Предлежание плаценты: краевое, заднее, переднее, полное, центральное, низкое. Чем грозит низкое предлежание плаценты при беременности? Эмоциональный стресс беременных и неправильные предлежания плода Боковое предлежание плаценты

И. С. Сидорова,
В. В. Хачапуридзе,
М. А. Ботвин

Основной причиной гибели женщин служит кровотечение с последующим развитием ДВС-синдрома. Низкая плацентация в этом процессе занимает четвертое место после гппотонпи, разрывов матки и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Наряду с кровотечением в различные сроки беременности и в родах отмечены осложнения в виде задержки развития внутриутробного плода, нарушение функции фетоплацентарного комплекса, увеличение частоты невынашивания и соответственно повышенно частоты перинатальной заболеваемости и смертности.

Низкая плацентация - это расположение плаценты в нижних отделах матки, когда ее нижний полюс локализуется до 6 см от уровня внутреннего зева. Вариантом низкой плацептацип является предлежание плаценты, при котором она частично или полностью перекрывает внутренний зев.

Для выяснения причин аномальной плацентации необходимо рассмотреть физиологические основы имплантационного и плацентационного периодов и их влияние на формирование этой патологии. Известно, что имплантация происходит на 6-8-й день внутриутробной жизни эмбриона, на стадии бластоцисты, при соответствующей подготовке трофобласта и усиленной децидуальной реакции. К концу вторых суток от начала имплантации зародыш полностью погружается в слизистую матки. Для жизнеобеспечения развивающегося плода необходим орган, связывающий организмы матери и плода. Таким органом является плацента.

Процесс имплантации довольно сложен и делится на несколько стадий: транспорт и расположение бластоцисты вблизи средней линии передней или задней поверхности матки; ориентация эмбриональным полюсом к маточному эпителию; фиксация на поверхности слизистой и разрушение блестящей оболочки; первый контакт бластоцисты с маточным эпителием с образованием сцепления за счет микроворсинок; прикрепление бластоцисты, в результате чего микроворсинки сглаживаются; слипание; проникновение клеток трофобласта в клеточный слой матки; пенетрация базальной мембраны; погружение бластоцисты в строму; разрушение сосудов стенки матки. В этом сложном процессе, происходящем между клетками трофобласта и эпителием матки, различают два основных этапа имплантации: тесное противостояние и собственно слипание, при этом адгезия предшествует пенетрации.

Чем обусловлен выбор места имплантации, до настоящего времени окончательно не установлено. На этот вопрос существуют различные точки зрения. Н. И. Цирельников (1980) считает, что выбор места имплантации обусловлен наиболее благоприятными условиями для внедрения бластоцисты, так как в области контакта с трофобластом из маточного эпителия полностью исчезают липиды и снижается активность неспецифической эстеразы. По мнению М. В. Федоровой и Е. П. Калашниковой (1985), имплантация происходит в зоне эпителиальных островков с находящимися под ними спиралевидными артериями, которые, подвергаясь пролиферации, перемещаются под поверхностный эпителий, ближе к поверхности слизистой матки.

Для обеспечения потребностей растущего плода необходимо поступление значительного количества крови к формирующейся плаценте. Очевидно поэтому место имплантации ориентировано к зоне наилучшего кровоснабжения, более того, имплантация происходит в основном там, где у основания эпителия матки проходит кровеносный сосуд.

Процесс имплантации зависит не только от состояния эндометрия, но и от степени зрелости элементов трофобласта бластоцисты. Незрелость бластоцисты в момент попадания в полость матки может служить причиной нидации яйцеклетки в нижних отделах матки.

Вслед за процессом имплантации следует процесс плацентации, причем резкой границы между этими процессами нет. В период плацентации плод переходит на плацентарное кровообращение, ворсинки, расположенные в базальной оболочке, в месте наилучшего кровоснабжения, интенсивно растут и разветвляются, образуя хорион (Говорка Э., 1970; Карлсон Б., 1983). Период плацентации, начинающийся с третьей недели развития зародыша, характеризуется быстрой васкуляризацией ворсин. Ветвистый хорион вместе с базальной отпадающей оболочкой матки образует плаценту. Полностью плацента формируется к 14-18 нед беременности, хотя существует мнение, что ее масса увеличивается до 36-37 нед, но после 24 нед беременности этот процесс выражен незначительно.

К низкой плацентации может привести патология ворсинчатого хориона, что нередко имеет место у женщин с генитальным инфантилизмом, нарушениями функции яичников, так как у них наблюдается несвоевременная прегравидарная перестройка эндометрия и происходит нидация бластоцисты в нижние отделы матки. Все факторы, способствующие развитию низкой плацентации, условно можно разделить на факторы экстрагенитального и генитального характера. Непосредственными факторами, способствующими неправильной плацентации, служат дистрофические и атрофические процессы в эндометрии, возникающие в результате перенесенных воспалительных процессов в матке, внутриматочных вмешательств по поводу самопроизвольных или искусственных абортов. Среди факторов, способствующих низкой плацентации, в отдельную группу следует выделить патологию шейки матки в виде эрозий, эндоцервицитов, истмоцервикальной недостаточности. Так, из общего числа женщин с низкой плацентацией у 26,4 % отмечены перенесенные воспалительные процессы, у 32,3% - патология шейки и у 16,4% - сочетание воспалительного процесса с патологией шейки. Из генитальных факторов заслуживают внимания генитальный инфантилизм, эндокринопатии, рубец на матке, миома матки.

К экстрагенитальным факторам относятся хронические заболевания, вызывающие нарушения кровообращения в органах малого таза, в частности заболевания сердечно-сосудистой системы, печени и почек, а также различные инфекции и интоксикации.

Низкая плацентация чаще наблюдается у повторнородящих женщин. Однако за последние годы эта патология все чаще встречается у повторнобеременных первородящих, что, очевидно, связано с увеличением частоты предыдущих внутриматочных вмешательств и остаточными явлениями перенесенных воспалительных процессов.

Неподготовленность слизистой оболочки матки в момент попадания бластоцисты в связи с секреторной недостаточностью служит основной причиной низкой плацентации среди первобеременных. К группе риска по развитию пизкой плацентации следует относить женщин, имеющих в анамнезе:

• перенесенные воспалительные процессы матки и придатков;
• эрозии, эндоцервициты, кольпиты, истмоцервикальную недостаточность;
• перенесенные аборты и самопроизвольные выкидыши, осложненные воспалительными процессами;
• перенесенные оперативные вмешательства на матке, миома матки;
• нейроэндокринные нарушения (генитальный инфантилизм, бесплодие, нарушение функции яичников);
• экстрагепитальную патологию, сопровождающуюся застойными явлениями в малом тазе.

Клинико-диагностические методы выявления низкой плацентации, применявшиеся до недавнего времени, представляют определенные трудности и имеют ограниченное применение. Такие методы, как сцинтиграфия, рентгенография, ангиография, небезвредны для организма матери и плода и могут быть применены только при наличии строгих показаний. Учитывая профилактическое направление медицины, возникла необходимость изыскания достоверных п безвредных методов диагностики с целью профилактики возможных осложнений при различных патологических состояниях.

Внедрение ультразвуковых методов исследования позволило решить ряд сложных проблем. В частности, ультразвуковая плацентография позволяет диагностировать аномальную плацентацию в самые различные сроки беременности и проводить исследования неоднократно в течение беременности. Доказано отсутствие отрицательного действия ультразвуковых волн на организм матери и плода.

Повторное эхографическое исследование при низкой плацентации является необходимым, так как в процессе беременности месторасположение плаценты может несколько измениться, что известно как феномен "миграции" плаценты.

"Миграция" плаценты в основном обусловлена морфофункциональной перестройкой миометрия в процессе беременности, а также особенностями строения и функции плаценты, которая с целью компенсации потребностей плода "растет" из менее обеспеченной кровотоком части матки к более васкуляризованпой, в результате чего наблюдается атрофия в нижних частях и активное развитие в верхней части плаценты.

Вместе с тем, ультразвуковое исследование позволяет диагностировать нарушения в развитии внутриутробного плода в результате сопоставления показателей (замеров) основных параметров его развития с данными гестационного возраста для данного конкретного срока беременности. Визуализация плаценты позволяет проследить процесс "миграции", определить ее структуру, толщину, что имеет прогностическое значение в диагностике состояния плода и течения беременности. Эхографически формирование плаценты проявляется в утолщении участка хориона будущей плаценты.

Критериями эхографии плаценты служат: хориальная пластинка, проявляющаяся в виде линейного очертания на плодовой стороне плаценты, внутренняя эхоструктура ткани плаценты и базальной пластинки, которые визуализируются в более поздние сроки беременности. В процессе прогрессирования беременности линейность хориальной пластинки нарушается, а в плацентарной ткани появляются включения. Наиболее благоприятным для развития беременности является локализация плодного яйца в верхних или средних отделах матки, тогда как низкая имплантация потенциально свидетельствует о возможном ее прерывании.

Как уже было сказано, в процессе прогрессирования беременности плацента может сместиться на некоторое расстояние от внутреннего зева. Риск развития осложнений у такого контингента женщин значительно превышает риск развития осложнений при первоначально нормальной плацентации.

Частота низкой плацентации в зависимости от срока беременности различна. По нашим данным, в первом триместре беременности низкая плацентация отмечается в 24%, во втором - в 40% и в третьем - в 7,7% случаев. Наиболее часто низкая плацентация регистрируется в сроки 14-16 нед. Несколько меньшее число случаев низкой плацентации в первом триместре, очевидно, связано с незавершенностью процесса формирования плаценты. Следует отметить, что частота низкой плацентации в зависимости от стенки локализации плаценты различна.

В процессе беременности наблюдается динамическое уменьшение числа случаев низкой плацентации, однако при локализации плаценты на задней стенке матки к родам частота низкой плацентации более чем в 2 раза выше частоты низкой плацентации на передней стенке. Более быстрая "миграция" плаценты, локализованной на передней стенке матки, по всей вероятности, связана с несколькими факторами.

1. Более интенсивной перестройкой миометрия передней стенки матки, что способствует лучшей "миграции" плаценты, расположенной на данной стенке матки.
2. Более интенсивным процессом атрофии концевых ворсин плаценты, локализованной на передней стенке матки.

   Немаловажное значение имеет и увеличение сократительной активности матки, в частности передней стенки нияшего сегмента. При сроке до 24 нед сократительная деятельность матки примерно одинакова (р>0,05) независимо от стенки преимущественной локализации плаценты, тогда как в более поздние сроки беременности наблюдается повышение возбудимости матки при локализации плаценты на задней стенке, что в период интенсивной перестройки миометрия способствует худшей "миграции" плаценты, локализованной на этой стенке матки.

3. Более благоприятным кровоснабжением задней стенки матки по отношению к передней.

Остается дискутабельным вопрос о сроках окончания "миграции" плаценты. Одни исследователи считают, что окончание этого процесса происходит в срок 31-32 нед, тогда как другие считают, что "миграция" завершается между 30-35 нед. Мы убедились, что "миграция" в основном продолжается до 36 нед беременности, причем при локализации плаценты на задней степке матки этот процесс выражен значительно хуже, чем при ее расположении на передней стенке матки. Однако исследователи сходятся во мнении, что необходимо динамическое наблюдение за состоянием плаценты вплоть до выхода ее из зоны низкой плацентации.

Течение беременности при низкой плацентацин характеризуется разнообразной клинической картиной. На первый план выступают кровотечения и симптомы угрозы прерывания беременности. Особенностью кровотечений является то, что их характер трудно предугадать, они возникают в основном внезапно, часто повторяются, что может привести к развитию анемии различной степени выраженности. Установлено, что частота кровотечений в родах составляет 5,6% в группе женщин, где низкая плацентация диагностирована в ранние сроки беременности, и в 28,8% случаев в группе, где эта патология обнаружена в третьем триместре беременности.

Кровотечения во время беременности тесно связаны с исходом беременности. В группе женщин, у которых появились кровотечения при сроке беременности до 20 нед, преждевременные роды наблюдались в 2 раза чаще, чем у женщин без кровотечений на ранних сроках беременности. Более того, в случаях кровянистых выделений в процессе беременности у женщин с низкой плацентацией в 2 раза чаще наблюдается преждевременная отслойка плаценты по сравнению с бессимптомным течением беременности.

Таким образом, эхография в конце первого и во втором триместрах беременности у женщин группы риска по развитию низкой плацентацин позволит своевременно диагностировать это осложнение и предупредить невынашивание и гипотрофию плода. Подтверждением этого служит показатель преждевременного родоразрешения, который у пациенток с кровянистыми выделениями в первые 18-20 нед беременности достигает 34 %, причем беременность чаще всего прерывалась до 35-й нед.

В механизме развития кровотечения при низкой плацентации выделяют два основных момента: состояние возбудимости и тонуса матки и прочность связи плодного яйца со стенкой матки, причем основным фактором служит повышение сократительной активности матки. Как известно, с ранних сроков беременности матка находится в определенном тонусе, составляющем 6-10 мм рт. ст. Физиологические ее сокращения во время беременности необходимы для сохранения миометрального и маточно-плацентарного кровотока, так как тонус матки определенным образом регулирует приток артериальной крови и отток венозной из венозных синусов, расположенных между слоями миометрия. При низкой плацентации повышается не только возбудимость миометрия, но и нарушается координированный характер сокращений матки, что приводит к частичной отслойке плаценты.

В диагностике сократительной активности матки используют наружную гистерографию, что позволяет диагностировать нарушение сократительной активности при отсутствии клинических проявлений. В первом триместре беременности, когда еще невозможно провести гистерографию, определенную помощь в диагностике угрозы оказывает эхография. Признаком угрозы служит локальное выбухание участка миометрия.

При проведении гистерографического исследования в различные сроки беременности при локализации плаценты на передней и задней стенке матки было выявлено, что различия появляются с 25 нед и достигают наивысших значений к первой половине третьего триместра, что совпадает с периодом наибольшего растяжения матки. Так, в сроки 25-29 нед эффективность маточной активности при локализации плаценты на передней стенке матки составила 1,26 ± 0,09 усл. ед., тогда как при локализации на задней стенке этот показатель равнялся 1,61±0,14 усл. ед.; в срок 30-36 нед эти показатели составляли соответственно стенкам локализации плаценты 2,08±,17 и 2,66±0,19 усл. ед.

Определенное влияние на повышение сократительной активности матки при низкой плацентации оказывает и снижение влияния "прогестеронового блока" плаценты в наиболее мощных отделах матки (дно и частично тело).

Таким образом, основными симптомами осложнений при низкой плацентации являются кровотечение и повышение сократительной активности матки. Кровотечение может возникнуть независимо от срока беременности, часто носит повторяющийся характер, причем, чем ниже локализация плаценты, тем чаще наблюдаются кровотечения во время беременности. Частота кровотечений в первом триместре составила 25,4 %, во втором - 10,4 % и в третьем - 8,9 %. Сократительная активность матки с увеличением срока беременности прогрессивно увеличивается. Угроза прерывания беременности при низкой плацентации составляет: в первом триместре - 44,8 %, во втором - 29,4 % и в третьем - 19,4 %. Частота преждевременного родоразрешения при низкой плацентации составляет 14,1-42,8%, а перинатальная смертность-3,6 - 28,2 %, причем наибольшее количество преждевременных родоразрешений наблюдается в сроки 35-36 нед беременности.

В процессе прогрессирования беременности отмечаются замедление роста плаценты и ускорение роста плода, требующее максимального напряжения функции плаценты. Однако особенности строения и сосудистая система нижнего сегмента не могут полностью удовлетворить эти возрастающие потребности. Развивающаяся гипоксемия активизирует сократительную деятельность матки, что носит защитный характер, способствуя перемещению крови в межворсинчатых пространствах. В то же время повышение тонуса и возбудимости матки может привести к ишемии миометрия, нарушению связи плаценты с децидуальной оболочкой и соответственно - нарушению маточно-плацентарного кровотока, плацентарной недостаточности. В конечном итоге развивается хроническая первичная относительная плацентарная недостаточность, служащая причиной внутриутробной задержки развития и гипотрофии плода.

Диагноз недостаточности плаценты основывается на сопоставлении клиники течения беременности, развития плода, его биометрии и плацентографии, кардиотахограммы и содержания гормонов, отражающих функцию фетоплацентарного комплекса. При ультразвуковом исследовании наблюдается истончение плаценты и распространение ее по стенкам матки, то есть увеличивается пространственное соотношение между плацентой и стенками матки. Со стороны морфофункционального состояния плаценты наблюдаются неравномерное утолщение базальной мембраны синтиция плодоплацентарного барьера; разрастание коллагеновых волокон; увеличение аморфного вещества; расширение барьера между базальной мембраной синцития и капиллярами ворсин.

Состояние плода зависит от количества крови, протекающей через плаценту в единицу времени. Для компенсации потребностей плода в процессе беременности происходит непрерывное развитие капилляров резорбционных ворсин с некоторым увеличением их количества и приближением их к трофобласту. Все это способствует увеличению площади обменной поверхности между кровыо матери и плода, сближая потоки материнской и фетальной крови.

Однако плацента, истончаясь, растет не только вширь, но и при недостаточном кровоснабжении - вглубь. Рост плаценты вглубь выражается врастанием или прорастанием ворспн плаценты стенок матки. При патологическом исследовании маток, удаленных по поводу гипотонических кровотечений и предлежания плаценты, в большинстве случаев обнаружено истинное врастание ворсин хориона.

Диагностическим признаком задержки роста плода , связанной с нарушением маточно-плацентарного кровотока, является уменьшение еженедельного прироста бипариетального размера головки плода. Этот показатель является наиболее важным, отражающим рост и развитие внутриутробного плода. Он позволяет оценить степень зрелости плода при неизвестном сроке беременности, а также установить степень отставания в развитии плода при известном сроке беременности. При сопоставлении показателей ультразвуковой биометрии с гестационным возрастом плода отмечено, что при отставании показателей бипариетального размера на 2-2,5 нед имеет место умеренная гипотрофия, в при разнице в 3-4 нед, как правило, развивается выраженная гипотрофия, и рождение жизнеспособного ребенка в этом случае сомнительно.

Другими показателями, отражающими состояние развитие внутриутробного плода, являются диаметр груди, животика и длина бедра плода, в также толщина плаценты, которая при низкой плацентации, как правило, тоньше и занимает две и более стенки матки. Большую площадь занимали плаценты, первоначально локализованные на передней стенке матки ("распластанные" плаценты).

Для более достоверного суждения о состоянии плода в клинике проводят комплексное исследование. В частности, при гипотрофии задержка роста головного мозга, отражающаяся на показателях бипариетального размера, выявляется сравнительно поздно. При действии патологического фактора, нарушающего развитие плода, раньше отмечается замедление роста печени, что находит отражение в средних размерах диаметра животика. Кроме того, бипариетальный размер может зависеть и от индивидуальных особенностей женщины, ее роста, массы, наличия акушерской и экстрагенитальной патологии.

Одним из показателей функционального состояния плода во время беременности является оценка сердечной деятельности и ее изменение под влиянием различных патологических состояний. Для этих целей используется кардиотахография, которая позволяет оценить синхронность регистрации сердечной деятельности плода и сократительной деятельности матки. На основании показателей кардиотахографии судят о резервных возможностях плода, соотношениях между симпатической и парасимпатической нервной системой.

Для оценки состояния плода в последнее время используют такие показатели, как базальный ритм, его вариабельность, стабильность ритма, частота и продолжительность акцелераций и децелераций и их взаимосвязь с сократительной активностью матки. Для выявления нарушений жизнедеятельности плода по характеру частоты и ритма его сердечной деятельности используют стрессовые и нестрессовые тесты. Основой стрессового теста является уменьшение маточно-плацентарного кровотока во время сокращения матки. У здорового плода оно не приводит к особым изменениям его реактивности. При гипоксии дополнительная нагрузка в виде сокращения матки способствует выявлению недостаточности компенсаторных механизмов.

Нестрессовый тест проводится без каких-либо дополнительных нагрузок и считается реактивным при повышении частоты сердцебиения плода в ответ на его движение на 15-17 ударов при длительности не менее 15 с. За 30 мин наблюдения должны иметь место 2-5 акцелераций. В случаях ареактивного нестрессового теста наблюдается повышение перинатальной заболеваемости и смертности, а также увеличение частоты гипоксии плода.

Более широкое применение нестрессовых тестов связано с тем, что для их проведения нет противопоказаний, их можно проводить в амбулаторных условиях и интерпретация акцелераций более легкая, чем поздних децелераций при стрессовом тесте. Результаты исследования при помощи кардиотахографии при низкой плацентации показали, что по мере "миграции" плаценты показатели состояния внутриутробного плода значительно улучшаются.

В заключение следует отметить, что для более качественной оценки состояния плода необходимо проводить комплексное исследование в группе женщин повышенного риска на перинатальную патологию, к которой, в частности, относится низкая плацентация. Немаловажное значение для оценки функции фетоплацентарной системы имеет и определение концентрации гормонов.

Таким образом, тщательное наблюдение и соответствующие профилактические и лечебные мероприятия способствуют уменьшению числа осложнений со стороны матери и плода.

Вопрос о рациональном ведении беременности при низкой плацентации остается важным и актуальным. Коррекция нарушений тесно связана с этиопатогенезом низкой плацентации. В настоящее время наряду с общепринятыми методами ведения беременных с данной патологией, включающими применение препаратов спазмолитического, седативного действия, магнезиальной, общеукрепляющей и витаминотерапии, хорошо зарекомендовал себя метод ушивания шейки матки в различных модификациях. Механизм действия этого метода до конца не изучен, однако предполагают, что так как низкая плацентация сочетается с истмоцервикальной недостаточностью, то создание физиологических условий в шейке матки способствует лучшей ее "миграции".

Противопоказаниями к наложению швов служат третий триместр беременности, наличие как явного, так и латентного воспалительного процесса в шейке матки, во влагалище, деформации шейки матки старыми разрывами, укорочения шейки. Кроме того, наложение швов во время беременности может в дальнейшем осложниться дистонией, разрывами, ригидностью шейки, шеечно-влагалищными свищами и др., что приводит к увеличению частоты оперативного вмешательства. Более того, наложение швов может сопровождаться повышением сократительной активности матки и кровотечением.

Как известно, при низкой плацентации в процессе развития осложнений немаловажное значение имеет нарушение маточно-плацентарного кровотока, в связи с чем необходим поиск других методов воздействия на процессы "миграции", нормализации сократительной активности матки и коррекции нарушений функции фетоплацентарного комплекса.

В последние годы в литературе появились сообщения об эффективности применения препаратов группы β-миметиков при низкой плацентации, которые способствуют сохранению физиологической координированности сократительной активности матки, уменьшению частоты осложнений со стороны развития плода. Токолитики хорошо зарекомендовали себя при лечении нарушений функции фетоплацентарной системы, повышенной возбудимости матки, при профилактике внутриутробной задержки развития плода. По механизму действия препараты данной группы способствуют увеличению поступления крови к плаценте в единицу времени, улучшают маточно-плацентарный кровоток, увеличивают межворсинчатое пространство.

Наряду с применением препаратов токолитического ряда с целью коррекции нарушений фетоплацентарной системы и повышения компенсаторной способности плаценты применяются препараты антиагрегантного действия. Представителем этой группы препаратов является трентал, который может быть применен как профилактическое средство для предотвращения нарушений транспортной функции плаценты и маточно-плацентарного кровотока.

Оказывая антиагрегантное действие на тромбоциты, трентал улучшает реологические свойства крови, не влияя на системную гемодинамику, способствует увеличению межворсинчатого пространства, в определенной мере препятствует деструкции плаценты.

Таким образом, применение препаратов токолитического и антиагрегаитного действия при низкой плацентации способствует нормализации повышенной возбудимости матки (сохраняя физиологические сокращения маточной мускулатуры), увеличению маточноплацентарного кровотока, улучшает микроциркуляцию в межворсинчатом пространстве, препятствует агрегации тромбоцитов, способствует предотвращению такого грозного осложнения беременности, как врастание и прорастание ворсин хориона в стенку матки.

Дозы и методика введения препаратов зависят от клиники проявления осложнения, данных ультразвукового, гистерографического, кардиотахографического и гормонального исследования.

С целью более дифференцированного назначения лекарственных препаратов при низкой плацентации следует выделить наиболее критические сроки беременности, которыми являются:

• 8-10 нед - эхография позволяет четко определить месторасположение плодного яйца, место формирования будущей плаценты, выявить жизнедеятельность эмбриона, обнаружить доклинические признаки угрозы прерывания беременности. Частота угрозы прерывания беременности в эти сроки составляет 35,9 %;
• 24-28 нед - период замедления интенсивности роста плаценты по отношению к интенсивному росту плода. В этот период очень важно выявление несоответствия данных биометрии гестационному возрасту, признаков плацентарной недостаточности. Это период интенсивной "миграции" плаценты. Угроза преждевременного прерывания беременности составляет 29,3 %;
• 30-35 нед - период структурной и функциональной зрелости плаценты. При этом отмечаются максимальное растяжение миометрия, интенсивное формирование нижнего сегмента. С помощью ультразвукового сканирования выявляются задержка во внутриутробном развитии плода, характер "миграции" плаценты и окончание этого процесса, особенности структуры плаценты. Кроме того, возможна оценка функции фетоплацентарной системы, состояния плода, сократительной активности матки. В этот период наиболее ярко выражены гемодинамические нарушения, связанные с уменьшением площади взаимодействия между организмами матери и плода, и усиление функциональной несостоятельности плаценты, что выражается в прогрессировании плацентарной недостаточности. Частота угрозы преждевременных родов составляет 18,5 %.

При отсутствии клинических проявлений осложнений, положительной динамике эхографии и нормальных показателях гистерографии ультразвуковое исследование проводят через 4-5 нед. В случаях отклонений в течении беременности и отсутствия "миграции" плаценты исследования проводят в среднем через 2 нед. Наблюдение за беременными с низкой плацентацией включает ведение в женской консультации и дородовом отделении родильного дома. В первом триместре ведение состоит в соблюдении лечебно-охранительного режима, прекращении половой жизни, полноценном сне не менее 8-10 ч. В конце первого триместра при появлении болей или выделений рекомендуется назначение препаратов спазмолитического действия, свечей с папаверином, настоя пустырника, корня валерианы. Со второго триместра наряду с лечебно-охранительным режимом с профилактической целью женщины получают спазмолитики (но-шпа по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 6-7 дней с перерывом 4-5 дней). При необходимости но-шпа назначалась и в виде инъекций; также применялись свечи с папаверином (по 1 свече 1-2 раза в день), трентал, эуфиллин, теофиллин, седативные препараты.

Препараты токолитического действия назначают не ранее 20 нед беременности. В амбулаторных условиях партусистен применяют в малых дозах, не превышающих 10 мг в сутки (по 1/2 - 1/4 таблетки 1-2 раза в день). Назначение препаратов токолитического ряда сочетают с препаратами спазмолитического действия, что позволяет снизить дозу токолитиков в 2-3 раза. В конце второго триместра беременности наряду с препаратами спазмолитического и токолитического ряда применяют антиагреганты, в частности трентал по 100 мг 2-3 раза в день, а также курантил, теоникол. При локализации плаценты на передней стенке трентал назначали с 24-26 нед беременности, на задней стенке - с 30 нед. С профилактической целью желательно применять препараты железа с фолиевой кислотой.

При клиническом проявлении заболевания во втором и третьем триместрах беременности показано стационарное лечение.

В стационарных условиях внутривенно проводится токолиз (при отсутствии противопоказаний). Партусистен вводят в дозе 0,5 мг на 500 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы. Скорость введения - не более 8-20 капель в минуту на фоне применения препаратов изоптинового ряда с целью снижения побочных действий. После прекращения выделений из гениталий партусистен следует чередовать с тренталом в дозе 100 мг на 5 % растворе глюкозы со скоростью введения 20-40 капель в минуту. Вместе с препаратами токолитического и антиагрегантного действия назначают спазмолитики, седативные препараты, магнезиальную терапию. Сочетанное комплексное назначение препаратов позволяет снизить дозу препаратов токолитического ряда.

После уменьшения сократительной активности матки, как правило, улучшается маточно-плацентарный кровоток и процесс миграции плаценты. Применение препаратов продолжают в таблетированной форме в минимальных оптимальных дозах. В среднем курс лечения продолжается 3-4 нед. При необходимости после 7-10-дневного перерыва его повторяют.

В начале третьего триместра при отсутствии миграции плаценты пациентку следует госпитализировать до конца беременности. Плановая госпитализация осуществляется не позднее 36 пед.

Необходимо отметить, что при предлежании плаценты оперативное родоразрешение проводят при сроке 36 нед беременности в плановом порядке, так как наличие подготовительных схваток в более поздние сроки может способствовать отслойке и развитию патологической кровопотерп. При родоразрешении через естественные родовые пути показаны ранняя амннотомия и активное ведение послеродового периода с иглой в вене с целью профилактики патологической кровопотерп. Амниотомия производится при соответствующей подготовке шейки матки.

Масса новорожденных в зависимости от проводимой терапии при низкой плацентацин различна, причем она существенно различается в зависимости от стенкн локализации плаценты. При расположении плаценты на передней стенке матки у женщин, не получавших при беременности препараты токолитического и антиагрегантного действия, масса новорожденных составила 3057,4±105,9 г, тогда как у женщин, получавших эти препараты - 3315,5±83,6 г. При локализации плаценты на задней стенке показатели массы соответственно составили 3018,8±102,7 и 3495,5±80,1 г.

Таким образом, учитывая особенности течения беременности при низкой плацентации, необходимо активное ведение подобного контингента женщин на протяжении всей беременности. Проводя своевременные профилактические мероприятия и исследования, можно предупредить осложнения течения беременности и развития внутриутробного плода.

Источник : [показать] .

ББК 57.16 А43 УДК 618. (03)

Сидорова Ираида Степановна, доктор мед. наук, проф., Шевченко Тамара Кузьминична, доктор мед. наук, проф., Михайленко Емельян Трофимович, доктор мед. наук, Лопухин Вадим Олегович, канд. мед. наук, Ботвин Михаил Афанасьевич, канд. мед. наук, Рязанова Елена Сергеевна, канд. мед. наук, Хачапуридзе Валерий Владимирович, канд. мед. наук, Макаров Игорь Олегович, канд. мед. наук, Гуриев Теймураз Дударович, канд. мед. наук, Минкина Галина Николаевна, канд. мед. наук

Рецензент - доктор медицинских наук, профессор И. 3. Закиров

Руководство для последипломной подготовки врача акушера-гинеколога составлено преподавателями факультета усовершенствования врачей I Московского медицинского института им. И. М. Сеченова и преподавателями Ташкентского ГИУВ.

В нем с современных позиций освещены основные разделы акушерской патологии. Представлены особенности течения и ведения беременности по триместрам ее развития и вопросы этиопатогенеза, клиники, профилактики и терапии позднего токсикоза, аномалии родовой деятельности, гипотонических кровотечений, узкого таза, многоплодной беременности. Представлены особенности течения беременности, родов и послеродового периода, состояние плода и новорожденного при различных экстрагенитальных заболеваниях матери, а также проблемы акушерской патологии при крупном плоде.

Для акушеров-гинекологов, педиатров и терапевтов.
Содержит 8 рисунков.

Эмоциональный стресс беременных,
эмоциональные переживания пренейта и неправильные предлежания плода

Т.А. Малышева, Ш.С.Ташаев
НИИ психотерапии и клинической психологии, Санкт-Петербург
Г.И.Брехман
Государственная Медицинская академия, Иваново, Россия

В этом докладе мы объединили результаты 3х независимых исследований: профессора Г.И.Брехмана, доктора Ш.С.Ташаева, доктора Т.А.Малышевой.

Проблема неправильного положения плода в матке существует очень давно. Ещё Гиппократ 24 столетия тому назад писал в своей книге " О семени и о природе ребёнка": "Если у ребёнка, когда порвутся оболочки, будет преобладать движение головой вперёд, то женщина рожает легко. Если же он будет выходить боком или ногами, что бывает часто, то женщина рожать будет трудно. Много раз матери погибали или сами, или погибали плоды, или матери вместе с плодами". Отмеченная Гиппократом проблема, продолжает оставаться актуальной и по настоящее время.

Правильное положение плода в матке - это когда продольная ось туловища и ось матки совпадают, предлежащая (самая нижняя) часть - головка, и головка согнута кпереди (фото 1). Мы приводим некоторые снимки, полученные при помощи двухмерного аппарата УЗД, данные снимки отображают картинку в разрезе, как на рентгеновских снимках. Для лучшего восприятия, мы рядом со снимками поместили схематическое изображение его содержания. При таком положении плода роды проходят естественным образом, с минимальным количеством осложнений.

Но на практике в 3,5 - 6 % случаев встречаются неправильные предлежания плода: разгибательное головное, когда головка запрокинута кзади (т.е. первым рождается не затылок, а личико), тазовое - ягодичное или ножное, и даже поперечное положение плода в матке. Причинами данной патологии акушеры считают различные факторы: размеры плода, количество околоплодных вод, размеры таза, расположение плаценты, изменения со стороны матки - нарушение тонуса, аномалии развития, миомы, послеоперационные рубцы, дистрофические изменения миометрия в результате воспаления или неоднократных выскабливаний. С другой стороны, совершенно не обязательно, чтобы при наличии перечисленных факторов сформировалось неправильное предлежание плода. Так что точная причина данной патологии часто остается невыясненной.

Важно то, что до сего времени плоду отводится исключительно ПАССИВНАЯ роль, т.е. его положение определяют размеры, форма, тонус матки и другие механические факторы. Поэтому, случаи неправильного положения плода в матке, врачи пытаются исправлять также механическими методами - корригирующей гимнастикой или оперативными вмешательствами.

Однако, ещё в 20-е годы ХХ века академик В.И. Вернадский писал: "Можно видеть в представлениях человека о Космосе два синтеза, по существу совершенно разных. С одной стороны - отвлечённое представление физика или механика. Эта абстракция входит в научное мировоззрение, но она явно не полная. Наряду с этой - физической картиной Космоса всегда существует другое о нём представление - натуралистическое. В это представление всегда входит новый элемент - элемент живого. Наблюдая ход истории научной мысли, необходимо констатировать, что эти два мировоззрения проходят рядом».

И вот, благодаря развитию новой, сравнительно молодой области науки, пренатальной психологии и медицины, уже имеется возможность рассмотрения плода как еще не родившегося ребёнка (пренейта), то есть носителя психики и, следовательно, активного участника процесса собственного внутриутробного развития и рождения.

Всем давно известно, что беременная женщина ощущает шевеление ребёнка во второй половине беременности. Но врачи, проводящие ультразвуковое исследование видят активные движения эмбриона даже с 8-недельного срока (фото 2), когда пространство плодного пузыря огромно относительно размеров самого зародыша. Далее, на протяжении многих недель по данным УЗИ можно наблюдать активные движения ребёнка, и при этом, не только конечностями, но и головкой и телом.

Психологи утверждают, что "Всё наблюдаемое поведение человека состоит из телодвижений. Телодвижение как выражение эмоций уходит корнями в доисторический период" (Психологическая энциклопедия, 2е издание под ред. Р.Корсини и А.Ауэрбаха, «Питер», 2006, с.14). В работах специалистов, описывающих такой феномен, как язык тела читаем: "Психологами установлено, что в процессе взаимодействия людей от 60 до 80% коммуникации осуществляется за счёт невербальных средств выражения… посредством жестов, позы и расположения" (Аллан Пиз, кн. «Язык телодвижений», М. 1999, с.6, 9).

Мама своими эмоциями задаёт тональность - позитивную или негативную, а ребёнок с помощью языка тела выражает своё участие в этой жизни. Т.Б. Гудухина и Г.И. Брехман (2001) считают, что эмоциональное напряжение в виде повышенного уровня тревожности , который обнаружен у беременных с тазовым предлежанием пренейта, может являться фоном для изменения предлежания. Наши наблюдения подтверждают такую возможность.

Например:

К., 32 лет, беременность 2-ая, срок 38 недель. В прошлом своевременные роды, сыну 7 лет. 3 недели тому назад установлено изменение предлежания с головного на тазовое, в связи с чем предложена дородовая госпитализация. На вопрос: какие события в ее жизни непосредственно предшествовали ее посещению врача-акушера поликлиники? - женщина ответила, что месяц тому назад ее сын упал и сломал руку. Это вызвало у нее острые переживания . Через неделю после этого события обнаружено тазовое предлежание плода.

Б. 20 лет, брак не зарегистрирован, не работает, образование неполное среднее. Беременность 2-я, 28 недель, первому ребёнку 3,5 года. При очередном посещении женской консультации, хотя женщина чувствовала себя хорошо, был поставлен диагноз: угрожающие преждевременные роды, отёки, анемия, хроническая урогенитальная инфекция, маловодие, а после УЗИ ещё сказали, что плацента отёчная и низко расположена. С таким диагнозом она была госпитализирована, и всё это вызвало состояние острого эмоционального стресса у беременной, "перепугалась ужасно ". При поступлении в стационар она жаловалась на боли внизу живота и головокружение. Через 2 дня в стационаре произведено повторное УЗИ, (фото 3) заключение: беременность 28 недель, продольное положение плода, тазовое предлежание, запрокинутая головка, патологии плаценты не выявлено. Когда ей объяснили, что с плацентой и с ребёнком всё в порядке, она быстро успокоилась, и на следующий день у неё не было никаких жалоб. В процессе обследования в стационаре диагнозы: «отёки, анемия, ХУГИ, маловодие - не подтвердились. Впоследствии роды прошли нормально, в головном прележании.

К сожалению, мы до сих пор часто встречаемся с гипердиагностикой. У беременных это особенно нежелательно, поскольку повышает у них уровень тревожности.

П. 24 лет, состоит в зарегистрированном браке, БОМЖ, работает ассистентом стоматолога. Курит 7 лет. Беременность 1-я, доношенная, отёки, микоплазмоз. Заключение УЗИ: доношенная беременность, продольное положение плода, разогнутая головка, крупный плод. (фото 4). В ответ на вопрос - что её тревожит, она рассказала, что когда ей было 10 лет, мать стала алкоголичкой, и с тех пор непрерывно пьёт. Я не могла ей ничем помочь. В родах было диагностировано лицевое предлежание, и, учитывая крупные размеры пренейта, роды были закончены путём операции кесарева сечения. Родился мальчик весом 4380 гр, рост 56 см

С. 30 лет, в браке, беременность 2я, 33 недели, старшему ребёнку 1 год. Пришла на УЗИ после ссоры с мужем: «он пришёл с работы пьяный, я его отлупила сковородкой». Видим на снимке: (фото5) головное предлежание, головка запрокинута, ротик ребёнка открыт.

М. 29 лет, брак не зарегистрирован, врач-хирург, работает в детской поликлинике. Беременность 1-я, 27 недель. Рост 160 см, вес 43 кг. Заключение УЗИ: беременность 27 недель, поперечное положение пренейта. При разговоре выяснилось, что отец ребёнка алкоголик, в настоящее время в запое, и беременная собралась с ним порвать отношения. Я постаралась объяснить ей, что для ребёнка такая ситуация очень неблагоприятна . Наша длительная совместная работа привела к тому, что отец ребёнка вышел из запоя, настроился на роды, присутствовал и очень трепетно помогал своей дочери родиться. Роды произошли в головном предлежании, нормально.

Из приведенного материала можно предположить, что неправильное положение пренейта в утробе определяется его реакцией на стресс мамы .

Далее, следует отметить, что по данным других наших исследований (возрастная регрессия) пренейт имеет собственную психику , развитие которой не коррелирует напрямую с созреванием структур головного мозга. Соответственно можно допустить, что его положение в утробе от начала развития до процесса родов может меняться достаточно часто и по разным поводам.

Работами Ш.С. Ташаева (2005-2007гг) показано, что еще не родившиеся младенцы на разных сроках беременности могут ощущать в утробе то или иное осмысленное отношение к своему физическому и химическому окружению. Память об осмысленном ощущении пренейта встречается в воспоминаниях людей, проходящих в качестве психотерапевтической процедуры возрастную регрессию. Эти ощущения бывают, например, такие: "такое ощущение, что под ногами проход, и я могу туда вылететь (мама выпила вино)" или "тело как грязью облили, даже микроожоги ощущаю, (мама съела что-то очень острое или соленное)". Также встречаются реакции еще неродившегося младенца на гипоксию: "голову очень сдавило, затылок болит, подташнивает, кислорода не хватает (мама в это время плавает на озере)".

Встречаются и воспоминания, которые можно охарактеризовать как психологическую реакцию на текущую ситуацию, например, "головка запрокинулась назад , тельце судорожно вытянулось столбиком и это состояние держится достаточно долго (фото 6), (момент сильной ссоры родителей: папа не может отстоять интересы семьи и будущего ребенка; пренейт ощущает расстройство мамы, видит и слышит из утробы эмоциональную мамину фразу: «Ты опять ничего не сделал… ты ничего не можешь и т.д.».

Эти и многие другие "воспоминания из утробы" хорошо коррелируют с данными Т.Б. Гудухиной, Г.И. Брехмана (2001) и практическим материалом, который накопила Татьяна Малышева за свою 20-летнюю практику ультразвуковой диагностики в акушерстве. Встречаются также воспоминания типа: (фото5)"Я очень сильно кричу внутри "; "Я плачу от бессилия"; (фото7): "У меня жуткий страх. У меня все сжалось... Я лицом к животику, смотрю на папу и чувствую, что у меня нет никакой защиты. Даже мама не может меня защитить". (фото1): "Я развернулась в утробе лицом к спине , мне хочется согреться, света там гораздо меньше. Возникают предпосылки к засыпанию". (фото3): "Я головкой вверх, ощущения, вжатия вниз, меня хотят вытолкнуть (в это время родители думали о том, оставлять или не оставлять ребенка)". Снимки, как будто сделаны во время наших сеансов возрастной регрессии.

Таким образом, при сопоставлении трех абсолютно независимых исследований , нами обнаружены определенные аналогии , на основании которых можно предположить, что:

1. положение тела пренейта в утробе тесно связано с психологическим состоянием мамы и эмоциональной реакцией на это состояние самого пренейта;

2. длительная стрессовая ситуация для пренейта может явиться причиной устойчивого патологического предлежания и сохраняться до самых родов;

3. при устранении причин стресса аномальное предлежание пренейта может измениться, как в нашем примере, когда дети родились в срок в затылочном предлежании. И, наоборот, в тех случаях, где причина стресса неустранима, в родах сохраняется лицевое или тазовое предлежание пренейта;

4. в памяти взрослого человека сохраняется информация о положении его в утробе, что может свидетельствовать о продолжении влияния патологии беременности и родов на постнатальную жизнь человека.

Из сказанного вытекает, что при работе с беременными и оценке УЗ - картины пренейта, следует учитывать эмоциональную составляющую , и более тщательно собирать анамнез у мамы с учетом ее психологического состояния, реального положения в семье и взаимоотношений с ближайшим окружением. На наш взгляд, это поможет сократить количество осложнений в родах, вызванных неправильным предлежанием ребёнка, и, кроме того, сократит количество психологических проблем у детей (по статистике: у 80% детей отмечается гиперактивность, у 50% - различные проявления агрессии).

Данной работой мы хотели привлечь внимание специалистов к накоплению наблюдений и проведению углубленных исследований, которые могут раскрыть роль эмоционального стресса беременной в возникновении неправильных положений и предлежаний ребёнка. В свою очередь, это может послужить основанием для разработки психотерапии по устранению стресса у беременных и его последствий как у пренейта, так и ребёнка в его постнатальном развитии.

Малышева Т.А.
Доклад прочитан на всемирном Конгрессе
«Внутриутробный ребёнок и общество. Роль
Пренатальной психологии в акушерстве,
Неонатологии, психотерапии, психологии и Социологии»
Россия, Москва, 21-24 мая 2007года

Предлежание плаценты при беременности считается одним из серьезных осложнений во время вынашивания ребеночка и последующих родов. Дело в том, что ситуация, когда плацента целиком или частично закрывает маточный зев, а это и есть предлежание плаценты, непоправима - медикаментозно такое положение дел исправить нет возможности, хотя всегда остается шанс, что самостоятельно сместиться из нижних отделов матки.

Единственные симптомы, которые могут свидетельствовать о предлежании плаценты при беременности - это безболезненные кровотечения. Возникают они, как правило, ближе ко второй половине беременности на фоне полного благополучия.

Причины предлежания плаценты

Диагностируют предлежание плаценты с помощью УЗИ, и окончательный диагноз может быть поставлен после 24 недель - до этого есть шанс, что плацента самостоятельно изменит положение. Помимо того, что с помощью УЗИ определяется окончательный диагноз «предлежание плаценты», этот метод также дает возможность определить варианты предлежания, размеры и площадь плаценты, степень отслойки.

Причинами для возникновения предлежания плаценты при беременности могут стать изменения слизистой внутренней стенки матки как результат неоднократных абортов, воспалений или половых инфекций, перенесенных до этого осложненных родов.

Расположенность к такой патологии в большей степени присуща и женщинам с деформациями полости матки, обусловленными врожденными аномалиями или же приобретенными (например, как результат миомы матки).

Причиной предлежания плаценты могут стать даже заболевания сердца, печени или почек, сопровождающиеся застойными явлениями в органах малого таза (в том числе, и матки).

Кроме того, в три раза чаще встречается предлежание плаценты у женщин, которые рожают уже не впервые.

В зависимости от расположения плаценты, различают низкое предлежание (прикрепление) плаценты, полное (центральное) или частичное предлежание (может быть боковым или краевым).

Низкое предлежание плаценты

При нормальном протекании беременности плацента располагается по дну или телу матки, по передней (реже задней) стенке с переходом на стенки боковые. Низкое предлежание плаценты характеризуется ситуацией, когда плацента располагается в непосредственной близости от внутреннего зева шейки матки - на расстоянии 6 см и даже меньше.

Определяют такую патологию чаще всего во втором триместре беременности при проведении очередного УЗИ. Но при этом, если низкое предлежание плаценты таки было диагностировано в этом периоде, существует вероятность, что со временем, по мере развития беременности, плацента примет «нормальное положение».

Условно такое положение вещей называют «миграцией», а перемещение плаценты обуславливается растяжением и вытягиванием тканей матки. Так, по мере развития плода, эластичные ткани нижней части матки постепенно поднимаются кверху. Вместе с тем, происходит и некоторое перемещение вверх плаценты, за счет чего расположение ее становится нормальным. Посему, если низкое расположение плаценты было обнаружено во втором триместре беременности, существует достаточно большая вероятность ее перемещения к концу беременности и нормализации ситуации.

Краевое предлежание плаценты

Частичным, или неполным предлежанием плаценты называют такое ее расположение, при котором внутренний зев матки плацентой перекрыт, но не полностью. Одним из видов частичного предлежания плаценты является краевое предлежание плаценты.

При краевом расположении плаценты нижний ее край находится на уровне края внутреннего зева, при этом выходное отверстие матки закрыто тканью плаценты приблизительно на треть.

Обычно диагностируется краевое предлежание плаценты во втором триместре беременности с помощью УЗИ, на фоне жалоб беременной на постоянные кровотечения. Если таки краевое предлежание плаценты было определено, женщине требуется тщательное медицинское наблюдение и проведение всех необходимых исследований. По мере необходимости могут назначаться железосодержащие препараты - во избежание кровотечения и развития анемии по причине снижения уровня гемоглобина.

Полное предлежание плаценты (центральное предлежание плаценты)

Полное предлежание плаценты, наверное, наиболее серьезная патология, связанная с неправильным расположением плаценты. О полном предлежании говорят тогда, когда плацента полностью закрывается внутренний зев, во время влагалищного исследования везде определяется плацентарная ткань, плодные оболочки не прощупываются. Если к тому же удается установить, что центр плаценты располагается на уровне зева, ставят диагноз «центральное предлежание плаценты».

Частичное предлежание плаценты диагностируется с частотой 70-80% из всего числа предлежаний. В то же время, на полное предлежание приходится в 20-30% случаев, и это, к сожалению, вовсе немалый показатель.

При полном предлежании плаценты женщину, даже при отсутствии кровотечений, обязательно направляют в стационар. Диагностированное центральное предлежание - серьезная патология, при которой беременной должно быть обеспечено постоянное квалифицированное медицинское наблюдение.

Лечение предлежания плаценты

Если было обнаружено предлежание, определятся со схемой лечения и последующими действиями врач будет, исходя из специфики предлежания плаценты. Но, как бы то ни было, в случае, когда у беременной было диагностировано предлежание плаценты, ей потребуется постоянное наблюдение специалистов.

Если кровотечений не наблюдается, наблюдаться будущей маме могут позволить амбулаторно. При этом ей необходимо избегать нагрузок - и физических и эмоциональных, исключить половые контакты, спать не менее 8 часов в сутки и как можно больше гулять. Понадобится и специальная диета, предполагающая потребление в пищу продуктов, богатых железом, белком и витаминами. Диета необходима для максимального поступления в организм беременной полезных веществ: при предлежании плаценты часть ее не участвует в газообмене, что может спровоцировать . У мамочки тем временем может наблюдаться анемия или , которые также становятся последствием предлежания плаценты при беременности.

Если же на сроке после 24 недель у беременной наблюдаются периодические кровотечения, ей предложат лечь в стационар, где ей всегда смогут оказать неотложную помощь в случае возможных осложнений. При этом наблюдаться стационарно врачи рекомендуются вплоть до конца беременности. Если кровотечения незначительные, а самочувствие женщины не ухудшилось, прибегают к консервативным методам лечения: беременной прописывают постельный режим, полный покой, препараты, понижающие тонус матки и улучшающие кровообращение. В случае обнаружения у будущей мамочки , ей прописывают препараты для повышения уровня гемоглобина, а также средства для общего укрепления организма.

Роды с предлежанием плаценты

Предлежание плаценты при беременности является показанием для проведения родоразрешения путем кесарева сечения, в случае полного предлежания - обязательно, поскольку иные пути родоразрешения невозможны. Если беременность удалось сохранить, то кесарево проводят на сроке 38-39 недель.

При неполном предлежании плаценты возможны и роды , но они сопряжены с определенным риском. Кроме того, для естественных родов при неполном предлежании плаценты обязательными условиями становятся обязательное прекращение кровотечения после вскрытия плодного пузыря, зрелая шейка матки, хорошая родовая деятельность и головное предлежание плода. В иных случаях, если роды будут протекать естественным путем, существует высокий риск полного отслоения плаценты, что потянет за собой очень сильное кровотечение. А это чревато серьезными осложнениями - вплоть до летального исхода как для матери, так и для ребеночка.

Специально для - Татьяна Аргамакова

Предлежание плаценты является опасной патологией беременности и часто приводит к развитию осложнений у плода и матери. Самым частым осложнением являются кровотечения.

Что такое плацента?

Плацента формируется у женщины во время беременности, чье основное предназначение - связь кровообращения плода и матери. За счет плаценты к будущему ребенку от матери поступают кислород, белки, жиры, углеводы, витамины, гормоны и многие другие вещества, при этом плацента устроена таким образом, что материнская и плодная кровь не смешиваются.

Сосуды плода разветвляются в плаценте до самых мелких капилляров и в таком виде погружаются в лакуны - «озера», в которых находится кровь матери.

• Именно здесь происходит газообмен, обмен питательными веществами , выделение шлаков (ведь во время нахождения в матке у ребенка не образуется мочи, поэтому мочевина и креатинин попадают в кровь матери и выводятся ею через почки).
• В плаценте образуются гормоны, которые определяют рост и развитие самого ребенка, а также изменения в организме женщины, подготавливающие ее к нормальным родам.
• Иммунитет плода также контролируется плацентой: поскольку у ребенка на этом этапе развития собственные иммунные клетки еще незрелые, то часть защитных факторов (например, антитела) он получает от матери.

В норме плацента прикрепляется в тех местах матки, где наиболее развита сосудистая маточная сеть. Это либо дно матки (наиболее высоко расположенная часть матки), либо ее задняя стенка.

Прикрепление плаценты к задней стенке - наиболее физиологическое, т.к. в этом положении плацента в наибольшей степени защищена от травм. Иногда, но значительно реже, плацента может быть расположена на передней стенке или на боковых стенках матки.

Передняя стенка во время беременности изменяется в значительно большей мере, чем задняя, поэтому такое расположение плаценты менее выгодно, хотя и считается нормальным.

Что такое предлежание плаценты?

Предлежание - важнейший показатель взаимоотношения матери и плода. Слово «предлежание» используется для описания части плода или плаценты, которое расположено в самой низко расположенной части матки, непосредственно перед выходом из малого таза. Например, головное предлежание означает, что на выходе из малого таза (и, соответственно, из матки) находится головка плода, тазовое предлежание - таз ребенка, ножное - его ножки. Предлежащая часть плода рождается первой, от нее во многом зависят исход и течение родов.

Очень опасным явлением, наблюдающимся при беременности, является предлежание плаценты - патология, при которой в низу матки располагается не плод, а плацента.

При этом она частично или полностью закрывает выход из матки - ее внутренний зев. При подобной ситуации плацента препятствует нормальному рождению плода.

По статистике, предлежание плаценты наблюдается в 0,1 - 1% случаев. До настоящего времени предлежание плаценты представляет собой нерешенную проблему акушерства. Хотя современная медицина имеет в своем арсенале ряд методов, обеспечивающих относительно безопасное родоразрешение при этой патологии, предлежание плаценты все еще сопровождается развитием большого числа осложнений, наиболее опасное из которых - кровотечение в разные сроки беременности или непосредственно во время родов.

1. Предлежание плаценты бывает полным, когда она полностью перекрывает внутренний зев, и неполным, или краевым, когда выход из матки перекрыт только частично.
2. Менее опасным, но очень близким явлением является низкое расположение плаценты. При этом плацента может прикрепляться к любой из стенок матке (передней, задней или боковой), но ее нижний край в конце беременности расположен очень близко к внутреннему маточному зеву (5 или менее см). При таком расположении плацента также может создавать определенные препятствия рождающемуся плоду.

По различным данным, смертность плода при предлежании плаценты находится в пределах от 7 до 25%, а материнская смертность при развитии кровотечений достигает 3%.

Чем опасно предлежание плаценты

• Основная опасность предлежания плаценты - кровотечения.

Так как место прикрепления плаценты не является физиологичным, во время беременности она, как говорят медики, отслаивается, т.е. частично теряет связь с маткой. Возникающие при этом кровотечения могут быть обильными и угрожать жизни матери. При этом отслойку плаценты организм может воспринимать как сигнал для начала родовой деятельности - так возникают преждевременные роды.

При полном плацентарном предлежании плод не может быть рожден естественным путем, т.к. она полностью «закупоривает» выход из матки. Родоразрешение возможно только путем проведения кесарева сечения.

• Недоразвитие плода и развитие дыхательных расстройств.

Поскольку при предлежании плацента крепится на невыгодном месте, то сосуды ее недостаточно хорошо внедряются в матку. В результате плод недополучает из крови матери кислород и важные питательные компоненты. Это явление называется в медицине фето-плацентарной недостаточностью. Следствием такой недостаточности является недоразвитие плода и развитие дыхательных расстройств, т.к. легкие у таких детей тоже недостаточно развиты.

• Гестоз.

Кроме того, сама плацента при предлежании также недополучает кислорода и питания. Она пытается всеми силами увеличить кровоток в собственных тканях и делает это за счет выделения целого ряда гормоноподобных веществ, которые повышают артериальное давление. Поэтому еще одно частое осложнение беременности при предлежании плаценты - это , состояние, при котором главными симптомами являются высокое артериальное давление, отеки и большие потери белка с мочой. По современной медицинской номенклатуре гестоз называется преэклампсией.

• Неправильное положение и предлежание плода.

Предлежащая плацента может мешать нормальному расположению плода в матке - ведь она занимает ту ее часть, где должна располагаться головка плода. Поэтому при предлежании плаценты очень часто встречаются различные варианты неправильного положения и предлежания плода - ягодичное, косое, поперечное, разгибательное. Подробнее о положении и предлежании плода читайте

Причины возникновения предлежания плаценты

Наиболее распространенной причиной нетипичной фиксации плаценты являются существующие еще до беременности изменения во внутренней стенки матки, который носит название эндометрия.

• Эндометрий изменяется при воспалении вследствие частых выскабливаний (абортов, диагностических выскабливаний), ранее перенесенных операций или многократных родов, особенно осложненных. Почти всегда эндометрий изменяется при воспалительных заболеваниях женской половой сферы.
• Кроме того, какие-то другие заболевания матки, изменяющие ее форму, могут явиться причиной неправильной локализации плаценты. Это миома матки, изменения шейки матки, недоразвитие половых органов, в т.ч. матки, и др.
• Предлежание плаценты очень часто наблюдается при многоплодной беременности.
• Установлено также, что эта патология примерно в три раза чаще встречается у неоднократно рожавших женщин, чем у первородящих.
• Эндометриоз - важная причина формирования плацентарного предлежания. При эндометриозе клетки эндометрия во время месячных попадают и закрепляются в брюшной полости.
• Нарушения менструального цикла матери также могут способствовать формированию плацентарного предлежания. Дело в том, что после попадания плодного яйца в матку оно в норме должно закрепиться в верхнее ее части - на дне или на стенках. Но в случае нарушений менструального цикла и гормонального дисбаланса может случиться ситуация, когда эндометрий еще не готов «принять» плодное яйцо. В таком случае оно может прикрепиться к матке только спустя несколько дней. За это время плодное яйцо опустится сверху вниз, и прикрепление произойдет только в нижней части матки - возникнет предлежание плаценты.

Симптомы и признаки предлежания плаценты

Основным проявлением плацентарного предлежания являются кровотечения из родовых путей, которые повторяются несколько раз.

Они могут наблюдаться на разных сроках, но наиболее характерны для второй половины беременности. С увеличением сроков беременности кровотечения становятся все более интенсивными. Причина простая: растущая или сокращающаяся матка изменяет свои размеры и форму, причем делает это за счет своей нижней части - там, где и прикреплена плацента. В отличие от стенки матки, плацента не может растягиваться. Возникает ее отслойка и кровотечение. При этом теряется кровь матери, но не плода.

Величина кровотечения и вид предлежания не всегда соответствует друг другу, хотя наиболее опасны обычно кровотечения при полном предлежании. Кровотечение носит следующие черты :

• Внезапность;
• Наружное выделение алой крови;
• Отсутствие видимой внешней причины;
• Безболевое;
• Повторяющееся (обязательно!);
• Внезапно прекращающееся;
• Часто возникает в покое, особенно в ночное время

В связи с кровопотерей еще одним характерным признаком плацентарного предлежания является анемия различной степени выраженности.

Анемия негативно отражается как на матери, так и на будущем ребенке, вызывая задержку его развития. Подробнее об анемии в период беременности читайте

Все остальные признаки предлежания плаценты формируются возникающими осложнениями и не являются постоянными. Например, при развитии гестоза на фоне предлежания будет наблюдаться повышение артериального давления, протеинурия, отеки . Возможно обнаружения ягодичного предлежания, поперечного косого положений плода. Если будет иметь место фето-плацентарная недостаточность, то можно обнаружить соответствующие изменения со стороны плода.

Диагностика предлежания плаценты

Ткань предлежащей плаценты можно нащупать при проведении пальцевого исследования. Можно также выслушать шум крови, проходящий по плацентарным сосудам, в нижней части матки. Однако основной метод современной диагностики предлежания плаценты - ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющий увидеть предлежание и определить его вид, а также наличие или отсутствие отслойки.

При этом наблюдается очень интересный феномен, который называется «миграция плаценты». Дело в том, что во втором триместре беременности предлежащую плаценту можно увидеть примерно в 10 раз чаще, чем перед родами. Создается впечатление, что за время беременности плацента мигрирует снизу вверх. На самом деле, место первичного прикрепления плаценты никак не меняется, просто рост матки на поздних сроках беременности наблюдается за счет изменения размеров ее нижнего сегмента, а рост плаценты происходит вверх, в сторону отделов матки, более богатых сосудами.

Поэтому термин «миграция плаценты» всегда берется в кавычки - это не истинная миграция, а лишь иллюзия перемещения.

Течение беременности при предлежании плаценты

При отсутствии кровотечений первую половину беременности женщине разрешается находится дома с соблюдением образа жизни, исключающего стрессы, физическую нагрузку, половую жизнь. Однако по достижении 24 недель беременности наблюдение и лечение осуществляется только в стационаре!

Коварство плацентарного предлежания заключается во внезапности, неожиданности возникновения кровотечения и его обильности.

В стационаре женщинам назначаются препараты для лечения анемии, препараты, предотвращающие сокращения матки, витамины и симптоматические средства. Цель терапии - пролонгировать беременность до максимально больших сроков, когда может быть рожден жизнеспособный плод.

Течение родов при предлежании плаценты

При плацентарном предлежании женщина может вступать в роды как по экстренным показаниям, так и в плановом порядке - если удалось достигнуть 37-38 недели беременности.

• Экстренное родоразрешение проводится только через кесарево сечение. Оно показано в том случае, если у беременной возникло обильное кровотечение, или же кровотечения повторяются слишком часто и приводят к выраженной анемии. В этом случае нет смысла продлевать беременность, так как это может быть опасно и для матери, и для плода.
• В плановом порядке родоразрешение чаще всего также проводят с использованием кесарева сечения. Показаниями для него являются:

1. Полное предлежание плаценты;
2. Неполное плацентарное предлежание, если параллельно имеют место еще сопутствующие осложнения:

• Рубец на матке;
• Поперечное или косое положение плода;
• Ягодичное предлежание;
• Многоплодная беременность;
• Узкий таз;
• Возраст первородящей старше 30 лет.

Если же у женщины на фоне неполного предлежания плаценты отсутствует кровотечение и нет сопутствующих осложнений, то родоразрешение возможно через естественные родовые пути.

Следует сказать, что в плановом порядке кесарево сечение применяется примерно у 80% женщин с плацентарным предлежаниме, т.е в подавляющем большинстве случаев. Это связано с тем, что исход и течение естественных родов при этой патологии в определенной мере непредсказуемы: в любой момент из сокращающейся матки может начаться кровотечение, в том числе обильное.

Для благополучного родоразрешения через естественные родовые пути необходимо очень благоприятное стечение множества обстоятельств: головное предлежание, хорошая родовая деятельность, зрелая шейка матки, остановка кровотечения после вскрытия плодного пузыря. Вот почему кесарево сечение - наиболее востребованный метод при предлежании плаценты.

Ведение беременных с предлежанием плаценты - непростая задача, поскольку даже при правильно выбранной тактике и адекватном медикаментозном обеспечении остается элемент неожиданности и непредсказуемости возникающих кровотечений.

Профилактика же возникновения этого осложнения - это

формирование здорового образа жизни у женщин, а именно - профилактика абортов, раннее выявление и диагностика воспалительных заболеваний матки, диагностика и лечение гормональных нарушений.

Расположение плаценты: норма и патология, причины аномалий, симптомы и возможные осложнения, диагностика и лечение. Роды и меры предосторожности

Плацента — это орган, расположенный в матке и функционирующий только во время беременности. Именно благодаря ему становится возможным нормальное развитие беременности до самых родов, поэтому важно, чтобы плацента "работала" нормально. При этом имеет значение не только правильное строение плаценты, но и правильное ее расположение. Предлежание плаценты — серьезное осложнение беременности, которое, к счастью, встречается не очень часто.

Плацента закладывается в самом начале беременности и полностью формируется . Она обеспечивает питание плода, выведение продуктов обмена веществ, а также выполняет для него функцию легких, т.к. именно через плаценту плод получает кислород, необходимый для его жизни. Кроме того, плацента является настоящей "гормональной фабрикой": здесь образуются гормоны, обеспечивающие сохранение, нормальное развитие беременности, рост и развитие плода.

Плацента состоит из ворсин — структур, внутри которых проходят сосуды. По мере развития беременности количество ворсин, а соответственно, и количество сосудов постоянно растет.

Расположение плаценты: норма и патология

Со стороны матки в месте прикрепления плаценты имеется утолщение внутренней оболочки. В ней образуются углубления, которые образуют межворсинчатое пространство. Некоторые ворсины плаценты срастаются с материнскими тканями (они называются якорными), остальные же погружены в материнскую кровь, заполняющую межворсинчатое пространство. К перегородкам межворсинчатых пространств и крепятся якорные ворсины плаценты, в толще перегородок проходят сосуды, которые несут артериальную материнскую кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами.

Ворсины плаценты выделяют специальные вещества — ферменты, которые "расплавляют" мелкие артериальные сосуды, несущие материнскую кровь, в результате чего кровь из них изливается в межворсинчатое пространство. Именно здесь и происходит обмен между кровью плода и матери: с помощью сложных механизмов в кровь плода поступают кислород и питательные вещества, а в кровь матери — продукты обмена плода. Соединение плода с плацентой осуществляется при помощи пуповины. Один ее конец прикрепляется к пупочной области плода, другой — к плаценте. Внутри пуповины проходят две артерии и вена, несущие кровь соответственно от плода к плаценте и обратно. По вене пуповины к плоду течет богатая кислородом и питательными веществами кровь, а по артериям течет венозная кровь от плода, содержащая углекислоту и продукты обмена веществ.

В норме плацента располагается ближе к дну матки по передней или, реже, задней ее стенке. Это обусловлено более благоприятными условиями для развития плодного яйца в этой области. Механизм выбора места прикрепления плодного яйца до конца не ясен: существует мнение, что в выборе места играет роль сила гравитации — например, если женщина спит на правом боку, то яйцо прикрепляется к правой стенке матки. Но это лишь одна из теорий. Однозначно можно сказать лишь то, что плодное яйцо не прикрепляется в неблагоприятные для этого места, например в места расположения миоматозных узлов или в места повреждения внутренней оболочки матки в результате предыдущих выскабливаний. Поэтому встречаются и другие варианты расположения плаценты, при которых плацента формируется ближе к нижней части матки. Выделяют низкое расположение плаценты и предлежание плаценты.

О низком расположении плаценты говорят, когда нижний край ее находится на расстоянии не более 6 см от внутреннего зева шейки матки. Диагноз этот устанавливается, как правило, во время УЗИ. Причем во втором триместре беременности частота данной патологии примерно в 10 раз выше, чем в третьем триместре. Объяснить это довольно просто. Условно данное явление называют "миграцией" плаценты. На самом же деле происходит следующее: ткани нижней части матки, очень эластичные, с увеличением срока беременности подвергаются значительному растяжению и вытягиваются вверх. В результате этого нижний край плаценты как бы перемещается кверху, и в результате расположение плаценты становится нормальным.

Предлежание плаценты — более серьезный диагноз. На латинском языке это состояние называется placenta praevia. "Pre via" в дословном переводе означает перед жизнью. Иначе говоря, термин "предлежание плаценты" означает, что плацента находится на пути появления новой жизни.

Предлежание плаценты бывает полное или центральное, когда вся плацента располагается в нижней части матки и полностью перекрывает внутренний зев шейки матки. Кроме того, встречается частичное предлежание плаценты. К нему относится краевое и боковое предлежание. О боковом предлежании плаценты говорят, когда до 2/3 выходного отверстия матки закрыты тканью плаценты. При краевом предлежании плаценты закрыто не более l/3 отверстия.

Причины аномалий

Основной причиной аномалий прикрепления плаценты являются изменения внутренней стенки матки, в результате чего нарушается процесс прикрепления оплодотворенной яйцеклетки.

Эти изменения чаще всего обусловлены воспалительным процессом матки, возникающим на фоне выскабливания полости матки, аборта или связанного с инфекциями, передающимися половым путем. Кроме того, предрасполагает к развитию подобной патологии плаценты деформация полости матки, обусловленная либо врожденными аномалиями развития этого органа, либо приобретенными причинами — миома матки (доброкачественная опухоль матки).

Предлежание плаценты также может встречаться у женщин, страдающих серьезными заболеваниями сердца, печени и почек, в результате застойных явлений в органах малого таза, в том числе и в матке. То есть в результате этих заболеваний в стенке матки возникают участки с худшими, чем другие участки, условиями кровоснабжения.

Предлежание плаценты повторнородящих встречается почти в три раза чаще, чем у женщин, вынашивающими своего первенца. Это можно объяснить "багажом болезней", в том числе и гинекологических, которые приобретает женщина к возрасту .

Есть мнение, что данная патология расположения плаценты может быть связана с нарушением некоторых функций самого плодного яйца, в результате чего оно не может прикрепиться в наиболее благоприятном для развития участке матки и начинает развиваться в ее нижнем сегменте.

Осторожно, кровотечение!
Кровотечение при предлежании плаценты имеет свои особенности. Оно всегда наружное, т.е. кровь изливается наружу через канал шейки матки, а не скапливается между стенкой матки и плацентой в виде гематомы.
Начинаются такие кровотечения всегда внезапно, как правило, без видимой внешней причины, и не сопровождаются никакими болевыми ощущениями. Это отличает их от кровотечений, связанных с преждевременным прерыванием беременности, когда наряду с кровянистыми выделениями всегда имеются схваткообразные боли.
Часто кровотечение начинается в покое, ночью (проснулась "в луже крови"). Однажды возникнув, кровотечения всегда повторяются, с большей или меньшей частотой. Причем никогда нельзя предвидеть заранее, каким будет следующее кровотечение по силе и продолжительности.
После подобные кровотечения могут быть спровоцированы физической нагрузкой, половым актом, любым повышением внутрибрюшного давления (даже кашлем, натуживанием и иногда — осмотром гинеколога). В связи с этим осмотр на кресле женщины с должен проводиться с соблюдением всех мер предосторожности в условиях стационара, где можно оказать экстренную помощь в случае появления кровотечения. Само кровотечение опасно для жизни мамы и малыша.

Довольно часто предлежание плаценты может сочетаться с ее плотным прикреплением, в результате чего затрудняется самостоятельное отделение плаценты после родов.

Следует отметить, что диагноз предлежания плаценты, за исключением его центрального варианта, будет вполне корректным только ближе к родам, т.к. положение плаценты может измениться. Связано это все с тем же явлением "миграции" плаценты, за счет которого при растяжении нижнего сегмента матки в конце беременности и в родах плацента может отодвигаться от области внутреннего зева и не препятствовать нормальным родам.

Симптомы и возможные осложнения

Основными осложнениями и единственными проявлениями предлежания плаценты являются кровянистые выделения. В зависимости от вида предлежания кровотечение может возникать впервые в различные периоды беременности или в родах. Так, при центральном (полном) предлежании плаценты кровотечения нередко начинаются рано — во втором триместре беременности; при боковом и краевом вариантах — в третьем триместре или непосредственно в родах. Сила кровотечения также зависит от варианта предлежания. При полном предлежании кровотечения обычно более обильные, чем при неполном варианте.

Чаще всего кровотечения появляются при сроке беременности , когда наиболее выражена подготовительная активность нижнего сегмента матки. Но каждая пятая беременная с диагнозом предлежания плаценты отмечает появление кровотечения в ранние сроки (16-28 недель беременности).

С чем же связано появление кровотечения при предлежании плаценты? Во время беременности размеры матки постоянно увеличиваются. До беременности они сопоставимы с размерами спичечного коробка, а к концу беременности вес матки достигает 1000 г, а ее размеры соответствуют размерам плода вместе с плацентой, околоплодными водами и оболочками. Достигается такое увеличение, в основном, за счет увеличения в объеме каждого волокна, образующего стенку матки. Но максимальное изменение размера происходит в нижнем сегменте матки, который растягивается тем больше, чем ближе срок родов. Поэтому, если плацента расположена в этой области, то процесс "миграции" идет очень быстро, малоэластичная ткань плаценты не успевает приспособиться к быстро изменяющемуся размеру подлежащей стенки матки, и происходит на большем или меньшем протяжении. В месте отслойки происходит повреждение сосудов и, соответственно, кровотечение.

При предлежании плаценты довольно часто отмечается угроза прерывания беременности: повышенный тонус матки, боли внизу живота и в области поясницы. Нередко при таком расположении плаценты беременные страдают — стабильно сниженным давлением. А понижение давления, в свою очередь, снижает работоспособность, вызывает появление слабости, чувства разбитости, повышает вероятность развития обмороков, появления головной боли.

При наличии кровотечений часто выявляется анемия — снижение уровня гемоглобина в крови. Анемия может усугублять симптомы гипотонии, кроме того, дефицит кислорода, вызванный снижением уровня гемоглобина, неблагоприятно сказывается на развитии плода. Может наблюдаться отставание роста, синдром задержки роста плода (СЗРП). Кроме того, доказано, что дети, родившиеся от матерей, страдавших во время беременности анемией, на первом году жизни всегда имеют сниженный уровень гемоглобина. А это, в свою очередь, снижает защитные силы организма малыша и приводит к частым инфекционным заболеваниям.

В связи с тем, что плацента расположена в нижнем сегменте матки, плод часто занимает неправильное положение — поперечное или косое. Нередко встречается также плода, когда к выходу из матки обращены его ягодицы или ножки, а не головка, как обычно. Все это затрудняет или даже делает невозможным рождение ребенка естественным путем, без хирургической операции.

Диагностика предлежания плаценты

Диагностика этой патологии чаще всего не представляет затруднений. Он обычно устанавливается во втором триместре беременности на основании жалоб на периодически возникающие кровотечения без болевых ощущений.

Доктор на осмотре или во время УЗИ может выявить неправильное положение плода в матке. Кроме того, за счет низкого расположения плаценты нижележащая часть ребенка не может опуститься в нижнюю часть матки, поэтому характерным признаком также является высокое стояние предлежащей части ребенка над входом в малый таз. Конечно, современные врачи находятся в гораздо более выигрышном положении по сравнению со своими коллегами 20-30 лет назад. В то время акушерам-гинекологам приходилось ориентироваться только по этим признакам. После внедрения в широкую практику ультразвуковой диагностики задача значительно упростилась. Этот метод является объективным и безопасным; УЗИ позволяет с высокой степенью точности получить представление о расположении и перемещении плаценты. Для этих целей целесообразен трехкратный УЗИ-контроль в 16, 24-26 и в . Если по данным ультразвукового исследования не выявляется патологии расположения плаценты, врач при осмотре может выявить другие причины кровянистых выделений. Ими могут быть различные патологические процессы в области влагалища и шейки матки.

Наблюдение и лечение предлежания плаценты

Будущая мама, которой поставлен диагноз предлежания плаценты, нуждается в тщательном врачебном наблюдении. Особую важность приобретает своевременное проведение клинических исследований. При выявлении даже незначительно сниженного уровня гемоглобина или нарушений в системе свертывания крови женщине назначают препараты железа, т.к. в этом случае всегда есть риск быстрого развития анемии и кровотечения. При выявлении любых, даже незначительных, отклонений в состоянии здоровья необходимы консультации соответствующих специалистов.

Предлежание плаценты — грозная патология, одна из основных причин серьезных акушерских кровотечений. Поэтому в случае развития кровотечения все имеющиеся у женщины, даже небольшие, проблемы со здоровьем, могут усугубить ее состояние и привести к неблагоприятным последствиям.

Режим плюс диета
Если кровотечений нет, особенно при частичном варианте предлежания плаценты, женщина может наблюдаться в амбулаторных условиях.
В этом случае рекомендуется соблюдение щадящего режима: следует избегать физических и эмоциональных нагрузок, исключить сексуальные контакты. Необходимо спать не менее 8 часов в сутки, больше находиться на свежем воздухе.
В рационе обязательно должны быть продукты, богатые железом: гречневая крупа, говядина, яблоки и др. Обязательно достаточное содержание белка, т.к. без него даже при большом поступлении в организм железа гемоглобин будет оставаться низким: при отсутствии белка железо плохо усваивается. Полезно регулярно употреблять в пищу богатые клетчаткой овощи и фрукты, т.к. задержка стула может провоцировать появление кровянистых выделений. Слабительные средства при предлежании плаценты противопоказаны. Как и всем беременным, пациенткам с предлежанием плаценты назначаются специальные поливитаминные препараты. При соблюдении всех этих условий уменьшаются проявления всех описанных выше симптомов, сопутствующих в большинстве случаев предлежанию плаценты, а значит, обеспечиваются условия для нормального роста и развития ребенка. Кроме того, в случае появления кровотечений повышаются адаптационные возможности организма женщины, и кровопотеря переносится легче.

При наличии кровянистых выделений наблюдение и лечение беременных с предлежанием плаценты на сроках беременности свыше осуществляется только в акушерских стационарах, имеющих условия для оказания экстренной помощи в условиях реанимационного отделения. Даже если кровотечение прекратилось, беременная остается под наблюдением врачей стационара до срока родов.

В этом случае лечение проводится в зависимости от силы и длительности кровотечения, срока беременности, общего состояния женщины и плода. Если кровотечение незначительное, беременность недоношенная и женщина чувствует себя хорошо, проводится консервативное лечение. Назначаются строгий постельный режим, препараты для снижения , улучшения кровообращения. При наличии анемии женщина принимает препараты, повышающие уровень гемоглобина, общеукрепляющие препараты. Для снижения эмоционального напряжения используются успокаивающие средства.

Роды

При полном предлежании плаценты, даже при отсутствии кровотечения, проводится операция кесарева сечения на сроке беременности 38 недель, т.к. самопроизвольные роды в этом случае невозможны. Плацента расположена на пути выхода ребенка из матки, и при попытке самостоятельных родов произойдет полная ее отслойка с развитием очень сильного кровотечения, что грозит гибелью как плода, так и матери.

К операции также прибегают на любом сроке беременности при наличии следующих условий:

• предлежание плаценты, сопровождающееся значительным кровотечением, опасным для жизни;
• повторяющиеся кровотечения с анемией и выраженной гипотонией, которые не устраняются назначением специальных препаратов и сочетаются с нарушением состояния плода.

В плановом порядке операция кесарева сечения проводится при сочетании частичного предлежания плаценты с другой патологией даже при отсутствии кровотечения.

Если беременная с частичным предлежанием плаценты доносила беременность до срока родов, при отсутствии значительного кровотечения возможно, что роды произойдут естественным путем. При раскрытии шейки матки на 5-6 см врач окончательно определит вариант предлежания плаценты. При небольшом частичном предлежании и незначительных кровянистых выделениях проводится вскрытие плодного пузыря. После этой манипуляции головка плода опускается и пережимает кровоточащие сосуды. Кровотечение прекращается. В этом случае возможно завершение родов естественным путем. При неэффективности проведенных мероприятий роды завершаются оперативно.

К сожалению, после рождения ребенка остается риск развития кровотечения. Это связано со снижением сократительной способности тканей нижнего сегмента матки, где располагалась плацента, а также с наличием гипотонии и анемии, которые уже упоминались выше. Кроме того, уже говорилось о нередком сочетании предлежания и плотного прикрепления плаценты. В этом случае плацента после родов не может самостоятельно полностью отделиться от стенок матки и приходится проводить ручное обследование матки и отделение плаценты (манипуляция проводится под общим наркозом). Поэтому после родов женщины, имевшие предлежание плаценты, остаются под пристальным контролем врачей стационара и должны тщательно выполнять все их рекомендации.

Нечасто, но все же бывают случаи, когда, несмотря на все усилия врачей и проведенную операцию кесарева сечения, кровотечение не останавливается. В этом случае приходится прибегать к удалению матки. Иногда это является единственным способом сохранить жизнь женщины.

Меры предосторожности

Следует также отметить, что при предлежании плаценты следует всегда иметь в виду возможность развития сильного кровотечения. Поэтому необходимо обговорить с врачом заранее, что делать в таком случае, в какой стационар ехать. Оставаться дома, даже если кровотечение необильное, опасно. Если предварительной договоренности нет, нужно ехать в ближайший родильный дом. Кроме того, при предлежании плаценты нередко приходится прибегать к переливанию крови, поэтому, если вам поставили такой диагноз, узнайте заранее, кто из родственников имеет ту же группу крови, что и вы, и заручитесь его согласием при необходимости сдать для вас кровь (родственник должен заранее сдать анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты).

Можно договориться в стационаре, где вы будете наблюдаться, чтобы ваши родственники заранее сдали для вас кровь. При этом необходимо заручиться гарантией того, чтобы кровь была использована именно для вас — и только если вам она не понадобится, ее передадут в общий банк крови. Было бы идеально, чтобы кровь сдавали для себя вы сами, но это возможно только в том случае, если ваше состояние не вызывает опасений, все показатели в норме и нет кровянистых выделений. Кровь для хранения можно сдать несколько раз в течение беременности, однако при этом также необходимы гарантии, что ваша кровь не будет использована без вашего ведома.

Хотя предлежание плаценты — серьезный диагноз, современная медицина позволяет выносить и родить здорового ребенка, но лишь при условии своевременной диагностики этого осложнения и при неукоснительном соблюдении всех назначений врача.

Когда все будет уже позади и вы с малышом окажетесь дома, постарайтесь правильно организовать свою жизнь. Старайтесь больше отдыхать, правильно питайтесь, обязательно гуляйте с малышом. Не забывайте о поливитаминах и препаратах для лечения анемии. По возможности, не отказывайтесь от грудного вскармливания. Это не только заложит фундамент здоровья малыша, но и ускорит восстановление вашего организма, т.к. стимуляция соска при сосании заставляет матку сокращаться, снижая риск послеродовых кровотечений и воспалений матки. Желательно, чтобы первое время вам кто-то помогал в уходе за ребенком и домашних делах, ведь ваш организм перенес непростую беременность, и ему необходимо восстановиться.

Евгения Назимова
врач акушер-гинеколог, г. Москва

17.12.2007 00:07:52, Ольга

Врачи не любят этот диагноз и стараются убедиь прервать беременность еще вначале, когда на первом Узи установили предлежание. и не говорят, что все может измнится. Мне статья понравлась, подробная, нужная, в свое время я по крупицам собирала любую информацию обэтом осложнении. В заключении статья очень оптимистичная. очень нужные слова о возможности родить здорового ребенка не смотря ни на что. Я хочу еще ребенка и адеюсь, то такое осложнение не имеет тенденции к повторению.

Статья интересная, но не оставляет никакой надежды женщинам с предлежанием на то, что плацента примет свое нормальное положение к 30 неделям. У меня на 22 неделях было кровотечение, диагноз - полное предлежание. Так чере месяц плацента поднялась на 6 см. от внутреннего зева (нижняя граница нормы). Так что хотелось бы сказать, что предлежание - не окончательный диагноз в начале 2 триместра и ложится в стационар до родов не обязательно.

10.07.2006 13:21:58, Катюша