(наклонный тест) - метод исследования и диагностирования состояния сердечно-сосудистой и нервной систем. Этот простой тест позволяет выявить нарушения в регуляции работы сердца. Суть теста в переводе тела из горизонтального в вертикальное положение.
Показания для ортостатической пробы
Назначается пациентам страдающим, при резкой смене положения тела, от головокружения, снижения артериального давления и даже обмороков. Ортостатическая проба призвана зафиксировать эти ощущения по физиологическим признакам.
Методики проведения
Пациент на специальном наклонном столе
Тест следует проводить до еды, лучше всего утром. Возможно, врач назначит вам проведение проб в течении нескольких дней, тогда необходимо проводить их в одно и тоже время.
Диагностируемый пребывает лёжа в течении не менее 5 минут, а затем медленно поднимается на ноги. Такой метод называется активной ортостатической пробой .
Кроме того, существует другой вариант проведения ортостатической пробы, который называется наклонным тестом – это пассивная ортостатическая проба . В таком случае, диагностируемый находится на специальном вращающемся столе. Сама методика такая же: 5 минут в горизонтальном положении, затем быстрый перевод стола в вертикальное положение.
Во время проведения исследования трижды измеряется пульс:
- (1) в горизонтальном положении тела,
- (2) при подъёме на ноги или перемещении стола в вертикальное положение,
- (3) через три минуты после перехода в вертикальное положение.
Оценка результатов
На основании значений частоты сердечных сокращений и их разницы делаются выводы о функциональном состоянии сердечно-сосудистый системы.
Норма - учащение пульса не более чем на 20 ударов в минуту. Допустимо снижение верхнего давления (систолического), а также незначительное повышение нижнего (диастолического) - до 10 мм рт. ст.
- Если после подъёма в вертикальное положение у вас увеличился пульс на 13-16 ударов в минуту или даже менее, а затем через три минуты стояния стабилизировался до +0-10 ударов от начального (измеренного лежа), то показания ортостатического теста у вас в норме. Кроме того, это говорит о хорошей тренированности.
- Большее изменение частоты пульса (до +25 ударов в минуту) говорит о плохой тренированности организма – вам следует больше времени уделять физическим упражнениям и здоровому питанию.
- Увеличение пульса на более чем 25 ударов в минуту показывает наличие заболеваний сердечно-сосудистой и/или нервной систем.
Для общего анализа собирают всю порцию утренней мочи после тщательного туалета половых органов.
Посуда для сбора мочи на анализ должна быть чистой и сухой. В плохо вымытой посуде моча быстро мутнеет и приобретает щелочную реакцию.
Хранить мочу до проведения общего анализа можно не более 1,5 часов. Более позднее исследование мочи будет недостоверным, потому что изменяется её клеточный состав.
При наличии выделений из влагалища, вход с него надо закрыть тампоном.
Cледует собирать ночную мочу (не менее 150 мл). Лучше на счёт «раз» выпустить мочу в унитаз, а затем начать сбор.
Исследование мочи по методу Аддиса-Каковского
Для исследования требуется собрать мочу в одну посуду в течение 24 часов.
Туалет половых органов обязателен.
Количество мочи измерить, записать, перемешать её и отлить 200 мл для исследования.
Метод, главным образом, служит для определения степени протеинурии.
Анализ мочи по Нечипоренко
После хорошо проведенного наружного туалета собирают среднюю порцию мочи двухчасовой мочи, из которой берут 5 мл
Используется для определения количества форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров) в осадке мочи.
В моче здоровых людей эритроцитов нет.
Когда они обнаруживаются, говорят о гематурии.
Моча, в которой лейкоцитов очень много, считается гнойной (пиурия). Это характерно для пиелонефрита.
Бактериологический анализ
Медицинская сестра должна проинструктировать пациента, каким образом правильно подмывать половые органы, как собрать "среднюю порцию мочи", не касаясь руками края пробирки, (иллюстрирует на примере заполнения 1/2 части пробирки водой из водопроводного крана). Показывает, каким образом следует закрыть пробирку пробкой: последняя не должна касаться мочи, находящейся в пробирке. После сбора мочи пациент передает пробирку медицинской сестре, которая указывает на ней все необходимые данные: фамилию, инициалы больного, возраста пациента, номер медицинской карты, отделение, диагноз, а также задачи исследования - посев на наличие микрофлоры, определение чувствительности к антибиотикам и т.д. Затем пробирку отправляет в лабораторию на исследование.
Провокационная проба
Если при бактериологическом исследовании мочи не выявляется наличие микрофлоры, а инфекционно-воспалительный процесс в почках не исключается, то ставят провокационную пробу.
Пробу ставят по назначению врача.
Внутривенно введении 30-40 мг преднизолона совместно с 10 мл 40% глюкозы. Мочу на анализ берут до постановки пробы, через 3часа и 24 часа после нее.
УЗИ почек
Специальной подготовки не требуется, за исключением страдающих метеоризмом. В этом случае рекомендуется за 3 дня до исследования исключить из рациона черный
хлеб, цельное молоко, сырые фрукты и овощи, принимать в течение этих
дней по 2-4 таблетке активированного угля или «Эспумизан», «Филтрум» и т.п. по схеме прилагаемой к упаковке препарата.
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
За 1,5 часа до исследования выпить постепенно 1-1.5 литра любой жидкость чай, вода, морс, и с полным мочевым пузырем прибыть к назначенному времени исследования.
При невозможности терпеть и сильном позыве, допустимо немного опорожнить пузырь для снятия напряжении и повторно выпить немного жидкости для достижения полного наполнения мочевого пузыря к моменту исследования.
Проводится при позыве на мочеиспускание.
Подготовка к сдаче анализа мочи по Зимницкому.
Для получения достоверных результатов необходимо подготовить себя к этому исследованию: воздержаться от физических нагрузок, приема алкоголя, лечь спать накануне в обычное для себя время. Емкости для сбора мочи можно купить в аптеке (8 емкостей).
Подготовка ёмкостей
Предварительно надо написать на этикетке на емкостей для мочи данные: Ф.И.О., дату рождения, дату и время сбора мочи 9, 12, 15, 18, 21, 24, 3 и 6 часов, запись должна быть сделана разборчивым почерком. Собирать мочу надо в течение всего следующего дня, поэтому должны встать утром в 6 ч.
Сбор мочи
В 6 часов утра Вы идете в туалет и полностью опорожняете мочевой пузырь в унитаз. Затем через каждые 3 часа собираете всю мочу, которая накопилась у Вас за это время, в отдельную емкость. Вы должны собрать мочу в 9, 12, 15, 18, 21, 24, 3 и 6 часов. Каждую емкость завинчиваете крышкой и ставите в прохладное темное место.
На следующий день после последнего сбора мочи Вы доставляете все емкости в процедурный кабинет лаборатории, где сдаете их медицинской сестре.
Биохимический анализ мочи
Перед началом сбора мочи на биохимическое исследование желательно провести тщательный утренний туалет наружных половых органов. Надо собрать полностью либо суточное количество мочи. Посуда для сбора мочи должна быть совершенно чистая и сухая.
В течение последующих 24 часов
все порции мочи собирайте в одну ёмкость, которая должна храниться при температуре +4…+8 С в течение всего периода сбора.
После того, как собрана последняя порция мочи утром следующего дня, перемешайте содержимое ёмкости и отлейте небольшое количество в специальный контейнер для сбора мочи. Обязательно замерьте общий объём мочи за сутки (диурез), который необходимо сообщить сотруднику лаборатории.
Сбор мочи на оксалаты
Для этого используют первую утреннюю порцию мочи (нужно, чтобы предыдущее мочеиспускание было не позже, чем в 2 часа ночи). Всю порцию утренней мочи собирают сразу после сна (натощак) при свободном мочеиспускании. Мужчины при мочеиспускании должны полностью оттянуть кожную складку и освободить наружное отверстие мочеиспускательного канала. Женщины должны раздвинуть половые губы. Первые несколько миллилитров мочи сливают в унитаз для удаления десквамированных клеток из мочеиспускательного канала.
Сбор проводят
в специальный контейнер, плотно закрывают крышкой и доставляют мочу в лабораторию. Нельзя брать мочу из судна, горшка. Собранную мочу доставляют в лабораторию сразу. Допускается хранение мочи в холодильнике (при 2o-4oС), но не более 1,5 часов.
Ортостатическая проба
Сначала берут на исследование мочу, собранную после сна (без нагрузки), а затем после нахождения исследуемого в вертикальном положении или стоя на коленях не менее 30 мин с заложенными за голову (на затылок) руками или удерживая в течение указанного времени руками палку, заложенную за спину, на уровне поясницы. В таком положении увеличивается лордоз, и при наличии ортостатической протеинурии в моче, собранной после окончания пробы, уровень белка существеыно превышает таковой в порции мочи, взятой до проведения пробы, в которой белок может вообще отсутствовать.
"Маршевая" протеинурия
возникает после тяжелой и длительной физической нагрузки. Она носит преходящий характер и полностью исчезает спустя несколько часов или через 1-2 суток после окончания нагрузок.
Роль медсестры при цистоскопия:
При запорах перед цистоскопией медицинская сестра должна поставить пациенту очистительную клизму.
Проводит катетеризации мочевого пузыря с подсоединением системы для цистоскопии
По окончании процедуры необходимо проследить, чтобы больной в течение нескольких часов соблюдал постельный режим.
Цистоскопию выполняет врач.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК (ЭКСКРЕТОРНАЯ ВНУТРИВЕННАЯ УРОГРАФИЯ)
Исключить из рациона продукты, способствующие газообразованию (овощи, фрукты, сладости, молоко, чёрный хлеб). По назначению врача-карболен, активированный уголь.
Экскреторная урография
Подготовка больного заключается в очищении кишечника от каловых масс и газов. Это достигается при помощи приёма слабительного и активированного угля.
Для улучшения контрастности изображения
За сутки желательно ограничить употребление больным жидкости до литра, что повысит концентрацию мочи и тем самым улучшит контрастность изображения мочевых путей.
Утром в день исследования
необходимо исключить употребление жидкости, однако больной может получить легкий завтрак. Почему? Рентгеноконтрастные вещества обладают диуретическим эффектом.
Перед экскреторной урографией больной должен быть информирован о характере исследования и тех возможных ощущениях, которые иногда наблюдаются при внутривенном введении контрастного вещества.
Необходимо присутствие врача
Контраст вводится в рентгенологическом кабинете.
В связи с возможностью анафилактического шока, необходимо наличие противошоковой аптечки.
Сначала вводится 1 мл контраста, а через 3 минуты остальное его количество (игла должна быть промыта цитратом натрия или гепарином).
Во время вливания контрастного вещества, которое должно вводиться медленно (в течение 2 минут), необходимо наблюдать за состоянием больного. Быстро вводить контрастное вещество не следует, так как это может вызвать тяжелую реакцию и побочные явления.
Достаточно ввести взрослому человеку 20 мл 35% раствора рентгеноконтрастного вещества.
У лиц, страдающих гипертонической болезнью,
концентрированные растворы рентгеноконтрастных веществ, могут повышать артериальное давление.
Необходимо наличие тонометра и фонендоскопа.
Источники:
Первый термин принадлежит Teisser (1892), а второй - Stirling (1887). Robinson и Glenu (1964) показали, что выделение альбумина происходит в положении лежа со скоростью 1,1 ± 1,0 мг/мин и в положении стоя - 12,0±11 мг/мин. Возможно, что это связано с тем, что сосудосуживающие амины (L-норадреналин и L-адреналин) увеличивают концентрацию белка в клубочковом фильтрате. В вертикальном положении из-за замедленного кровообращения в клубочке диффундирует больше белка, в то же время диурез в вертикальном положении падает.
Значение осанки и чрезмерного лордоза было доказано Rowe и Soothill (1961), обнаружившими, что при строго вертикальном положении альбумина выделяется больше, чем при непринужденной осанке. Что касается типа выделяющихся белков, то Hartmann с сотр. (1959) показали, что при небольшой протеинурии выделялись альбумины, трансферрин и некоторые у-глобулины; при концентрировании мочи можно отметить появление в ней гаптоглобина, церулоплазмина, серомукоида и других более крупномолекулярных фракций. Greiner и Henry (1955), много сделавшие для выяснения патогенеза ортостатической протеинурии, показали, что одновременно вызываемые гиперемия кожи и бинтование конечностей, ухудшая кровоток в почках, ведут к обратимым олигоурии и протеинурии. Выраженное положение лордоза само но себе не вызывало протеинурии, но в сочетании с периферической гиперемией вело к ней. Эта протеинурия исчезала, если путем массажа усиливался приток крови к сердцу. Однако в 1955 г. Lowgren обнаружил и другой механизм ортостатической протеинурии - примешивание к моче богатой белком лимфы в результате пиелолимфатического рефлюкса в области fornix.
Чрезвычайно важным является определение клинического значения ортостатической протеинурии. В этом отношении прогресс наших знаний наступил тогда, когда стало возможно при помощи пункционной биопсии изучить встречающиеся при этом виде протеинурии морфологические изменения. Характерно, что в своем обзоре 1951 г. Parkin приходит к выводу, что «постуральная протеинурия не связана с какими бы то ни было поражениями почек», но уже в 1959 г. King указывает, что природа ортостатической протеинурии носит органический характер, и последняя наблюдается у лиц, выздоравливающих от гломерулонефрита, у больных с ранними стадиями пиелонефрита, а также при поражениях сосудов почек. Им же приведены результаты наблюдений за 250 лицами с ортостатической протеинурией в течение 6 лет. Оказалось, что у 90% обследованных она сохранилась, а у 30% стала постоянной. Бесспорные заболевания почек обнаружены у 1/3 обследованных. В тщательно проведенном исследовании Robinson и соавт. (1961) на основании 56 биопсий пришли к выводу, что при постоянной ортостатической протеинурии (15% всех испытуемых) в ее основе лежат анатомические изменения клубочков. При преходящей форме в 47% клубочки оказались нормальными. Через 3 года (1964) тот же автор, обследовав 5 биоптатов при помощи электронной микроскопии, показал, что потеря белка при ортостатической протеинурии есть результат очагового дефекта базальной мембраны, который еще не выявляется анатомически. Эти нарушения позволяют белку проходить через стенку капилляров клубочков в условиях изменения почечной гемодинамики при переходе в вертикальное положение, хотя сами гемодинамические сдвиги не отличаются от таковых у здоровых людей при перемене положения. Следовательно, дело не в гемодинамике, а в проницаемости почечного фильтра для белка. Об этом же свидетельствуют и данные о том, что альбуминурия у здоровых в положении лежа была равна 1,1±1,0 ү/мин и стоя - 12-4-±11,9 ү /мин, а при ортостатической протеинурии соответственно- 18,0±8,0 и 160±820 у/мин. В 1965 г. Mith лишь в 31% случаев нашел при биопсии нормальную почечную ткань. Lecoeq и соавторы (1966), наблюдая 5 лет за юношами с ортостатической протеинурией, показали, что она сохранилась у 70% лиц, а у 10% из них выявились диабет, гиперкальциурия или гиперурикемия.
В своей монографии «Молекулярная биология белков человека» Schultze, Heremans (1966) приводят данные о наличии в 55% случаев ортостатической протеинурии клубочковых изменений, обнаруженных при биопсии. Более того, Herdman с соавт. (1966) высказывает мысль о том, что ортостатическая протеинурия может отражать нефротический синдром с минимальными гистологическими изменениями, и в этих случаях поддаваться стероидной терапии, в отличие от ортостатической протеинурии после перенесенного гломерулонефрита. В 1967 г. Morel-Maroger, Leroux-Robert, Amiel и Richet произвели биопсию почек у 33 больных изолированной протеинурией, в том числе и с ортостатической. У 12 из них обнаружено поражение артерий (фибропластический эндартериит межлобулярных артерий, отложение гиалина и фибриноида в юкста- и прегломерулярных артериях в сочетании с гиалинозом петель).
Авторский коллектив
А. К. Вешкин, И. Б. Гетьман, В. Ф. Гладенин, М. Г. Дрангой, Е. С. Дюжакова, М. В. Кабков, H. Р. Казарян, Е. И. Кобозева, Е. А. Козлова, Н. Д. Леванова, А. Ю. Неганова, О. В. Осипова, С. Э. Османов, Е. Ю. Полякова, С. С. Фирсова, Л. В. Шильников
Художественное оформление Елены Демченко
Введение
В настоящее время сильно повысился интерес большинства людей (в том числе докторов различных специальностей и направлений) к справочной литературе, так как именно в ней можно позаимствовать тот нужный минимум знаний, который бы помог изучить любую интересующую область более подробно. Первостепенное условие эффективного лечения заболевшего человека – верное и своевременное распознавание его болезни. Следует иметь в виду, что у каждого человека одна и та же болезнь будет протекать по-разному. Это определено индивидуальными особенностями организма, поэтому каждый медицинский работник при решении задач практической медицины должен исходить из научного представления о сущности болезни. Эти факты, характеризующие отклонения от нормального функционирования различных органов и систем, врач устанавливает при систематическом и целостном обследовании больного.
Болезнь по своей природе представляет реакцию организма на изменяющуюся окружающую среду. Болезнь обусловливается расстройством жизненно важных функций, появляющихся под влиянием различных факторов. Болезнь провоцируют не только вредоносные влияния среды (физические, химические, микробные, вирусные), но и обычные физиологические раздражители (при бронхиальной астме, аллергии и т. д.). При представлении о лечении любой болезни следует иметь в виду характер взаимодействия среды и организма с его меняющейся реакцией.
Немаловажными признаками болезни являются ее патологические последствия, защитно-адаптированные явления, реализовываемые в основном рефлекторными приспособлениями.
Следует знать, что в результате влияния окружающей среды при некоторых условиях могут изменяться в патологическом направлении и генетические свойства организма, даже несмотря на существенную неизменность наследственности. Наследственность в результате есть продукт воздействия среды в предшествующих поколениях. Среда влияет на появление болезней и на жизнедеятельность высших организмов, действуя посредством центральной нервной системы.
Становление медицины как науки прошло долгий и непростой путь. В переводе с латинского слово «медицина» означает «прописывать лечебное средство». Однако медицина осуществляет не только лечение от какого-либо заболевания, но и заботится о профилактике и предупреждении возникновения болезней. Истоки врачевания появились на начальных этапах жизни человека. По словам известного физиолога И. П. Павлова, «медицинская наука – ровесница первого человека». Результатами наших знаний о заболеваниях и способах их лечения в те древние времена явились раскопки заселений и захоронений первобытного человека, исследование некоторых групп народностей, которые и в настоящее время оказываются на начальной ступени эволюции.
Медицина Древней Греции и Древнего Рима заимствовала у своих предков некоторые магические виды и способы лечения (заговоры, различные ритуалы), целесообразные приемы, разнообразные целительные средства народной медицины (преимущественно траволечение).
Врачебное искусство эпохи рабовладельческого строя достигло своего апогея в деятельности известного и великого древнегреческого врача Гиппократа, которого справедливо именуют отцом медицины и который превратил наблюдение за больным в способ изучения, сделал описание внешних особенностей большинства заболеваний, а своей концепцией об основных разновидностях телосложения и характера (темперамента) у людей доказал индивидуальный подход к постановке диагноза и лечению пациента.
Начальное стремление выявить зависимость и связь между строением и функциями человеческого организма относится к прославленным александрийским врачам Герофилу и Эрасистрату, которые свои открытия и наблюдения осуществляли путем вскрытия трупов животных. Но наибольшее влияние на формирование медицины оказал римский врач Гален, систематизировавший данные по анатомии, патологии, физиологии, гигиене, акушерству, токсикологии и т. д.
Что касается истории медицины в Средние века, то большое влияние на ее развитие оказал Ибн Сина, книга которого (пенталогия «Канон врачебной науки») явилась своеобразным энциклопедическим сводом, содержащим сведения практически обо всех знаниях в области медицины.
Медицина с тех пор претерпела ряд изменений: во многих странах Европы в прошлые века стал популярен метод эксперимента над животными с целью наблюдения над патологией, спровоцированной тем или иным заболеванием; наряду с лечебной медициной стала развиваться медицина профилактическая, основная задача которой – предупреждение возникновения заболевания; зарождается этиологическое направление, с помощью которого доктора стали искать причину заболеваний и изучать большинство патологий на микробном уровне (Р. Кох, Д. И. Ивановский, Д. К. Заболотный, Н. Ф. Гамалея, Л. А. Тарасович, Г. Н. Габричевский, А. М. Безредка и др.). В России основной вклад в развитие как самой медицины, так и экспериментальной фармакологии внесли исследования Н. П. Кравкова, труды по физиологии И. П. Павлова и т. д.
Родоначальником медицины в России является первый профессор медицины Московского университета – С. Г. Зыбелин. Он отстаивал важное значение соблюдения гигиенического режима с первых лет жизни человека, трудовых деятельностных процессов и позитивных эмоций в качестве наилучшего профилактического мероприятия.
Основоположником русской клинической науки в первой трети XIX в. был представитель московской школы М. Я. Мудров. В своей научной, практической и общественной деятельности он указал путь другим деятелям отечественной медицины. Он утверждал, что «познание болезни есть половина лечения», т. е. основные принципы клинической медицины составляют научные данные о сущности болезни. М. Я. Мудров сформировал собственное мышление, основанное на индивидуальном подходе к диагнозу, прогнозу, лечению больного и ни при каких условиях не анализировал болезнь как некую абстрактную категорию. И в настоящее время его слова содержат глубокий смысл: «Не должно лечить болезнь по одному только ее имени, а должно лечить самого больного, его состав, его органы, его силы». Он проводил целесообразную деятельную терапию, в которой занимал большое место общий режим и специальные лекарственные средства. Первое место он отводил профилактической медицине и разрабатывал особые противоэпидемические мероприятия. Знакомство с медициной невообразимо без знания целого ряда дисциплин. Прежде всего необходимо знакомство с анатомией (строение человеческого организма); одна часть ее изучает соответственное расположение частей и органов – так называемая топографическая анатомия; исследование мельчайшей структуры тканей – гистология; наукой о формировании тканей и всего тела является эмбриология. Изучением отправлений в здоровом состоянии занимается физиология, а изучением их нарушений – общая патология, исследованием же расстройств их в зависимости от мельчайших грибков – бактериология и т. д.
Теоретическим началом современной медицины и ее профилактического назначения являются не только естественные науки, но и учение о взаимосвязи социальных, физиологических, психологических и биологических факторов, оказывающих влияние на физическое и психическое здоровье человека. Постановка диагноза базируется не только на основных жалобах пациента и на болезни непосредственно, но и на остальных аномалиях, обнаруженных у данного больного наряду с указанием на функциональные нарушения, степень возмещения процесса и т. д. Подобный точный диагноз представляет собой основу прогноза и лечения каждого больного. Регулярному лечению больного предшествует расспрос о жалобах и течении болезни, а также обо всех предшествующих заболеваниях и условиях жизни пациента. Данный анализ является значимым фактором с точки зрения современной медицины, так как любое влияние на организм в прошлом не проходит бесследно для нервной системы, высшей нервной деятельности и, следовательно, может обусловливать течение дальнейших заболеваний, возникающих без явной связи с заболеваниями в прошлом. При постановке диагноза данные специальных исследований (химических, микробиологических, рентгенологических, психологических, электрокардиографических и т. д.) имеют только вспомогательное значение, подчиненное общему клиническому исследованию больного.
При лечении больного сочетанием лекарственных и других методов необходимо учитывать особенности высшей нервной деятельности больного, хотя наука еще не располагает простыми и точными методами индивидуальной типологической характеристики.
Профилактика должна основываться на знании природы заболевания и вероятности целенаправленного изменения как обстоятельств окружающей среды, так и индивидуальных особенностей организма.
При написании разделов данной энциклопедии авторы старались описать все то новое, чего достигла современная медицина и фармакология, а также знания о том, что может понадобиться врачу в его работе. Особенность данной книги заключается в том, что, во-первых, она называется домашней (т. е. предназначена, с одной стороны, для медицинских работников, а с другой – для людей, не имеющих медицинского образования); во-вторых, заболевания систематизированы в специализированные главы.
Энциклопедия написана по следующей структуре: определение понятия, термина заболевания; необходимые анатомо-физиологические сведения о патологически измененном органе; современные методы исследований; клиническая картина, где рассматриваются основные признаки заболевания, как оно протекает; диагностика; виды лечения в тех или иных ситуациях и ведение больных.
В книге на современном научном уровне представлена немаловажная информация о диагностике, дифференциальной диагностике, профилактике и лечении неотложных состояний в гинекологии, заболеваниях мочеполовой системы, детских, нервных, стоматологических, внутренних, лор-болезнях, эндокринологии, токсикологии, терапии и др. Также содержатся сведения о заболеваниях различных органов и систем человеческого организма.
1. Акушерство и гинекология
А
АБОРТ
Определение
Под понятием «аборт» следует понимать прерывание беременности, которое может быть самопроизвольным (в связи с определенным рядом причин) и искусственным (под воздействием хирургических манипуляций). Искусственный аборт может быть выполнен по желанию женщины до 12 недель беременности, в более поздние сроки выполнить искусственное прерывание беременности сложнее, и выполняется оно при наличии медицинских показаний. При этом подобная манипуляция обязательно проводится в специализированной клинике после проведения ряда определенных обследований. В зависимости от срока беременности, общего состояния женщины, наличия или отсутствия хронических заболеваний существуют разные способы прерывания беременности.
1. Медикаментозный аборт (до 6 недель беременности) – данный вид прерывания беременности является наиболее безопасным и щадящим современным методом прерывания беременности. Предпочтительнее данный метод для молодых не рожавших девушек, так как важным преимуществом медикаментозного аборта является отсутствие необходимости оперативного вмешательства. Единственное, что нужно учитывать, – это срок возможного применения метода – до 6 недель беременности (до 63 дней аменореи). Самыми распространенными препаратами для выполнения медикаментозного аборта можно назвать такие, как «Мифегин» (действующее вещество – мифепристон) или российский аналог – «Пенкрофтон». Как уже отмечалось, основным преимуществом является возможность избежать риска, связанного с анестезией и хирургическим вмешательством, и к тому же исключается опасность занесения инфекции, а также развития спаечного процесса и повреждения внутренней стенки полости матки и шейки матки. Но данный метод неблагоприятно влияет на последующую репродуктивную функцию женщины. Также важным достоинством метода является возможность осуществить прерывание беременности на самых ранних сроках, что уменьшает риск развития всевозможных осложнений. Нужно сказать, что высокая эффективность препарата возможна лишь при доскональном соблюдении схем и доз естественных лекарственных препаратов, а также правильном использовании препаратов поддержки (простагландинов).
2. Мини-аборт. Данная манипуляция может быть выполнена с момента обнаружения плодного яйца (по данным ультразвукового исследования) до 4–5 недель беременности. Техническое выполнение манипуляции требует использования вакуум-отсоса. Подобный метод прерывания беременности отличается минимальной травматизацией матки, а также сокращает время выполнения операции.
3. Хирургический аборт – данный метод прерывания беременности именуется еще классическим методом (инструментальным) и подразумевает механическое выскабливание полости матки (кюретаж), может быть выполнен при сроке беременности от 6 до 12 недель беременности. Выполняться хирургический аборт должен исключительно специалистами, имеющими высокую квалификацию, с использованием современных эффективных анестетиков.
АДИПОЗОГЕНИТАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ (СИНДРОМ ПЕХКРАНЦА-БАБИНСКОГО-ФЕРЛИХА)
Определение
Адипозогенитальная дистрофия, или синдром Пехкранца – Бабинского – Фрелиха, представляет собой нейроэндокринное заболевание, характеризующееся наличием ожирения гипоталамо-гипофизарного происхождения и нарушения функции половых желез (гипогонадизма).
Вызывает развитие адипозогенитальной дистрофии поражение ядер гипоталамуса, которые отвечают за регуляцию аппетита и в которых происходит синтез гормонов гонадолиберинов, стимулирующих выработку в гипофизе гормонов лютропина и фоллитропина. Однако в условиях отсутствия или сниженного количества лютропина и фоллитропина стимуляции выработки гормонов половых желез не происходит, что в конечном итоге приводит к недостаточности непосредственной функции половых желез.
Этиология и патогенез
Причины адипозогенитальной дистрофии многообразны:
– перенесенные инфекционные поражения головного мозга;
– вирусные и бактериальные менингиты, энцефалиты;
– менингоэнцефалиты;
– арахноидиты;
– токсоплазмоз.
К разрушению ядер гипоталамуса может привести целый ряд воздействий, таких как внутриутробные инфекции и интоксикации, родовые травмы головы, перенесенный матерью во время беременности токсоплазмоз. Также иногда к поражению гипоталамуса приводят опухоли головного мозга, локализованные в этой области.
Клиническая картина
Адипозогенитальная дистрофия возникает в детском возрасте, однако наиболее часто проявляется в пубертатном периоде (периоде полового созревания), так как в организме происходит серьезная перестройка. Следует отметить, что одинаково часто болеют мальчики и девочки. При этом самым ранним признаком заболевания является интенсивная прибавка массы тела. Типичным для мальчиков является увеличение молочных желез (гинекомастия), уменьшение размера яичек и полового члена. Достаточно часто у мальчиков встречается крипторхизм (неопущение яичка в мошонку). В подростковом периоде половое созревание задерживается. Вторичные женские и мужские половые признаки у таких подростков формируются слабо. Для мальчиков характерно скудное оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, долго отсутствует рост бороды и усов. Нужно заметить, что скудное оволосение сохраняется и во взрослом возрасте, как и недоразвитые половые органы.
Для девочек характерным является также недоразвитие наружных половых органов. Кроме того, задерживаются менструации (позднее обычного срока возникновения менархе), могут даже не появляться вовсе. При этом для обоих полов характерно нарушение развития скелета (евнухоидизм): высокий рост, длинные конечности, размах которых превышает рост на несколько сантиметров. К тому же возникает неполноценность связочно-суставного аппарата: суставы патологически подвижны, переразогнуты, формируется плоскостопие. У пациентов выраженное ожирение. Накопление подкожножировой клетчатки происходит преимущественно в области живота, бедер, груди и лица. Кожа у пациентов, как правило, тонкая и сухая.
Со стороны внутренних органов также могут быть изменения: возникают нарушения в желудочно-кишечном тракте, нередко нарушается отток желчи, возникают запоры. Страдает и сердечно-сосудистая система, отмечаются дистрофические изменения в сердечной мышце, миокардиодистрофия. Что касается интеллектуального развития, то оно, как правило, нормальное и соответствует возрасту и образованию.
Диагностика
Заподозрить диагноз адипозогенитальной дисторфии возможно на основании характерных жалоб, внешнего вида пациентов, подтвердить же помогает снижение в крови концентрации фоллитропина, лютропина, тестостерона и эстрогенов.
Лечение
Для эффективного лечения необходимо установить этиологию заболевания. Поэтому прежде всего назначается, если это возможно, лечение основного заболевания, которое и привело к поражению гипоталамуса с развитием симптоматики дипозогенитальной дистрофии. В частности, при опухолевой природе назначается лучевая терапия или оперативное лечение. Необходимо проводить адекватное и комплексное лечение воспалительных заболеваний, после которых возможно развитие патологии: применяются антибиотики широкого спектра действия, противовирусные препараты. Обязательными являются препараты, улучшающие состояние тканей головного мозга: актовегин, ноотропил, диавитол, церебролизин, кавинтон. С целью регуляции обмена веществ и нормализации веса рекомендуется соблюдение диеты с пониженной калорийностью пищи, ограничением жиров и легкоусвояемых углеводов. В комплексном лечении обязательно назначается лечебная физкультура с достаточной физической нагрузкой. В случаях выраженной клинической картины адипозогенитальной дистрофии мальчикам назначается заместительная гормональная терапия хорионическим гонадотропином, который применяется с 12-летнего возраста. Подобная терапия помогает достигнуть полового созревания, а уже в возрасте 15–16 лет назначаются мужские половые гормоны: тестостерон, метилтестостерон, сустанон. В свою очередь, девочкам-подросткам рекомендуются, наоборот, женские половые гормоны – эстрогены, а затем проводится лечение сложными эстроген-прогестиновыми препаратами. Необходимо отметить, что при своевременном лечении данного состояния и постоянной диете можно сохранить хорошее самочувствие на протяжении всей жизни.
АДНЕКСИТ
См. «Оофорит».
АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Определение
Адреногенитальный синдром представляет собой нейроэндокринную патологию, связанную с моногенной мутацией.
Этиология и патогенез
Адреногенитальный синдром характеризуется слабо выраженными признаками вирилизации. В настоящее время принято выделять пубертатную и постпубертатную формы адреногенитального синдрома. Пубертатная форма характеризуется наличием избыточного синтезирования андрогенов непосредственно с наступлением периода полового созревания, при этом отмечается совпадение с физиологической активацией гормональной функции надпочечников.
Клиническая картина
Для девочек характерным является возникновение быстрого роста, превышающего обычный скачок роста, и телосложение – широкие плечи, суженный таз, меньшее отложение жиров на бедрах и ягодицах, несколько гипопластичные молочные железы, что придает им определенного вида спортивный тип. В связи с этим такие девочки занимаются спортом охотно, а хорошее развитие мускулатуры позволяет им добиваться успеха в требующих выносливости видах спорта. В данном случае имеет место гипертрихоз, выраженный, как правило, несильно – единичные стержневые волосы над верхней губой, щеках («бакенбарды»), на околоносовых полях, оволосение белой линии живота, промежности, бедер, голеней. Проявлением гиперандрогении служат множественные угри, пористая жирная кожа лица и спины.
Нередко возникает умеренная гипоплазия малых и больших половых губ, несколько увеличенное расстояние от основания клитора до наружного отверстия уретры, умеренно выраженная гипоплазия матки. При этом менархе наступают в 14–16 лет, менструации после этого носят нерегулярный характер, имеют тенденцию к задержкам. Постпубертатная форма развивается у женщин, живущих половой жизнью и отмечающих нерегулярные скудные менструации, отсутствие беременностей, гипертрихоз. Достаточно часто у таких женщин отмечаются самопроизвольные прерывания беременности в ранние сроки (до 7-10 недель). Опрос больной выявляет то, что сразу после менархе женщина стала отмечать задержки менструаций и избыточное оволосение. Подобные признаки указывают на начало гиперандрогении в пубертатном возрасте. Основным патогенетическим звеном данной патологии является избыточное выделение андрогенов (генетически обусловленное увеличение синтеза андрогенов корой надпочечников), в результате чего тормозится выделение гонадотропинов и нарушаются циклические процессы в яичниках. Развивающиеся при этом нарушения в яичниках могут быть различными:
– с подавлением роста и созревания фолликулов на ранних стадиях фолликулогенеза и развитием аменореи;
– с торможением роста, созревания фолликулов и яйцеклетки, неспособной овулировать, развитием в результате ановуляции и олигоменореи. Может быть наличие овуляции с последующим развитием неполноценного желтого тела. Несмотря на регулярные менструации, имеет место недостаточность лютеиновой фазы цикла. Основным при данном синдроме является развитие бесплодия при всех видах нарушений в яичниках. При этом беременность может возникнуть, но обычно прерывается самопроизвольно на ранних стадиях, до образования плаценты.
Диагностика
Помимо имеющейся вышеописанной симптоматики, в установлении диагноза, особенно при нерезко выраженном адреногенитальном синдроме, помогают гормональные исследования. В клинической практике применяется определение 17-КС – метаболитов андрогенов в моче до и после приема глюкокортикоидных препаратов (проба с дексаметазоном). Известно, что на сегодняшний день более распространенным и точным является метод определения ДЭА, тестостерона и 17-ОНП до и после указанной пробы. Снижение содержания 17-КС в моче и тестостерона, 17-ОНП и ДЭА в крови после применения препаратов, тормозящих выделение АКТГ, указывает на надпочечниковое происхождение андрогенов. Важно заметить, что сложности в диагностике возникают тогда, когда у женщины с адреногенитальным синдромом развиваются поликистозные яичники, которые сами по себе являются источником повышенного образования андрогенов.
Лечение
С целью коррекции нарушений гормональной функции коры надпочечников используются в лечении глюкокортикоидные препараты. Очень давно в лечении стали применять кортизол, хотя на сегодняшний день большее применение находит дексаметазон. Дозировка препарата определяется под контролем содержания 17-КС в моче, тестостерона, ДЭА и 17-ОНП в крови, уровень которых на фоне приема дексаметазона не должен превышать верхней границы нормы. Об эффективности проводимого лечения можно судить по изменению базальной температуры и характера менструального цикла. Укорочение интервалов между менструациями, появление двухфазной температуры служат достоверными признаками положительного эффекта от лечения. В свою очередь, отсутствие эффекта терапии свидетельствует о наличии поликистозных яичников, нередко развивающихся, в частности, на фоне хронической ановуляции при адреногенитальном синдроме. К гормональной терапии добавляется кломифен в тех случаях, когда отсутствует полноценная вторая фаза менструального цикла. На фоне комплексной терапии достаточно часто наступает беременность, что вызывает необходимость в дальнейшем применения глюкокортикоидных препаратов во избежание выкидыша или прекращения развития оплодотворенной яйцеклетки. С целью уменьшения гипертрихоза применяется антиандроген ципротерон ацетат, он снижает уровень тестостерона как в крови, так и в моче, при этом не подавляя аденокортикотропную и гонадотропную функции гипофиза. Антиандрогенным свойством обладает и верошпирон (спиронолактон). Отмечается подобное действие и от применения синтетических прогестинов (оральных контрацептивов, содержащих эстрогены и гестагены). Следует заметить, что применение синтетических прогестинов у женщин с адреногенитальным синдромом не должно быть длительным.
Подготовка к наиболее частым медицинским обследованиям, применяемым в нефрологии, требует проведения некоторых необходимых для точности анализа подготовительных процедур, связанных с осбенностями взятия биологического материала.
Так, при сборе мочи для анализа на наличие бактериальной инфекции в мочевыводящих путях, требуются предварительные гигиенические процедуры.
При проведении анализа крови иногда может потребоваться воздержание от пищи в течение некоторого промежутка времени.
При проведении УЗИ почек часто необходим предварительный прием эспумизана и т.д.
Как правильно собрать мочу для анализа?
Общий анализ мочи
Собрать утреннюю, первую после пробуждения, мочу (всю порцию полностью), предварительно обработав теплой водой с мылом наружные половые органы и промежность. Время от сбора мочи до доставки ее в лабораторию не должно превышать 1-2 часов.
Анализ мочи по Нечипоренко
Собрать утреннюю, первую после пробуждения, мочу следующим образом: обработать теплой водой с мылом наружные половые органы и промежность, после чего небольшая начальная порция мочи сливается в унитаз, затем основная (средняя) часть мочи собирается в контейнер; в конце мочеиспускания моча снова сливается в унитаз. Время от сбора мочи до доставки ее в лабораторию не должно превышать 1-2 часов. Моча собирается в стерильную посуду.
Бактериологический посев мочи
Моча собирается в стерильную посуду точно так же, как для пробы по Нечипоренко .
Двухстаканная проба мочи – для женщин
Трехстаканная проба мочи – для мужчин
Утром после пробуждения обработать теплой водой с мылом наружные половые органы и промежность, после чего собрать мочу следующим образом: небольшая начальная порция мочи собирается в банку №1, вторая (основная по объему) часть собирается в банку №2; у мужчин в конце мочеиспускания последняя порция собирается в банку №3. Время от сбора мочи до доставки ее в лабораторию не должно превышать 1-2 часов.
Анализ мочи в ортостатической пробе (белок и эритроциты в моче до и после ортостатической нагрузки)
Сразу после пробуждения до вставания с кровати вся порция мочи собирается в банку №1. Затем встать и в течение 2 часов выполнять ортостатические нагрузки: непрерывно ходить, заложив за спину в области поясничного прогиба гимнастическую палку или руки, быстро подняться и спуститься по лестнице, сделать несколько прыжков и т.д. Через 2 часа собрать вторую пробу мочи (банка №2).
Анализы суточной мочи: суточный белок, тест на альбуминурию, суточная экскреция электролитов: мочевой кислоты, кальция, фосфора, оксалатов, калия, натрия
Накануне сдачи анализа первая утренняя порция мочи сливается в унитаз, замечается время (например, 7:00). Начиная со следующей порции, вся моча в течение 24 часов собирается в контейнер (банку) с плотно закрывающейся крышкой. Контейнер может храниться при комнатной температуре. Последний раз нужно собрать мочу ровно через 24 часа после начала пробы (в данном примере – в 7:00 следующего дня). После завершения пробы при помощи мензурки измерить полученный объем (с точностью до 10-50 мл), после чего тщательно перемешать мочу и собрать 20-40 мл в маленький пузырек или пробирку, на которой написать фамилию и объем собранной за сутки мочи. Анализ на суточную экскрецию электролитов обычно сочетают с биохимическим анализом крови , который нужно сдать утром после завершения сбора суточной мочи.
Иммуноэлектрофорез сыворотки крови и мочи
Собирается суточная моча , после чего утром сдается кровь из вены.
Проба Реберга
Собирается суточная моча , также как для анализа на суточный белок. Не забудьте точно измерить объем суточной мочи! Утром, когда закончен сбор суточной мочи, необходимо сдать кровь из вены на креатинин. Для точности исследования объем суточной мочи должен быть не менее 1000 мл, для чего в день пробы надо выпить не менее 1,5 литров жидкости.
Анализ мочи по Зимницкому
Приготовить 8 контейнеров (баночек) с крышкой, на каждой написать фамилию, число сдачи анализа в лабораторию и порядковый номер от 1 до 8. Мочу собирать в течение суток: с 6:00 до 9:00 – в первую баночку, после 9:00 до 12:00 – во вторую и т.д. Если позыва на мочеиспускание в данный интервал времени нет, соответствующую баночку оставляют пустой. Потребление жидкости во время пробы ограничить – не более 800-1000 мл в сутки.
Как подготовиться к сдаче анализа крови?
Общий анализ крови (развернутый, включая количество тромбоцитов)
Специальной подготовки не требуется.
Биохимический анализ крови
креатинин, мочевина, мочевая кислота, калий, натрий, общий белок, альбумин, общий холестерин, фракции холестерина, триглицериды, глюкоза, общий и прямой билирубин, печеночные ферменты (щелочная фосфатаза, γ-ГТ, АсАТ, АлАТ, холинэстераза), ЛДГ, КФК, кальций, фосфор, магний, железо, ОЖСС или трансферрин, ферритин, витамин В12, фолиевая кислота, С-реактивный белок, гомоцистеин, гликированный гемоглобин (HbA1С)
Иммунологические анализы крови
Иммуноглобулины: IgA, IgM, IgG; комплемент, криоглобулины, антитела к цитоплазме нейтрофилов (ANCA - IgM, IgG), ревматоидный фактор, антитела к нативной и денатурированной ДНК, антинуклеарный фактор, антитела к кардиолипину (IgM, IgG), антитела к бета2-гликопротеину-I (IgM, IgG) и др.
Сдается кровь из вены; для некоторых анализов необходимо, чтобы от последнего приема пищи прошло не менее 8 часов.
Коагулологический анализ крови (исследование свертывающей системы)
Протромбин по Квику, международное нормализованное отношение (INR), активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, фибриноген плазмы, антитромбин III, растворимые комплексы фибрин-мономера, D-димер (продукт деградации фибрина), Активированный протеин-С, волчаночный антикоагулянт.
Сдается кровь из вены натощак.
Анализ крови на мутации генов , связанные с поражением почек
Сдается кровь из вены; желательно, чтобы от последнего приема пищи прошло не менее 8 часов.
Анализ крови на гормоны
Трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4), тиреотропный гормон (ТТГ), паратиреоидный гормон (ПТГ), альдостерон, активность ренина плазмы, пролактин и др.
Сдается кровь из вены натощак, накануне исключить перегрузки, стрессы. Непосредственно перед взятием крови желательно находиться в состоянии покоя не менее 30 мин. Кровь на ренин/альдостерон сдавать, находясь в вертикальном положении тела (сидя или стоя) не менее 2 часов. Женские половые гормоны определяются с учетом фазы менструального цикла.
Катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин) в моче
Исследование наиболее информативно в период максимального повышения давления. Предпочтительно собирать мочу за 24 часа, возможен сбор за 12, 6, 3 часа или разовая порция. При сдаче материала обязательно указать время сбора и общий объем мочи.
Маркеры вирусных гепатитов и других инфекций
HBsAg, Anti-HBs, HBeAg, Anti-HBe, Anti-HBcore total, Anti-HBcore IgM, HBV-DNA PCR (качеств., колич.) Anti-HCV, HCV-RNA (качеств., генотип, колич.), Anti-HIV, реакция Вассермана и др.
Сдается кровь из вены, подготовки не требуется.
Как подготовиться к УЗИ и УЗДГ?
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, почек, малого таза (с определением подвижности почек – при дыхании и в положении стоя
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов почек
При склонности к газообразованию в кишечнике за 2 дня до исследования исключить черный хлеб, сырые овощи и фрукты, молочные продукты. Накануне исследования принимать эспумизан по 2 капс. 3 раза в день; если исследование запланировано после 12:00, утром за 4 часа до исследования принять еще 2 капс. эспумизана. Исследование органов брюшной полости проводится натощак (не есть и не пить, как минимум, 4 часа до исследования). Перед исследованием мочевого пузыря, если он неполный, выпить 2 стакана воды.
Как подготовиться к Экскреторной урографии и Компьютерной томографии (КТ) почек?
Экскреторная урография, Компьютерная томография (КТ) почек и мочевых путей
При склонности к газообразованию в кишечнике соблюдать диету и принимать эспумизан, как при подготовке к УЗИ (перед компьютерной томографией – необязательно). Исследование разрешается только после получения результатов биохимического анализа крови на креатинин . Исследование нельзя выполнять сразу после рентгеноконтрастного исследования желудочно-кишечного тракта с использованием бариевого контраста (рентгенография желудка, ирригоскопия). Необходимо заранее предупредить лечащего врача обо всех случаях побочных реакций на введение рентгеноконтрастных веществ, любых проявлений лекарственной и другой аллергии, если они отмечались в прошлом. Накануне и в день исследования рекомендуется расширенный водный режим, исключение обезболивающих и нестероидных противовоспалительных препаратов (анальгин, пенталгин, цитрамон, вольтарен, ибупрофен, индометацин, нурофен и др.), мочегонных, если не было иных указаний лечащего врача. Рекомендуется заранее обговорить возможность подробной записи полученных изображений в цифровом виде на компакт-диске, выдаваемый на руки пациенту вместе с заключением.
Как подготовится к Магнитнорезонансной томографии (МРТ) почек?
Магнитнорезонансная томография (МРТ) почек и мочевых путей
Специальной подготовки к МРТ почек не требуется. Мочевой пузырь при МРТ таза должен быть заполнен частично, чтобы не возникали позывы к мочеиспусканию во время исследования. Наличие в теле инородных металлических материалов, несъемных зубных протезов, имплантированных кардиостимуляторов и других устройств, чувствительных к магнитному полю ограничивает возможность применения МРТ. Рекомендуется заранее обговорить возможность подробной записи полученных изображений в цифровом виде на компакт-диске, выдаваемый на руки пациенту вместе с заключением.