимание, ведь у нее возможны осложнения во время родов. Чтобы не возникли непреодолимые осложнения при родоразрешении, предупредить перенашивание, беременную госпитализируют на 37-38 неделях беременности. Диагноз тазовое сужение считается серьезной задачей для акушеров, поскольку в каждом случае решается индивидуально: стоит ли будущей маме рожать естественным путем либо необходимость проводить операцию все же остается приоритетной. При принятии такого серьезного решения берется во внимание ряд факторов:
- точная величина таза;
- наличие каких-либо дополнительных патологий течения беременности;
- возраст беременной (30 лет и более);
- состояние репродуктивной системы (вероятность бесплодия).
Тактика специалиста определяется на основании степени сужения таза. Естественные роды возможны в случае небольших размеров плода правильного предлежания, при незначительной степени сужения.
При анатомическом сужении из-за раннего излития вод может замедлиться процесс раскрытия матки. Также в незащищенную полость матки могут проникнуть различные опасные инфекции, которые могут стать причиной инфицирования плода. Схватки на таком фоне инфекции бывают слишком болезненными, а продолжительность родов затягивается.
При диагностированном сужении наблюдается патология родовых сил, когда отмечаются редкие и слабые схватки, процесс прохода ребенка через канал затягивается, а роженица утомляется. Длительное пребывание головки малыша приводит к раздражению чувствительных рецепторов шейки матки. Период прохождения по родовым путям достаточно долгий, на этом фоне может развиться бурная родовая деятельность, растяжение мочевого пузыря, уретры.
Когда кесарево необходимо
Если у будущей мамы обнаружено клинически узкий таз, тактика специалиста заключается в проведении кесарева либо допуске матери к естественным родам. Рекомендации к операции могут быть относительными, когда возможен благоприятный исход и естественное течение родов, а также абсолютными, когда проводится операция. Показаниями к точному проведению операции являются следующие ситуации:
- Диагностированное сужение 3 и 4 степени;
- Явно деформированный таз;
- Повреждение костей таза во время предыдущей родовой деятельности;
- Наличие костных опухолей в области малого таза.
Все перечисленные ситуации исключают возможность естественных родов. Ребенок может родиться только благодаря кесарево сечению, оно производится планово до непосредственного начала родов либо с появлением первых схваток.
Среди относительных показаний к операции можно назвать следующие случаи:
- При диагностированном сужении первой степени;
- Крупный ребеночек;
- Перенашивание беременности;
- Наличие гипоксии плода;
- Видимый рубец на матке, сделанный во время прошлых родов;
- Аномалии развития органов репродуктивной системы;
- Выявленное сужение 3 степени.
Если у беременной имеются относительные показания к операции, то это значит, что родовая деятельность возможна и естественным путем. Если состояние беременной во время родоразрешения ухудшится, при возникновении реальной угрозы для плода и роженицы, то ей также производится очередное сечение.
Вероятные последствия с узким тазом
В течение начальных сроков вынашивания младенца патология не влияет каким-либо образом на течение беременности, а вот ближе к предполагаемой дате родов, когда матка по причине узости таза начинает подниматься вверх, данная особенность негативно сказывается на качестве дыхания беременной.
Из-за усиленной подвижности матки ребенок принимает неправильно положение. У малюток, рожденных от женщины с тазовым сужением, формируются искривление позвоночника, временная асфиксия, нарушения кровообращения мозга.
Очень важно во время принятия решения слушаться специалиста: он самостоятельно сможет дать ценные рекомендации, каким способом стоит рожать именно в вашем случае, с учетом всех параметров таза. Если существует небольшая опасность, что малыш может получить травмы при прохождении через родовое кольцо, стоит воздержаться от естественной родовой деятельности. Кесарево при таком стечение обстоятельств можно назвать самым лучшим решением для сохранения здоровья малыша и облегчения родовой деятельности.
Если во время вынашивания ребеночка у женщины диагностировано сужение, то специалистам придется определить, сможет ли будущая мама родить без оперативного вмешательства или все же придется выполнить кесарево сечение. С этой целью проводится достаточное количество различных исследований, производятся всевозможные замеры, чтобы возможность травмы ребенка и матери при родах была полностью исключена. Успешное появление на свет малютки напрямую зависит от уровня профессионализма компетентных специалистов и своевременно принятого решения.
При диагнозе тазовое сужение также можно применять естественные роды. Но при этом специалист, наблюдающий течение беременности, должен учесть массу нюансов, прежде чем разрешить подобное предприятие. Среди этих факторов стоит отметить ход вынашивания плода и размеры головки. Допуск к естественным родам беременная получит только в том случае, если несколько раз во время вынашивания беременности, а также, если во время замеров выявлено, что головка ребенка подходящих размеров, сердцебиение малютки в норме, а живот не обладает выраженной остроконечной формой.
С аналогичным диагнозом также можно родить совершенно здорового кроху. К вынашиванию плода нужно подойти с максимальной ответственностью. Вынашивание малыша – это тот чудесный период ожидания чуда, когда любая мама смотрит на свой образ жизни более серьезными глазами. Всем беременным необходимо выполнять рекомендации наблюдающего специалиста, чтобы вынашивание плода прошло гладко, без каких-либо дополнительных осложений.
Узкий таз не считается диагнозом, ставящим крест на естественных родах. Наоборот, даже при наличии такой патологии можно родить самостоятельно. Женское тело является прочным сосудом, в котором заложено вынашивание и рождение ребенка. Зачастую во время вынашивания хрящик на копчике постепенно расширяется на 2 см, во многих случаях этого достаточно для естественного течения родов.
Чтобы упростить тактику и поведение специалистов во время родов, когда существует диагноз «узкий таз», разработан протокол оказания помощи при анатомической и клинической форме сужения таза. Пользуясь руководством ведения родов при клинически узком тазе, специалист определяет тактику родоразрешения.
Не во всех случаях наблюдающий специалист принимает решение проводить искусственное родоразрешение, естественная родовая деятельность также возможна. Каждый случай рождения на свет уникален, во время активной родовой деятельности врач опирается на множество объективных факторов, чтобы принять верное решение, которое будет оптимальным исходом для матери и ребенка.
Таз считают анатомически узким, если хотя бы один из его размеров по сравнению с нормой уменьшен на 2 см иболее. Основной показатель сужения таза - размер истинной конъюгаты: если она меньше 11 см, таз считают узким.
Понятие клинически (функционально) узкого таза связано с процессом родов: устанавливают несоответствиеразмеров головки плода и таза матери независимо от размеров таза.
КОД ПО МКБ-10
O33.0 Деформация костей таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощиматери.
O33.3 Сужение выхода таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота выявления анатомически узкого таза составляет в среднем 3% (1,04–7,7%). Клинически узкий таздиагностируют в 1,3–1,7% всех родов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Единая классификация анатомически узкого таза не принята. В нашей стране используют классификацию узкого таза,основанную на форме и степени сужения (рис. 52-22, 52-23, 52-24, 52-25). По форме сужения различают часто и редковстречающиеся формы узкого таза.
·Часто встречающиеся формы узкого таза (рис. 52-22–52-25):
--- поперечносуженный (45,2%);
--- плоский:
– простой плоский (13,6%);
– плоскорахитический (6,5%);
– таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза (21,8%).
Gобщеравномерносуженный (8,5%).
·Редко встречающиеся формы узкого таза (4,4%):
- кососмещенный и кососуженный;
- таз, суженный экзостозами, костными опухолями, вследствие переломов костей таза со смещением;
- другие формы узкого таза.
Рис. 52-22. Общеравномерносуженный таз.
Рис. 52-23. Простой плоский таз.
Рис. 52-24. Плоскорахитический таз.
Рис. 52-25. Общесуженный плоский таз.
В последние годы произошло значительное изменение структуры выявляемых анатомически узких тазов. Если в концепрошлого века среди узких тазов преобладал общеравномерносуженный, то в настоящее время чаще выявляютпоперечносуженный таз и таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза. Применениерентгенопельвиметрии позволило выявить такие формы таза, которые ранее не фигурировали: ассимилированный(длинный) таз - следствие врождённой аномалии таза (частичная или полная сакрализация).
По классификации Красовского различают три степени сужения таза в зависимости от величины истинной конъюгаты:
·I - 9–11 см;
·II - 7,5–9 см;
·III - 7 см и менее.
Частота встречаемости различных степеней сужения таза:
·I степень сужения таза - 96,8%;
·II степень сужения таза - 3,18%;
·III степень сужения практически не встречается.
Оценка степени сужения таза исключительно по размеру истинной конъюгаты не всегда достоверна: при сужениипоперечных размеров таза или уплощении крестца полость таза будет сужена при нормальных размерах истиннойконъюгаты.
По степени сужения поперечно суженный таз классифицируют в зависимости от укорочения поперечного размеравхода. Различают три степени сужения данной формы таза:
·I степень сужения (поперечный размер входа 12,5–11,5 см);
·II степень сужения (поперечный диаметр 11,5–10,5 см);
·III степень (поперечный диаметр входа менее 10,5 см).
В современных условиях чаще встречают узкие тазы I степени сужения, «стёртые», трудно диагностируемые приакушерском исследовании. Грубо деформированные тазы III степени сужения можно встретить крайне редко.
В англоязычной литературе тазы классифицируют, основываясь на данных рентгенологического исследования.
Выделяют четыре основные формы женского таза (рис. 52-26):
·гинекоидная (женская);
·андроидная (мужская);
·платипеллоидная (плоская);
·антропоидная (таз приматов, поперечно суженный).
Рис. 52-26. Основные формы таза.
1 - гинекоидная; 2 - антропоидная; 3 - андроидная; 4 - платипеллоидная.
Каждая из вышеуказанных форм таза делится плоскостью, проходящей через поперечный размер входа в малый тази через задний край седалищных остей, на два сегмента: передний (А - anterior) и задний (Р - posterior), сочетанияформ которых дают дополнительно 12 различных форм таза. По размерам различают большие, средние и малыетазы (малые соответствуют понятию узкого таза).
ЭТИОЛОГИЯ
Причины развития анатомически узкого таза весьма разнообразны и зависят от воздействия окружающей среды наорганизм. Большое значение в формировании таза имеют также периоды внутриутробной жизни, детства и половогосозревания.
Во время внутриутробной жизни неправильное формирование таза может произойти вследствие нарушения обменавеществ между матерью и плодом, особенно минерального. Большую роль играет диета беременной, дефицитвитаминов и др.
В период новорождённости и раннего детства причиной патологического формирования таза может статьнеполноценное искусственное вскармливание, жилищные условия, неадекватное питание, рахит, тяжёлый детскийтруд, перенесённые инфекционные заболевания (костный туберкулёз, полиомиелит), травмы таза, позвоночника,нижних конечностей.
В период полового созревания изменение строения таза может быть вызвано значительными эмоциональными ифизическими нагрузками, стрессовыми ситуациями, усиленными занятиями спортом, воздействием фактора акселерации, гормональным дисбалансом и даже ношением узких брюк из плотной неэластичной ткани (такназываемый «джинсовый» таз).
В настоящее время исчезли такие патологические формы узкого таза, как рахитический, кифотический, кососуженный,резкие степени сужения, что связывают с акселерацией, улучшением условий жизни населения.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
В диагностике анатомически узкого таза имеют значение следующие данные:
·Анамнез общий, из которого необходимо выяснить перенесённые беременной в детстве заболевания или травмы, втом числе рахит и другие, влияющие на формирование и строение скелета.
·Анамнез специальный: начало и характер менструаций, течение предшествующих беременностей и родов, массатела родившихся ранее детей и другие данные, позволяющие оценить функцию половых органов женщины добеременностей и при предыдущих родах.
·Общие объективные данные: рост и масса тела беременной, пропорциональность тела, подвижность суставов,строение позвоночника и прочие данные, позволяющие оценить состояние скелета в настоящее время.
·Специальные общие данные: форма живота при поздних сроках беременности (остроконечная у первородящих и«отвислая» у повторнородящих), угол наклонения таза (в норме он составляет 45–55°, при узком тазе нередкобольше, при этом крестец, ягодицы и наружные половые органы отклонены кзади; выражен лордоз поясничногоотдела позвоночника).
Информацию о размерах таза можно получить при наружной пельвиметрии, хотя корреляционная зависимость междуразмерами большого и малого таза не абсолютна. Кроме измерения d. ѕріnаrum, d. сгіѕtаrum, d. trосhаntericа исоnјugаtа еxternа следует провести дополнительные измерения таза.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕРЕНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ УЗКОГО ТАЗА
·Боковая конъюгата (расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей) в норме - 14,5–
15 см. Возможно уменьшение параметра до 13,5 см.
·Высота симфиза в норме - 5–6 см. Чем выше лонное сочленение, тем короче истинная конъюгата.
·Окружность таза в норме - 85 см.
·Индекс Соловьёва - 1,4–1,5 см. Толстые запястья указывают на уменьшение ёмкости таза.
·Истинная конъюгата - из наружной конъюгаты следует вычесть 8–9 см, либо из диагональной конъюгаты вычестьиндекс Соловьёва (при нормальной величине симфиза - 1,5 см; при высоком симфизе - 2 см).
·Крестцовый ромб Михаэлиса (рис. 52-27) образован следующими образованиями:
- сверху - V поясничный позвонок;
- снизу - верхушка крестца (место отхождения седалищных мышц);
- с боков - задневерхние выступы подвздошных костей.
·Размеры: ширина - 10 см, высота - 11 см, высота верхнего треугольника - 4,5 см.
·При измерении поперечного размера выхода малого таза (11 см) устанавливают тазомер на внутренние краяседалищных бугров и к полученной цифре (в норме - 9,5) прибавляют 1–1,5 см на толщину мягких тканей.
·При измерении прямого размера выхода малого таза (9–11 см) тазомер ставят на верхушку копчика и нижний крайсимфиза, из полученной величины (в норме - 12–12,5 см) вычитают 1,5 см на толщину крестца и мягких тканей.
Рис. 52-27. Форма крестцового ромба при узких тазах.
1 - нормальный таз; 2 - плоскорахитический таз; 3 - общеравномерносуженный таз; 4 - кососуженный таз.
Диагноз узкого таза и степень его сужения устанавливают на основании данных наружной пельвиметрии ивлагалищного исследования. При влагалищном исследовании определяют ёмкость таза, величину диагональнойконъюгаты, обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и бугры, определяют наличие ложного мыса, экзостозови деформаций малого таза (табл. 52-2). Кроме того, применяют рентгенологическое (рентгенпельвиметрия) и УЗИ дляопределения внутренних размеров малого таза (табл. 52-3).
Рентгенпельвиметрия позволяет измерять прямые и поперечные размеры таза с погрешностью 2 мм.
Рентгенологический метод исследования для оценки размеров и формы таза можно применять вне беременности илипри сроке беременности 38 нед и более. Показанием к рентгенпельвиметрии служит уменьшение размеров большогои малого таза, выявленное при наружном и внутреннем акушерском исследовании, крупные размеры плода (4000 г иболее), осложнения предыдущих родов (затяжные роды, травма плода и новорождённого, наложение акушерскихщипцов и т.д.), тазовое предлежание плода.
ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
·Первый период срочных родов. Поперечносуженный таз, I степень сужения. Высокое прямое стояние стреловидногошва.
·Второй период срочных родов. Простой плоский таз, I степень сужения. Низкое поперечное стояние стреловидногошва.
·Беременность 39–40 недель. Общеравномерносуженный таз, I степень сужения. Крупный плод.
·Первый период срочных родов. Плоскорахитический таз, I степень сужения. Клиническое несоответствие размеровголовки и таза матери.
ОСОБЕННОСТИ МЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ УЗКОГО ТАЗА
При поперечносуженном тазе с увеличением истинной конъюгаты нередко наблюдают высокое прямое стояние головки, что благоприятно для данной формы узкого таза. Однако если затылок плода обращён кзади, часто есть признаки клинического несоответствия размеров головки и таза матери, что расценивают как показание к КС.
Для поперечносуженного таза без увеличения прямого размера входа характерно косое переднетеменное асинклитическое вставление головки плода.
При плоскорахитическом и простом плоском тазе происходит длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в таз, разгибание головки во входе в таз, асинклитическое вставление и резкая конфигурация головки плода.
Для таза с уменьшенным прямым размером широкой части полости характерно вставление головки плода стреловидным швом в поперечный размер входа в малый таз. Внутренний поворот головки затылком кпереди связан с переходом из широкой части полости в узкую. Возможно косое асинклитическое вставление головки. Роды в заднем виде сопровождаются клиническим несоответствием размеров головки плода и таза матери.
Таблица 52-2. Основные размеры некоторых форм таза, поперечных, прямых, см
Таблица 52-3. Характеристика различных форм узкого таза
| Таз | Размеры таза, см | Форма входа таза | Лонная дуга | |||||
| поперечные | прямые | |||||||
| поперечный входа (наибольший) | межостный | межтуберозный | прямой входа | прямой широкой части полости | прямой узкой части полости | |||
| Нормальный | 12,5–13 | 10,5 | 11 | 11,0–11,5 | 12,5 | 11–11,5 | Округло-овальная | Средняя |
| Поперечно-суженный | 10,7–12,3 | 9,3–10 | 9,3–10,3 | 11,5 | 11,4–12 | 10,3–11 | Продольно-овальная | Узкая |
| С укороченным диаметром широкой части полости | 12,5–13 | 10,5–11 | 11 | 11,2–13 | 10,7–12 | 11–11,6 | Округло-овальная | Средняя |
| Простой плоский | 12,5–13 | 9,3–10 | 10,3–11 | 10 | 10,8–11,8 | 9,9–10,4 | Поперечно-овальная | Широкая |
| Плоскорахитический | 12,7–13 | 10,4 | 10,7 | 9,6–10,5 | 11–12,4 | 11–12,4 | Поперечно-овальная | Широкая |
| Общеравномерно-суженный | 11,1–12 | 8,3–9,8 | 8,7–10,8 | 10,1–11 | 10,9–11,4 | 10,9 | Округло-овальная | Средняя |
Для механизма родов при общеравномерно-суженном тазе характерно сгибание головки во входе в таз, максимальное
сгибание при переходе из широкой части полости в узкую, долихоцефалическая конфигурация головки (табл. 52-4).
ОСЛОЖНЕНИЯ В РОДАХ ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА
У женщин с узким тазом чаще возникают неправильные положения плода: поперечные, косые, тазовые предлежания,подвижность головки плода во входе в таз в конце беременности, преждевременное излитие ОВ.
При I степени сужения таза и средних размерах плода возможны самопроизвольные неосложнённые роды. При
II степени сужения таза большая продолжительность родов создаёт угрозу здоровью женщины и повышает риск перинатальной смерти плода. III степень сужения таза - показание для планового КС. Приузком тазе в родах могутвозникнуть следующие осложнения:
·преждевременное и раннее излитие ОВ и выпадение мелких частей плода;
·аномалии родовой деятельности;
·клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери;
·хориоамнионит в родах;
·ПОНРП;
·гипоксия и внутричерепная травма плода;
·растяжение и разрыв сочленений таза матери;
·перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки;
·сдавление мягких тканей предлежащей частью плода, приводящее к возникновению мочеполовых и прямокишечно-
влагалищных свищей;
·кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.
Классификация клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкойплода предусматривает три степени несоответствия.
·I степень несоответствия:
- особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;
- конфигурация головки хорошая.
Эти моменты при наличии энергичной родовой деятельности способствуют преодолению головкой имеющегосяпрепятствия со стороны таза и благоприятному исходу родов. Длительность родового акта несколько большеобычной. Первый фактор при наличии энергичной родовой деятельности также способствуют завершению родовчерез естественные родовые пути.
·II степень несоответствия:
- особенности вставления головки и механизма родов, свойственные данной форме сужения таза;
- резко выраженная конфигурация головки;
- длительное стояние головки в одной плоскости таза;
- симптомы прижатия мочевого пузыря (затруднённое мочеиспускание);
- признак Вастена вровень.
·III степень несоответствия:
- особенности вставления головки, присущие форме сужения таза, часто механизм вставления головки несоответствует данной форме анатомически узкого таза;
- выраженная конфигурация головки или отсутствие способности головки к конфигурации;
- положительный признак Вастена;
- выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря, роженица не может самостоятельно мочиться, примесь крови вмоче;
- преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг;
- отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовойдеятельности;
- симптомы угрожающего разрыва матки.
Таблица 52-4. Механизмы родов при узком тазе
| Критерии | Равномерносуженный таз | Простой плоский таз | Рахитический таз | Поперечносуженный таз |
| 1-й момент | · Долгое стояние в плоскости входа· Максимальное сгибание головки· Стреловидный шов только в косом размере | · Долгое стояние в плоскости входа· Умеренное разгибание головки· Стреловидный шов только в поперечном размере· Асинклитическое вставление головки (Негеля) | · Сгибание головки· Стреловидный шов в прямом размере· Высокое прямое стояние стреловидного шва | |
| 2-й момент | · Внутренний поворот головки с резкой конфигурацией головки· Асинклитизм Редерера | Внутренний поворот при переходе из широкой в узкую часть таза | Внутренний поворот при переходе из широкой в узкую часть таза | |
| 3-й момент | Разгибание головки | Разгибание головки | Разгибание головки | Разгибание головки |
| 4-й момент | Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки | Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки | Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки | |
| Проводная точка | Малый родничок | Большой родничок | Большой родничок | Малый родничок |
| Точка фиксации | Теменные бугры -внутренняя поверхность лонных дуг | Подзатылочная ямка -нижний внутренний край лонного сочленения | Подзатылочная ямка -нижний внутренний край лонного сочленения | |
| Размер, которым рождается головка | Малый косой - 9,5 см | Прямой - 12 см | Прямой - 12 см | Малый косой - 9,5 см |
| Родовая опухоль | В области малого родничка | В области большого родничка | В области большого родничка | В области малого родничка |
| Форма головы | Резко долихоцефалическая | Сплющенная | Сплющенная | Долихоцефалическая |
Признак Вастена определяют при наличии регулярной родовой деятельности, после излития вод и фиксации головкиво входе в таз. Для исследования ладонь располагают на поверхности симфиза и передвигают вверх, на областьпредлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, диагностируютнесоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться немогут. Если передняя поверхность головки ниже плоскости симфиза, то признак Вастена отрицательный; если наодном уровне - признак Вастена вровень (рис. 52-28).
Рис. 52-28. Признак Вастена.
А - отрицательный (соответствие между размерами таза и головки); Б - вровень (незначительное несоответствие);
В - положительный (явное несоответствие).
Для оценки признака Цангемейстера тазометром измеряют C. externa, затем переднюю брюшную браншу тазометраперемещают на наиболее выступающую часть головки плода (вторую браншу тазометра не переставляют). Еслиполученный размер меньше величины C. externa, то признак Цангемейстера считают отрицательным; если больше -признак Цангемейстера положительный (несоответствие размеров головки плода и таза матери). Если полученныеразмеры равны, это указывает на относительное несоответствие головки плода и таза матери.
Наличие положительных симптомов Вастена и Цангемейстера - абсолютный признак функционально узкого таза,является показанием к КС.
Новорожденных при узком тазе относят к группе высокого риска; нередко имеет место родовая травма плода, частонеобходима реанимация, интенсивное наблюдение и лечение ребёнка.
ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ
Тактику ведения родов при узком тазе определяют индивидуально с учётом всех данных объективного обследованияи прогноза для роженицы и плода.
Предложено много методов прогнозирования исхода родов при узком тазе: индексы, прогностические шкалы и др.
Большинство из них основано на данных рентгеноцефалопельвиметрии, проведение которой возможно не во всехродовспомогательных учреждениях. В последние годы для прогноза родов при узком тазе разрабатываютматематические модели. Информативен показатель, характеризующий отношение массы плода к величине прямогоразмера широкой части полости малого таза у женщин с плоским тазом и уменьшенным прямым размером широкойчасти полости. При функционально полноценном тазе этот показатель соответствует 281,1, при клинически узкомтазе - 303,7.
Особое значение в прогнозе родов имеют размеры выхода из малого таза. В норме сумма межостного,битуберального размеров и прямого размера выхода таза в среднем равна 33,5 см. При сумме, равной 31,5 см именее, прогноз исхода родов неблагоприятен. В настоящее время общепризнанна активновыжидательная тактикаведения родов. Осуществляют особый контроль родовой деятельности. Средства, усиливающие сокращения матки,следует применять осторожно. Во избежание раннего излития ОВ роженице не рекомендуют вставать. В процессеродов неоднократно проводят профилактику гипоксии плода. При выявлении в I или II периоде признаковнесоответствия головки плода и таза матери необходимо закончить роды операцией КС.
Симптомы клинического несоответствия размеров головки плода и таза роженицы:
·Длительное стояние головки над входом в таз, несмотря на хорошую родовую деятельность, большая родоваяопухоль на головке.
·Положительный симптом Вастена и Цангемейстера при излившихся водах и прижатой ко входу в таз головке плода, полном или почти полном открытии маточного зева.
·Нарушение мочеиспускания вследствие прижатия мочеиспускательного канала головкой плода.
·Отёчность наружных половых органов и краёв маточного зева.
·Перерастяжение нижнего сегмента матки. Болезненность при пальпации, высокое стояние контракционного кольца.
Значительные трудности в функциональной оценке таза и выборе метода родоразрешения возникают привыраженном сужении широкой части полости таза, так как признаки несоответствия возникают на поздних этапахродов.
Причины несоответствия головки плода и таза матери:
·Небольшая степень сужения таза и крупный (3600 г и более) плод - 60%.
·Неблагоприятные предлежания и вставления головки плода при небольших степенях сужения и нормальных размерах таза - 23,7%.
·Крупные размеры плода при нормальных размерах таза - 10%.
·Резкие анатомические изменения таза - 6,1%.
·Другие причины - 0,9%.
ВЫБОР МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
·Искусственное родовозбуждение (индуцированные роды) показано при преждевременном излитии ОВ, нормальныхразмерах плода, головном предлежании и I степени сужения таза.
·При самопроизвольных родах необходим мониторный контроль, ведение партограммы, профилактика гипоксииплода, функциональная оценка таза, профилактика кровотечения, рассечение промежности, готовность к реанимацииноворождённого.
·Плановое КС производят по следующим показаниям:
- анатомически узкий таз II–III степени сужения, деформация таза, экзостозы, костные опухоли;
- сочетание I степени сужения таза с акушерской патологией: переношенный, крупный плод, тазовое предлежание,неправильное положение и предлежание плода, тяжёлый гестоз, хроническая гипоксия плода, пожилой возрастпервородящей, рубец на матке, мертворождение в анамнезе, аномалии развития половых органов, беременностьпосле ЭКО.
·Роды заканчивают экстренной операцией КС при осложнённом течении (несвоевременное излитие ОВ, аномалииродовой деятельности, клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери, отслойка плаценты,острая гипоксия плода, кровотечение).
·При несоответсвии размеров таза и головки, которая находится в широкой части полости таза, следует произвестиКС.
ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ УЗКОГО ТАЗА И АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Профилактику развития анатомически узкого таза следует проводить в детском возрасте. Сюда входит рациональныйрежим питания, отдыха, умеренная физическая нагрузка, занятия физкультурой и спортом, обеспечивающиегармоничное развитие организма и правильное формирование костного таза, соблюдение правил школьной гигиены иохрана труда девушекподростков. Необходимо своевременное распознавание и лечение гормональных нарушений,также влияющих на формирование костного таза.
Врачи женских консультаций должны включать беременных с узким тазом или подозрением на узкий таз в группувысокого риска по перинатальным и акушерским осложнениям. При ведении беременности следует предусмотретьрациональное питание для профилактики крупного плода, дополнительные измерения таза, УЗИ во II и III триместредля уточнения членорасположения и предполагаемой массы плода, рентгенопельвиметрию по показаниям,госпитализацию в родильное отделение за несколько дней до родов, своевременную диагностику формы и степенисужения таза, выбор рационального метода родоразрешения.