Недоношенность новорожденных. Недоношенный ребенок: развитие по месяцам, особенности ухода, осложнения, отставание в развитии

Обычно беременность длится 38-42 недели. Детей, родившихся на этом сроке, называют доношенными, а роды - своевременными, или срочными. Однако около 25% родов начинаются раньше положенного срока (до 38 недель гестации).

Таких детишек считают недоношенными, а роды - преждевременными.

За время беременности, которая у человека длится 9 месяцев (видимо, мудрая Природа не зря установила именно такой срок!), малыш успевает настолько сформироваться и развиться, что появляется на свет готовым к физиологически автономной жизни.

По сравнению с доношенными детьми исходный жизненный потенциал в момент рождения у недоношенных детишек гораздо ниже и потому период новорожденное (с момента рождения до 28 суток) у них протекает гораздо труднее. Таким малышам приходится сначала как бы «завершить» внутриутробное развитие, его системы и органы должны достичь уровня, соответствующего нормальному сроку родов.

Чтобы «доразвитие» шло нормально, недоношенным детишкам требуется какое-то время пребывать в условиях, сходных с теми, в которых плод рос в материнском чреве, поэтому всех младенцев сразу после родов помещают в оборудованные отделения интенсивной терапии роддомов и детских медицинских центров, где уход за ними осуществляют опытные неонатологи (педиатры, занимающиеся патологиями новорожденных), врачи и медсестры.

Недоношенный ребенок требует особых условий выхаживания и постоянного наблюдения со стороны врачей, от которых зависит его жизнь.

Рожденный в срок ребенок с малым весом отличается от недоношенного тем, что внутренние органы последнего недоразвиты. Ему потребуется еще два месяца, чтобы все его органы и системы достигли функциональной зрелости. Он еще долго будет отставать в весе и росте от детей, рожденных в срок. Ребенок, рожденный ранее 35-й недели, весит менее 2 кг.

Какой он, недоношенный ребенок?

Появление на свет малыша раньше ожидаемого срока всегда сопровождается переживаниями и тревогой родителей. И это вполне понятно - и для них, и для врачей начинается серьезная борьба за жизнь новорожденного.

Физиологические изменения массы тела после рождения

Практически все новорожденные с момента рождения начинают терять массу тела: доношенные дети примерно на 5-6%, а недоношенные - до 12-14% от массы тела при рождении. Это нормальное, физиологически оправданное явление.

У недоношенного малыша период потери первоначальной массы длится около 4-7 дней, причем «скорость» ее убывания (интенсивность) неодинакова: сначала она растет, затем в течение 2 или 3 суток бывает максимальной, а потом происходит ее постепенное снижение.

Потеря массы объясняется в основном недостаточным питанием недоношенного малыша в первые дни жизни, а также большими потерями жидкости через легкие и кожу. Восстановление же зависит от того, был ли в момент родов плод здоровым или у него наблюдались какие-либо нарушения.

У здорового недоношенного малыша скорость восстановления первоначальной массы зависит от степени недоношенности и тем выше, чем меньшая масса была у ребенка при рождении. Но если малыш развивался внутриутробно с нарушением созревания, то скорость восстановления трудно прогнозировать.

Как Только исходная (при рождении) масса тела набрана, организм недоношенного младенца переходит к следующему этапу: ему нужно приспособиться к внеутробной жизни, и он начинает изо всех сил расти и набирать массу.

Внешний вид

Внешний вид такого ребенка очень характерен. Кожа красноватого цвета, тело сохраняет волосяной покров, каким покрыт плод в утробе матери. Через очень тонкую кожу просвечивают крупные кровеносные сосуды.

Недоношенный новорожденный значительно отличается от доношенного по внешним признакам, которые находятся в прямой зависимости от времени внутриутробного развития малыша. Чем оно меньше, тем сильнее выражены эти признаки.

В первую очередь бросается в глаза непропорциональное телосложение: относительно большие голова и туловище, короткие ноги и шея, низкое расположение пупка. Это объясняется тем, что темп роста конечностей усиливается во второй половине беременности.

У многих детей не совсем обычные черты лица - лоб крутой и высокий, непривычно выпуклые глаза (эти особенности с возрастом детей могут исчезать), иногда может наблюдаться косоглазие.
Грудная клетка и брюшные мышцы недоношенного малыша мягкие. Дыхание поверхностное, его ритм нестабилен. Ребра расположены перпендикулярно грудине. Маленький животик то и дело втягивается и вытягивается. При выдохе западают ребра и грудина. Соски и околососковые кружки грудных желез выражены слабо.

Кости чрезмерно мягкие, гибкие (в них пока еще мало кальция).

Ногти тонкие и часто могут не доходить до края ногтевого ложа; при значительной степени недоношенности наблюдается недоразвитие ногтей.

У мальчиков яички часто не опущены, и мошонка не имеет такого неровного складчатого вида, как у доношенного ребенка; нередко встречаются увеличение размеров мошонки (водянка яичка) и пахово-мошоночные грыжи.

Когда малыш плачет, то в области пупочного кольца появляется набухание мышц.

Важная особенность кожного покрова недоношенных малышей - интенсивное развитие лануго - пушковых волос - не только на плечах и спине, как у доношенного ребенка, но также на щеках и ягодицах.

Кожа сухая и тонкая. Несмотря на сниженную эластичность, ее можно считать нежной. Выглядит морщинистой, поскольку легко образует складки. В норме у кожи красный или ярко-розовый цвет, но очень часто она имеет желтушный или синеватый оттенок. Подкожный жировой слой слабо развит, либо почти совсем отсутствует.

Чтобы правильно оценить соответствие зрелости ребенка сроку его внутриутробного развития (гестационному возрасту), кроме морфологических признаков учитывают и состояние его нейромышечной системы.

Тонус мышц недоношенного малыша заметно снижен, поэтому в покое (в положении лежа на спине) его ручки и ножки «вялые», только чуть-чуть согнуты в суставах и разведены в стороны.

Чем больше срок внутриутробной жизни ребенка, тем лучше сгибаются его ножки в коленном и тазобедренном суставах.

Глубоко недоношенный ребенок в нормальной позе лежит просто с вытянутыми руками и ногами.

Грудина - продолговатая плоская кость, которая располагается в середине груди человека и соединяется с ребрами с помощью хрящей, образуя грудную клетку.

Состояние систем и органов

У недоношенных детей часто фиксируются нарушения сразу по нескольким параметрам, например по состоянию мышечного тонуса и врожденных рефлексов, по цвету кожи, частоте сердечных сокращений, частоте дыхания и др. В этом нет ничего удивительного, так как в организме даже взрослого человека все органы и физиологические системы работают в тесной взаимосвязи. Нарушения в работе одной из них вызывают изменения в функционировании всего организма. Поэтому было бы неразумно ожидать, что у недоношенного малыша какие-то органы или физиологические системы будут работать «идеально».

Отметим, что недоношенных новорожденных без нарушений в деятельности нервной системы практически нет. Различия могут быть только в степени патологии. Наиболее часто наблюдаемыми нарушениями, вызванными незрелостью центральной нервной системы (ЦНС), являются отсутствие сосательного и глотательного рефлексов, а также медленный рост жевательных мышц. Поэтому на первых порах таких малышей кормят через зонд, постепенно переводя их на грудное вскармливание или на кормление из бутылочки или ложки. Недоношенные малыши обычно плохо глотают пищу - долго держат ее во рту, будто бы припоминая, что с ней делать дальше.

Такие огорчительные для родителей признаки недоношенности хорошо заметны примерно до шести месяцев. Затем, если родители провели тщательную поддерживающую терапию, «опаздывающие» малыши уже к 1-1,5 годам становятся практически неотличимыми от рожденных в срок сверстников. Но в тяжелых запущенных случаях некоторые детки до двух-трех лет едят только жидкую пищу Как правило, они отстают в развитии от своих «доношенных» сверстников и по другим параметрам - позже начинают гулить, переворачиваться, вставать на ножки, брать игрушку.

Нарушение терморегуляции - обычное явление для недоношенных детей, возникающее из-за незрелости организма в целом и определенных нервных регуляторных центров в частности. Это приводит к тому, что организм малыша в начальный период жизни еще достаточно плохо самостоятельно поддерживает нормальную температуру тела. Без специальных внешних условий такой малыш может быстро погибнуть от перегрева или переохлаждения.

Врожденные рефлексы у недоношенных детей, как правило, слишком слабо проявляются или даже отсутствуют. Естественно, что и условные рефлексы у таких малышей будут вырабатываться гораздо позже, чем у доношенных.

В первые дни и недели жизни двигательная активность недоношенного новорожденного ограничена: сонливость или выраженная вялость следуют за изредка возникающими спонтанными движениями.

Дыхательная система

Легкие у малыша развиваются постепенно, готовясь к первому вдоху сразу после рождения. Внутри мамы они еще в полной мере не функционируют.

Если ребенок рождается до этого срока, то количество созревшего сурфактанта столь мало, что его не хватает для самостоятельной работы легких. Дыхание малыша становится затрудненным, он синеет, задыхается. Поэтому первое, что необходимо такому ребенку, - аппарат искусственной вентиляции легких. К сожалению, большие дозы кислорода могут «обжечь» легкие малыша. Такой «ожог» приводит к спазму бронхов, к гипервыработке слизи (бронхолегочной дисплазии).

Но малыш жив! Из двух зол, как говорится...

Родителям таких деток надо помнить, что бронхи малыша после такого «ожога» надолго сохраняют уязвимость и предрасположенность к спазму - даже при обычной простуде может наступить кратковременная остановка дыхания. Поэтому вы должны предупредить участкового врача о том, что ребенок был на аппаратном дыхании. Современная фармацевтика предлагает достаточно средств для профилактики и быстрого снятия легочных спазмов.

Сердечно-сосудистая система

После рождения у малыша происходит перестройка системы кровоооращения - кровоток прекращает свой ход через плаценту, сердце становится четырехкамерным (у плода оно трехкамерное), большой и малый круги кровообращения включаются в работу; сердечно-сосудистая система малыша начинает свою внеутробную жизнь. У ребенка, рожденного раньше срока, такая перестройка происходит гораздо медленнее.

Сердце малыша относительно большое - около 0,8% от массы тела (у взрослых 0,4-0,5%); форма его близка к шарообразной.

Объем сердца ребенка относительно объема его грудной клетки гораздо больше, чем у взрослого человека. В дальнейшем, до подросткового возраста, сердце будет перемещаться и поворачиваться в грудной клетке; масса его начнет возрастать; форма и устройство тоже претерпят изменения.

Сердечная мышца (миокард) недоношенного младенца отличается слишком тонкими мышечными волокнами и недостаточным развитием соединительной ткани.

Пульс слабый, но частый - от 90 до 160 ударов в минуту; при плаче и состояниях беспокойства, тревоги и дискомфорта может достигать 200 ударов в минуту и более.

У недоношенных новорожденных велика вероятность появления шумов в сердце. Они могут возникать по разным причинам: либо в результате преждевременной перестройки физиологии сердечнососудистой системы, чрезмерной нагрузки на нее, либо из-за иных нарушений разной тяжести. Сердечные шумы требуют подробного обследования.

Все без исключения анализы и процедуры должны быть согласованы с наблюдающим малыша кардиологом. Нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы очень коварны и могут «маскироваться>, то есть не проявляться никакими заметными для родителей симптомами.

Родителям недоношенного ребенка необходимо регулярно контролировать состояние его крови: эритроциты, гемоглобин, гематокрит.

Организм недоношенного малыша всеми силами борется за сохранение жизни, поэтому у ребенка лучше всего проходит кровоснабжение мозга и печени, а его ручки, ножки и т.д. обеспечиваются кровью гораздо меньше. По мере дозревания и дальнейшего развития малыша кровоснабжение всех органов и тканей постепенно повышается.

Стенки сосудов мозга недоношенного малыша обладают повышенной проницаемостью, вследствие чего возможны не только нарушения мозгового кровообращения, но и локальные кровоизлияния.

Пищеварительная система

Функциональная зрелость отдельных органов и всей пищеварительной системы в целом очень сильно зависит от степени недоношенности новорожденного. При этом ее работа во многом связана с состоянием и деятельностью других систем организма.

К примеру, незрелость ЦНС ребенка приводит к существенной «неготовности» ее нервных центров «руководить» регуляцией пищеварения и сосательно-глотательных рефлексов. Поэтому несмотря на то, что в состав пищеварительных соков могут входить все необходимые ферменты для переваривания материнского молока, их активность может быть весьма низкой.

Хотя выработка слюны производится уже в первые кормления, слюнные железы развиты слабо, объем слюны невелик. Поэтому в, пищеварении недоношенного младенца роль слюны весьма незначительна.

Пищевод у недоношенных детей короткий. Его сократительная функция может практически отсутствовать, либо быть слабо развитой.

Желудок у недоношенного новорожденного округлый и маленький - от 10 до 30 мл. Разные отделы желудка недостаточно развиты. Выработка желудочного сока и его ферментативная активность снижена. Перистальтика выражена слабо, а моторная деятельность отличается слишком низким ритмом. Все это является причиной обильного срыгивания пищи.

Поджелудочная железа у недоношенных детей функционирует, хотя ферментов в клетках ее тканей находится очень мало.

Печень плода и новорожденного - один из главнейших органов его жизнеобеспечения.

Масса печени при рождении может составлять до 4,4% от массы тела ребенка. У недоношенного ребенка особенно активно проявляются иммунная и кроветворная функции печени; менее зрелыми являются функции «связывания» билирубина (при распаде плодного гемоглобина) и антитоксическая (защитная). Созревание всех остальных функций происходит постепенно с ростом и развитием всего организма малыша.

Общая длина кишечника может составлять 3,3-3,6 м. Обычно у таких малышей мышечная и эластическая ткани в кишечника сформированы недостаточно.

Для новорожденных в первую очередь необходимо полноценное правильное питание, соответствующее степени его недоношенности. Именно оно способно поддержать благоприятное течение всех обменных процессов, «оздоровить» микрофлору кишечника и тем самым создать условия для успешного развития ребенка.

Достаточное и разумно сбалансированное питание, как правило, способствует повышению жизненных сил недоношенного малыша, улучшает состояние его крови, иммунной, костной и других систем. Тем самым обеспечивается постепенный рост и развитие всего его организма.

Выделительная система

У недоношенных детей органы выделительной системы также являются функционально незрелыми.

Почки - основной орган выделительной системы. Они начинают формироваться с третьей недели развития плода и переходят к нормальному функционированию уже на девятой неделе. Установлено, что в первые несколько дней жизни у недоношенных детей почки работают интенсивнее, чем у доношенных. При этом они выводят из организма больший объем жидкости. Отмечается ряд особенностей почек у недоношенных детей: низкая концентрационная способность, малый уровень фильтрации, пониженная фильтрация фосфатов и др. Моча - слабоконцентрированная, а частота мочеиспускания выше, чем у доношенных детей (вследствие высокой скорости обменных процессов в организме).

Костная система и суставы

Одним из тяжелых последствий неправильного ухода за малышом при незрелости его костно-мышечной системы может быть вывих тазобедренных суставов. Консультация ортопеда обязательна для всех новорожденных детей, __но для маловесных недоношенных крох она особенно актуальна.

Особенности иммунной системы

У новорожденных работает в основном врожденный и пассивный приобретенный иммунитет (ребенок частично защищен лишь от тех инфекций, с которыми сталкивалась мама во время беременности).
Недоношенному ребенку в этой ситуации приходится особенно трудно. Самое опасное для него время - это первые 20 дней жизни, когда сопротивляемость инфекциям очень ограниченна.

Уход

Акушерская помощь недоношенным детям - сложное искусство, сопряженное с большим риском. Принимают такого ребенка в подогретые стерильные пеленки, прикрывая одеяльцем. Затем переносят на согретый пеленальный столик, под лучи электрического рефлектора. Ножки малыша (а при очень малом весе -и головку) обертывают ватой. После этого кроху помещают в отдельную, специально оборудованную детскую палату.

Детей с очень низким весом укладывают в кувезы - емкости с автоматической подачей кислорода и поддержанием оптимальной температуры и влажности. Простейшие из них выглядят как ванночка с двойными стенками, открытая сверху. Между стенками циркулирует горячая вода (50-60 °С).

Сроки пребывания в кувезе определяются индивидуально и зависят от массы и общего состояния ребенка. В среднем это от 2-4 до 8-14 дней.

Температура воздуха в палате для недоношенных малышей должна быть достаточно высокой: 22-24 °С, а в кроватке малыша еще выше: 26-30 "С. Для контроля рядом с малышом (поверх одеяльца) кладут термометр.

Поскольку иммунитет недоношенных деток очень слаб, особое внимание в отделении, где они находятся, уделяется профилактике и предупреждению инфекционных заболеваний. Тщательная стерилизация белья, личная гигиена персонала (работа в масках, перчатках и др.) и матери - все это должно соблюдаться неукоснительно.

Недоношенный малыш очень нуждается в ощущении «мама рядом». Во многих роддомах сейчас практикуется «метод кенгуру» - малыша на несколько минут кладут на мамин живот, а затем опять помещают в кувез. При регулярной процедуре общения у малыша улучшаются дыхание и пульс.

За недоношенным ребенком требуется особый уход, так как:

• пушковые волосы препятствуют нормальному потоотделению, поэтому необходимо поддерживать постоянную влажность воздуха;
• воздух должен быть насыщен кислородом, потому что емкость легких недостаточна;
• необходимо поддерживать постоянную температуру воздуха (36° С), так как отсутствует саморегуляция температуры тела;
• мышечная система недоразвита (вялые мышцы);
• стенки кровеносных сосудов слабые, в крови недостаточно красных клеток, к тому же плохое свертывание крови;
• низкая сопротивляемость к инфекционным заболеваниям;
• незрелая нервная система. Для развития головного мозга требуется стимуляция органов чувств. Несмотря на недоношенность, они у него уже заложены. В частности, ребенок реагирует на звуки. Поэтому очень важно относиться к нему как к доношенному ребенку, проявляя при этом повышенное внимание. Чтобы сгладить разрыв между днем рождения и днем выписки ребенка, необходим как можно более ранний контакт ребенка с родителями. Отцу желательно приходить в роддом к ребенку каждый день, а также матери - после выписки.

Недоношенный ребенок находится на искусственном вскармливании с первого дня рождения. Однако его желудок имеет слишком маленькую емкость, от 5 до 6 см3, сосательный и глотательный рефлексы еще слабо развиты. Поэтому его кормят молочными смесями через зонд, проходящий в желудок через носовое отверстие. Кроме этого ребенку вводят глюкозу через головную вену. Когда рефлексы достигают необходимого уровня развития, его переводят на вскармливание материнским молоком через соску. Мать дома сцеживает молоко и приносит его в роддом. Материнское молоко жизненно необходимо недоношенному ребенку. К тому же оно помогает устанавливать своеобразную эмоциональную связь между матерью и ребенком. Если у матери, нет молока, его доставляют из лактария (учреждение, собирающее и консервирующее женское молоко для вскармливания новорожденных).

Как только это становится возможным, ребенка переводят из инкубатора для сильно недоношенных детей в более простое устройство - кувез. Родителям передают ребенка, набравшего вес не менее 2,5 кг.

Большинство недоношенных новорожденных, которые были рождены на сроке от 26 недель и менее, нуждаются в специальном уходе. С целью избежания развития таких тяжелых послеродовых осложнений, как тугоухость, слабоумие и иные, сразу после рождения ребенка помещают в отделение реанимации новорожденных, где он находится в специальном инкубаторе. Инкубатор представляет собой пластиковый бокс из полимерной пластмассы, в котором поддерживается постоянная, наиболее приемлемая для младенца температура воздуха (22-25 °С). Постоянство температуры окружающей среды способствует сохранению жидкости, кроме того, инкубаторы препятствуют проникновению инфекционных агентов к ребенку с абсолютно неокрепшей иммунной системой.

Помимо особого температурного режима, дети, рожденные раньше срока, нуждаются в специальном питании, так как пищеварительная система не созрела, а сосательный и глотательный рефлексы не развились. С этой целью осуществляется чреззондное или внутривенное питание ребенка вплоть до момента развития основных рефлексов новорожденного. Иногда (при сроке рождения ребенка от 28 до 35 недель) можно кормить ребенка через зонд, но грудным молоком, что значительно ускорит рост и развитие малыша, а также предохранит его от инфекционных заболеваний.

Поддержание температурного режима в домашних условиях достигается путем регулярного (каждые 2-3 ч) проветривания детской комнаты, где температура воздуха должна быть не ниже 22 °С. Рядом с ребенком (в его кроватке) температура воздуха должна быть не ниже 28 °С, что достигается путем обкладывая ребенка грелками, наполненными водой (температура воды 60-65 °С), особенно в зимнее время года. Грелки кладут в ногах и по бокам от ребенка, а для регулярного контроля температуры можно положить в кроватку термометр. Грелки необходимо обернуть мягкой на ощупь тканью и положить на расстояние ладони от ребенка. Смену грелок необходимо проводить через каждые 2 часа, по очереди. Личико ребенка ни в коем случае нельзя закрывать одеялом, оно всегда должно быть открыто. Также категорически запрещается подкладывать грелки под ребенка (во избежание ожогов) и класть их сверху, так как это значительно затрудняет дыхание и мешает экскурсиям грудной клетки.

Купание недоношенных детей

В том случае, если ребенок родился с массой тела менее 2 кг, необходимо отказаться от купания хотя бы на полторы недели. Спустя 10-12 дней после рождения ребенка начинают купать в кипяченой воде (температура воды около 38 °С).

Особенности ухода за недоношенным ребенком на дому

Необходимо сократить число контактов ребенка с посторонними людьми, так как при частых посещениях ребенок может заразиться инфекционным заболеванием или ОРВИ, что отрицательно скажется на состоянии его здоровья. Желательно не отдавать недоношенного новорожденного в ясли в течение первого года жизни и воздержаться от прогулок, особенно в зимнее время, до трехмесячного возраста.

Ребенок, рожденный раньше срока, нуждается в более частом кормлении, так как его организм должен расти в несколько раз быстрее, чтобы догнать своих сверстников. Интервал между кормлениями не должен быть более 4 ч, так как в противном случае может развиться обезвоживание организма. Кормить ребенка нужно минимум 8-10 раз в сутки, медленно, контролируя, чтобы он не срыгивал (так как в том случае, если ребенок часто и обильно срыгивает, ему трудно будет набрать необходимую массу тела). Недоношенные дети нуждаются в большем количестве сна, чем дети, рожденные в срок. Ребенок должен спать не на мягком, а на жестком матрасе в положении на спине, так как при положении на животе может наступить внезапная смерть во сне из-за затруднения дыхания.

В домашних условиях уход ребенку обеспечивается в сильно нагретой комнате (25 -30 °С) в зависимости от указаний врача, при влажности 60%. Влажность необходима для того, чтобы слизистые оболочки ребенка не пересыхали и для облегчения дыхания. Необходимая влажность достигается путем развешивания в комнате мокрых полотенец и пеленок. Помогут и специально расставленные на полу в углах комнаты ведра, тазы и большие кастрюли с водой. Испаряясь из них, вода будет в достаточной мере увлажнять воздух.

Теплой кроватку для ребенка в домашних условиях можно сделать, положив сверху и снизу малыша перинки и теплые одеяла, а по бокам и в ногах - грелки с горячей водой. Заверните их в несколько пеленок или большой кусок фланели. Это необходимо для того, чтобы не обжечь малыша. Можно сделать грелки из герметично закрытых бутылок с водой. Температура воды должна быть 50 °С. Воду необходимо менять каждый час круглые сутки, чтобы она не успевала остыть. Бутылки следует также обмотать фланелью и следить, чтобы пробки были плотно закрыты. В противном случае можно ошпарить ребенка. Не следует ставить кроватку ребенка вблизи окна или открывать его, когда малыш находится в комнате. В случае, если в помещении поддерживается необходимая температура и влажность, можно обойтись без грелок и бутылок.

Раньше недоношенных младенцев сразу после рождения, обтерев теплым маслом, окутывали несколькими полосами ваты. В вату заворачивали и каждую конечность малыша во избежание теплопотери. В случае необходимости загрязненную вату можно было сменить, не раскрывая младенца полностью. К анусу и мочеиспускательному каналу прикладывает отдельную полосу ваты, чтобы ее было легко менять. Сверху на ребенка надевали рубашечку и шерстяную кофточку. Головку также обертывают ватой и сверху надевали шерстяной чепчик с подкладкой из хлопчатобумажной ткани. Иногда надевали 2 чепчика, причем нижний - хлопчатобумажный, а не шерстяной, так как шерсть раздражает кожу.

Как правило, при наборе малышом массы в 2000 г вас выпишут домой. Об этом обязательно сообщат в детскую поликлинику для срочного патронажа. Участковый врач и медицинская сестра возьмут малыша под свой контроль и обучат вас уходу за ним.

Недоношенных детей необходимо оберегать от болевых раздражителей, в том числе от инъекций лекарственных препаратов и забора крови - эти процедуры должны быть строго обоснованы.

Для поддержки температуры тела недоношенного ребенка дома можно использовать обычные грелки с температурой воды 60-65 °С. Обернув их пеленками или полотенцами, обложите ими малыша по бокам и у ног, но не вплотную к его телу - расстояние между грелками и телом ребенка должно быть 7-8 см. Сверху накройте малыша одеялом.

Грелки необходимо менять примерно каждые 1,5-2 часа, поддерживая температуру под одеялом в пределах 26-30 "С

Когда вы пеленаете малыша, предварительно прогладьте пеленки, чтобы они согрелись. В комнате следует поддерживать температуру воздуха на уровне 22-24 °С.
При признаках перегрева (частом дыхании, повышении температуры, покраснении кожи) нужно вынуть малыша из кроватки, распеленать, напоить водой или грудным молоком. Можно искупать кроху в ванне в течение 5-7 минут при температуре 37°С.

При охлаждении ребенка (холодной, бледной, даже синеватой коже; вялости) лучше всего согревать его своим телом, Голенького кроху прижимайте к груди, поворачивая разными боками. Говорите ему что-нибудь хорошее. Можно согревать малыша и в ванне при температуре воды 38-39 °С в течение 5-7 минут. Затем запеленайте его в теплые пеленки, положите в кроватку и обложите грелками.

О строгом режиме кормления недоношенных детей говорить не приходится - их нужно кормить столько раз, сколько они того пожелают. Всем прекрасно известно, что лучше всего кормить недоношенных детей молоком мамы. Молоко преждевременно родившей женщины отличается повышенным содержанием белка и сниженным содержанием жира. А это как раз то, что нужно недоношенному малышу: его организм пока что не справляется с полным расщеплением и всасыванием пищевых жиров, зато ему требуется много «строительного материала» - белка. Но если у мамы молока недостаточно, питание вам назначит врач.

Ежедневный туалет недоношенного малыша, в том числе и купание , сильно отличается от туалета и купания доношенного ребенка. Достаточно проводить регулярные протирания и подмывания. Малюток с массой тела при рождении 1500 г и более следует начинать купать через 7-10 дней. Во время купания тщательно оберегайте малыша от охлаждения. Постепенно туалетные процедуры становятся такими же, как и у обычных (доношенных) детей.

К прогулкам недоношенных детишек приучают постепенно.

Зимой прогулки целесообразно начинать, если температура воздуха не ниже минус 8 °С и если масса малыша не меньше 3000 г. Продолжительность прогулки вначале составляет 10-15 минут.

Если во время прогулки ребенок начинает вести себя беспокойно, надо тут же возвращаться домой и выяснить причину. Чаще всего малыш оказывается перегретым.

Медицинский инкубатор (кувез)

Инкубатор - это аппарат, в котором содержатся недоношенные младенцы или дети с низким весом до тех пор, пока они достаточно не подрастут и не наберут вес, чтобы жить с родителями и нормально питаться от груди или бутылочки.

Аппарат имеет вид большой прозрачной коробки из плексигласа, позволяет поддерживать температуру младенца и осуществлять за ним наблюдение. Подогрев воздуха производится в зависимости от потребности новорожденного (в основном температура составляет 30 °С), воздух также увлажняется. Температура младенца измеряется при помощи термического катетера, прикрепленного к его коже.

Если ребенок был рожден недоношенным, он помещается в инкубатор, так как сильно подвержен инфекциям. Его дыхание и пищеварение, так же как и регуляция температуры, еще не могут нормально функционировать. Этим объясняется необходимость принудительного снабжения кислородом, кормления через капельницу, а также применения светолечения (направлять на ребенка синий свет для разрушения билирубина, провоцирующего болезнь Боткина у новорожденного).

Кормление в роддоме

Малышей с первоначальной массой около 1500 г первое время чаще всего приходится кормить из бутылочки или даже через зонд. Детей с массой меньше 1 кг кормят только через зонд.

Те малыши, у которых первоначальная масса 2 кг и больше, обычно хорошо берут материнскую грудь, активно сосут и даже высасывают необходимое количество молока.

Советы для мам:

• как можно раньше начинайте сцеживать молоко, даже если ваш малыш еще не берет грудь. Сцеживайтесь каждые 2-3 часа, желательно даже ночью. Однако специально просыпаться для этого не стоит - вы должны отдыхать и набираться сил;
• если не удается сцедить достаточно молока руками, то постарайтесь подобрать удобный молокоотсос;
• молоко, которое вы сцедили, можно заморозить, чтобы воспользоваться им позже. На бутылочке укажите дату сцеживания.

Массаж и гимнастика для недоношенных детей

Природа заботится о своих детях: она подарила новорожденным огромные потенциальные возможности восстановления поврежденных или задержанных в своем развитии органов и систем. А если вы вдобавок станете стимулировать природные возможности различными развивающими и укрепляющими занятиями, то, несомненно, добьетесь хороших результатов.

Основные требования к массажу и гимнастике

Методика проведения занятий массажем и гимнастикой с недоношенными младенцами проводится с учетом их физиологических особенностей. Лучше, чтобы массаж вашему малышу проводил специалист. Если такой возможности нет, можете обучиться массажным приемам и проводить его самостоятельно, но на начальном этапе обязательно под контролем врача!

Итак, придерживайтесь следующих правил:

• по возможности исключите в комнате для занятий громкую музыку, разговоры посторонних людей и другие отвлекающие моменты;
• сосредоточьте все внимание на ребенке, спокойно беседуя с ним и поощряя правильное выполнение упражнений улыбкой и ласковыми словами;
• продолжительность первых занятий должна составлять не более 5-6 минут, при этом выполняют только дыхательные и простейшие рефлекторные упражнения, чередуя их. Каждое упражнение повторяют 3-4раза;
• занятия начинайте с выполнения дыхательных упражнений (см. ниже), повторяя их несколько раз в течение всей процедуры;
• постепенно (по мере освоения ребенком этих упражнений) вводите поглаживания;
• занятия гимнастикой с детьми, имеющими при рождении массу тела 1700 г и более, проводите с полутора месяцев, а менее 1700 г на месяц позже. Упражнения в этот период в основном состоят из пассивных движений (т.е. их выполняет не сам ребенок, а родитель, сгибая и разгибая конечности малыша);
• каждое гимнастическое упражнение предваряйте массажем соответствующего участка тела;
• на первых занятиях не раздевайте ребенка полностью. При выполнении упражнений для мышц рук нижнюю половину тела малыша прикройте пеленкой, и не снимайте распашонку, проводя гимнастику для ног; если заметите, что ваш малыш быстро устает или охлаждается, проводите комплекс упражнений в два этапа (например, два дыхательных упражнения в начале и в конце и одно рефлекторное между ними; при следующем бодрствовании крохи проведите другие упражнения из комплекса);
• начинайте занятия не раньше чем через 45-60 минут после кормления, а лучше - за полчаса до него; перед ночным сном - думаем, вы согласитесь - массаж и гимнастика просто не рекомендуются: тут бы убаюкать, а не взбадривать!
• чтобы действительно помочь крохе преодолеть отставание в физическом развитии, занимайтесь не просто ежедневно, а повторяйте весь комплекс упражнений 2-3раза в день по 5-6 минут, а в некоторых случаях и чаще (до 4-6 раз).

Наблюдение за недоношенным ребенком

Помните: никто не виноват в том, что ваш малыш родился раньше срока. Ни вы, ни ваши близкие. Поэтому было бы в корне неправильно упрекать друг друга в каких-либо недоработках. Имейте в виду - прошлого уже нет. С этой минуты существуете только вы, семья и ваш ребенок. Ему особенно нужна ваша любовь и помощь. Не поддавайтесь унынию, страхам и сомнениям, верьте в себя и в своего ребенка, тщательно выполняйте предписания врача и внимательно наблюдайте за своим малышом. Помочь ему сейчас могут только ваши любовь и терпение!

Поэтому начинайте общение с ребенком с самого его рождения. Обычно врачи ограничивают посещения, так как недоношенный ребенок нуждается в покое и сне, но вы можете наблюдать за ним через стеклянную стену палаты. Понаблюдайте за мимикой новорожденного. Как только врач разрешит вам, пеленайте и кормите малыша, наденьте на него носочки для сохранения тепла (если они великоваты, прикрепите их пластырем). Даже самые маленькие и слабые малыши видят и слышат гораздо больше, чем мы себе представляем. Они реагируют на звук голоса, интонацию, прикосновение, даже если никак внешне этого не проявляют. Каким бы странным вам это ни казалось, разговаривайте с ребенком (вы это уже делали во время беременности), пойте ему или давайте послушать музыку, поглаживайте его ручки и ножки. До 3-5 недель ребенок может быть внешне безучастным к подобному общению, но не пугайтесь - он просто накапливает впечатления и еще слишком слаб, чтобы активно реагировать физически. Положите рядом с малышом красивую яркую погремушку. Это поможет ему быстрее начать различать цвета, высоту и тембр звука. Яркие впечатления стимулируют активное психоэмоциональное развитие ребенка.

Не стоит, приходя к ребенку, злоупотреблять декоративной косметикой и духами, тем более курить.

При первых же ответных реакциях малыша на ваше общение с ним (оживление, визуальный контакт, улыбка) дайте словами и прикосновениями ему почувствовать, что вам это приятно и вы его любите. Нелишним было бы вести дневник о поведении ребенка (дневник раннего развития). Он интересен и полезен не только в качестве семейной реликвии, по и для того, чтобы заранее познакомить с малышом других членов семьи, подготовить их к особенностям его развития. Более того, этот дневник дает возможность специалистам помочь вам и ребенку, если впоследствии у него возникнут какие-либо сложности со здоровьем или адаптацией. Можно делать фото- и видеозаписи малыша (без вспышки!). Имейте в виду, что процесс развития всегда индивидуален. Прежде чем интересоваться, нормально ли развит ваш ребенок, сопоставьте с этим его состояние здоровья и особенности характера. Для кого-то норма читать в 3 года, кому-то проще быстро бегать и высоко прыгать, а про третьих родители говорят: «Лишь бы был здоров!». И пусть он учится слабовато, зато добр и покладист. Правду говорят, что лишенных таланта детей не бывает. Поэтому наблюдайте за способностями вашего ребенка, открывайте его (и только его!) таланты и развивайте их.

Основные признаки и особенности развития недоношенных детей

Если ребенок родился на сроке беременности от 28 до 37 недель, он считается недоношенным. Как правило, масса тела при этом составляет от 1 до 2,5 кг, а рост - от 34 до 45 см. Однако главным признаком недоношенности является именно срок рождения ребенка, так как дети, родившиеся в срок, также могут иметь маленькую массу тела (например, дети, рожденные из двойни, или при наличии какого-либо внутриутробного заболевания, курении, алкоголизме беременной женщины и пр.) - в этом случае говорят о задержке внутриутробного развития, а не о недоношенности.

Основными признаками недоношенности считаются:

1. плохое развитие подкожной жировой клетчатки (она практически отсутствует как вследствие пониженного питания ребенка, так и вследствие недоразвития);
2. коэффициент отношения массы тела ребенка к его росту снижен до 30-50, в то время как норма составляет 60-80;
3. нарушение пропорциональности тела: ноги, как правило, короткие, а условная линия, делящая тело ребенка пополам, располагается выше пупка (при норме - на уровне пупка);
4. хрящи ушных раковин недостаточно развиты, из-за чего ушки легко заворачиваются и плотно прижаты к головке;
5. у девочек малые половые губы не полностью закрывают вход во влагалище, половая щель открыта, а клитор находится на поверхности (иногда наблюдается его относительная гипертрофия - увеличение), а у мальчиков яички не успевают спуститься в мошонку;
6. в норме пушковые волосы сохраняются лишь на плечиках и спинке, а у детей, родившихся до срока, они покрывают все тело (ручки, лицо, ножки);
7. размер мозгового отдела черепа значительно превышает размер лицевого отдела, из-за чего роднички сильно увеличены, а швы между черепными костями - широкие. Довольно часто наблюдается открытие малого родничка. К третьему месяцу жизни ребенка довольно хорошо становится заметно резкое увеличение теменных бугров.

Особенности развития внутренних органов и функциональных систем недоношенных детей

Наряду с недоразвитием всех жизненно важных органов и систем больше всего обращает на себя внимание неполноценность нервной системы ребенка (как центральной, так и периферической). Нервная система слабая, реакция на действие внешних раздражителей замедлена. Физиологические рефлексы быстро угасают (если ребенок родился на сроке от 28 до 30 недель, то, как правило, сосательный и глотательный рефлекс еще не развиты, что вызывает большие трудности при кормлении ребенка), нарушена регуляция температуры собственного тела (аутотерморегуляция), поэтому недоношенные дети часто быстро замерзают при низких температурах и перегреваются при высоких. Кроме этого, у недоношенных детей нарушено потоотделение (что тоже является компонентом регуляции температуры внутренней среды организма). Наблюдается резкое снижение мышечного тонуса (дети малоподвижны, их движения хаотичны, могут наблюдаться небольшое дрожание кистей и клонические судороги стоп).

Дыхательная система детей, родившихся раньше срока, также развита недостаточно. Незрелость дыхательной системы является очень хорошим фоном для развития различных инфекционных заболеваний, как верхних дыхательных путей, так и пневмоний. Диафрагма расположена выше нормального уровня, грудная клетка довольно податлива, а ребра располагаются под прямым углом к грудине. Из-за анатомических особенностей у таких детей наблюдается поверхностное дыхание с частотой 45-50 вдохов в минуту, дыхание неритмичное, объем вдыхаемого воздуха снижен, наблюдаются периоды остановки дыхания.

В отличие от остальных систем организма сердечно-сосудистая система развита довольно хорошо, так как ее закладка и развитие происходят не в последнем, а в первом триместре беременности. У недоношенных детей отмечаются частый пульс слабого наполнения, приглушенные сердечные тоны, выслушивается третий тон, артериальное давление снижено (до 50-80 и 30-35 мм рт. ст.), частота сердечных сокращений около 120 в минуту. Электрокардиограмма также характеризуется рядом особенностей.

На втором месте после нервной системы в плане недоразвития стоит пищеварительная система, так как наблюдается неразвитость всех ее отделов. Желудок недоношенных детей имеет маленький объем, расположен почти вертикально. Сфинктер (запирательный жом) между пищеводом и желудком развит слабо, из-за чего часто наблюдаются срыгивания. Слизистая оболочка верхних отделов пищеварительного тракта очень хорошо кровоснабжается, она тонкая и податливая (существует большой риск ее травматизации инородными предметами при проглатывании). Все пищеварительные ферменты (как желудка, поджелудочной железы, так и желчные кислоты) вырабатываются в недостаточном количестве, из-за чего значительно замедляются процессы переваривания продуктов и всасывания питательных веществ. Часто развиваются диарея, метеоризм и нарушение микрофлоры кишечника (дисбактериоз).

Недоразвитие эндокринной системы ребенка чаще всего связано с нарушением связи между гипофизом, щитовидной железой и надпочечниками, так как механизмы прямой и обратной связи недостаточно сильны. Довольно часто развивается гипотиреоз, так как незрелая щитовидная железа не способна в полном объеме выполнять свои основные функции. В большинстве случае гипотиреоз проходит, как только ребенок догоняет своих сверстников в развитии. Из-за незрелости надпочечников они очень быстро истощаются (редко этот процесс носит необратимый, злокачественный характер). Наблюдается относительная недостаточность половых желез.

Недоношенные дети обладают склонностью к формированию отеков и небольшой пастозности тканей, так как имеется недоразвитие систем, контролирующих водно-солевой обмен, но это состояние обратимо. Помимо отеков, реже наблюдается противоположное состояние - обезвоживание организма в связи с выведением большого количества жидкости (сочетается с полиурией - частым и обильным мочеиспусканием).

Из-за нарушения обмена веществ довольно часто наблюдаются увеличение количества билирубина в крови и понижение концентрации глюкозы. Из-за недоразвития почек резко снижается их концентрационная способность, в результате чего в крови обнаруживается большое количество остаточного азота, а моча - слабой концентрации.

Наиболее ускоренные темпы роста и развития недоношенных детей наблюдаются в возрасте 3-5 месяцев (у доношенных детей 1-2 месяцев) и к году. Как правило, масса тела ребенка увеличивается в 7-8 раз, а средний рост в возрасте 1 года составляет примерно 75 см.

Начиная с возраста ребенка от 3-х до 4-х недель рекомендуется укладывать его на живот, так как это помогает укреплять мышцы затылка, плечевого пояса и спины (на 2-3 мин 2-3 раза в сутки). Также рекомендуются похлопывания и поглаживания ребенка, элементарные приемы массажа и гимнастики. Начиная с полугодовалого возраста упражнения необходимо усложнять - присаживание на корточки, переворот с животика на спину и наоборот, ползание и пр.

Психическое развитие недоношенных детей также имеет ряд характерных особенностей. Дети немного позже начинают говорить упрощенные слова («дай», «би-би», «гав-гав» и пр.), плохо запоминают новые слова и названия. Однако к одному году психическое развитие ребенка достигает должного уровня.

Как должен родиться недоношенный ребенок?

Если преждевременные роды все равно осложнят вашу беременность, ваш врач должен ответить на следующие вопросы:

Во-первых, где ваш ребенок благополучнее - внутри вас или снаружи?

Во-вторых, если ответ - снаружи, лучше ли вашему ребенку родиться вагинально или кесаревым?

Если ваш случай преждевременных родов окажется простым, то ответить на эти вопросы не составит труда, но он может оказаться и трудным, поэтому ваш врач должен ответить на эти вопросы как можно раньше. Обычно ответом на первый вопрос бывает «снаружи», если причина преждевременных родов известна - разрыв, инфекция и т.д. Это только преждевременные роды, формально происходящие по не установленной причине, хорошо поддаются токолитикам и другим мерам борьбы с ними, потому что все остальные причины, способные по-настоящему помешать продолжению беременности, уже исключены.

Если ваш ребенок благополучнее внутри, тогда - на полной скорости к лечению, чтобы «отразить удар» рождения. Если ребенку лучше снаружи, ваш врач посмотрит, достаточно ли у вас времени, чтобы стероиды подействовали - обычно это происходит в течение 24 часов. Если да, то он будет тянуть столько, сколько требуется для того, чтобы получить максимальную пользу от их применения, все это время пристально наблюдая за ребенком. Если для стероидов не остается времени, а рождение нужно осуществлять немедленно в качестве экстренной меры, тогда нужно выбирать самый быстрый путь. При нестабильной ситуации - перемещение или кесарево сечение, если дела идут все хуже и хуже, как, например, при кровотечении. Если ваше состояние стабильно, можно попытаться родить вагинально, с помощью индукции.

Кормление недоношенных детей

Если женщина рожает раньше срока, ее молоко отличается от обычного. На протяжении нескольких недель подряд в нем содержится больше жиров, кальция, натрия и других питательный веществ, чем у других. Такое молоко специально приспособлено для нужд преждевременно родившегося младенца.

Разумно начать сцеживать молоко спустя несколько часов после родов, как только вы физически сможете это делать. Лучше сцеживать его по нескольку раз в день (от шести до восьми), но меньшими по времени порциями. По прошествии нескольких дней молока у вас скорее всего будет даже слишком много, потому что недоношенные дети сосут очень мало. Лишнее молоко можно заморозить и сохранить на будущее.

Раньше недоношенным детям не давали грудь, пока они не научались спокойно пить из бутылочки. Теперь мы знаем, что это было ошибкой. Сосать грудь гораздо проще, чем бутылочку, и когда недоношенный ребенок кормится грудью, частота его сердечных сокращений, дыхания и уровень содержания кислорода в крови становятся ближе к нормальным, так что начинать давать грудь таким детям лучше как можно раньше. Во многих больницах (надеюсь, однажды так начнут делать повсеместно) практикуется «метод кенгуру»: малыша достают из кувеза и кладут к матери - кожей на кожу. Этот метод успешно применялся даже с детьми, родившимися раньше 26-й недели и весившими менее 600 граммов. Контактируя кожей с матерью, недоношенные дети становятся теплее, они легче дышат, быстрее набирают вес, меньше подвержены инфекциям, и их психомоторика развивается лучше. Матери чувствуют себя гораздо увереннее, и у них становится больше молока.

Если в вашей больнице такое не практикуется, настаивайте на этом и доносите до сотрудников нужную информацию. Ставьте достижимые, краткосрочные цели: «Я не предлагаю вам всех недоношенных начать выхаживать по-новому, просто разрешите мне сегодня подержать моего ребенка пару часиков».

В Германии доктор Зонтхаймер с коллегами умудрялись, кладя недоношенных младенцев кожей на кожу матери, перевозить их на расстояния вплоть до четырехсот километров без использования кувезов - с прекрасными результатами. Одним из плюсов такого метода перевозки является то, что матери могут путешествовать вместе со своими младенцами: иначе слишком часто им приходилось оставаться одним где-нибудь в сельской больнице и волноваться, как доедет ее больной малютка до больницы в крупном городе.

Каждой маме всегда не терпится посмотреть на то чудо, которое девять месяцев скрывалось в ее животе. Однако иногда она может увидеть своего и гораздо ранее. Роды раньше срока, то есть те, которые происходят до 37 , случаются по разным причинам, иногда даже неустановленным. Если ребенок при этом выживает, то он считается недоношенным либо . В народе же таких ласково называют «торопыжками». Об особенностях недоношенных детей и о возможных последствиях для их и развития в будущем пойдет речь в нашей статье.

Недоношенные дети: особенности

Недоношенным считается ребенок, который пришел в этот мир ранее 37-й недели, с массой тела от 1 кг до 2,5 кг, недоразвитыми системами и органами. Экстремально недоношенными считают детей с весом менее 1 кг.

Обычно такие детки не могут самостоятельно дышать - из-за незрелости легких, питаться - из-за несформированного сосательного и глотательного рефлексов, отличаются слабостью, у них практически нет подкожно-жирового слоя.

Успех выживания и отсутствия в дальнейшем проблем со здоровьем зависит от срока, на котором родился малыш, от качества медицинской помощи, оказанной в первые часы после , и от наличия . Выхаживание таких младенцев происходит в специальных условиях.

Знаете ли вы? Ребенок с самым маленьким весом в мире, который остался жив, родился в 2006 году в США. Девочку, появившуюся на сроке 22 недели и шесть дней, назвали Тейлор. Масса ее тела при рождении была 284 г, рост - 24 см. Через три месяца, проведенных в больнице после появления на свет, она смогла отправиться домой с весом более 2 кг.

Классификация

Степень недоразвитости у каждого ребенка может быть различной. В зависимости от степени недоразвитости, массы тела и срока гестации классифицируют четыре степени недоношенности. Главным критерием при этом выступает вес малыша .

Первой степени

Диагноз «недоношенность первой степени» ставится, если малыш появился на свет в период с 35-й по 37-ю неделю с весом от 2,1 до 2,5 кг.

Второй степени

Малыши второй степени недоношенности рождаются в срок беременности 32- недели с весом 1,51-2 кг.

Третьей степени

Глубоко недоношенные дети рождаются с 29-й по 31-ю неделю. В медицинской карточке им вписывают диагноз «степень недоношенности - третья».

Четвертой степени

Детям, появившимся на сроке менее 28 недель с критически малым весом, менее одного кило, приписывают четвертую степень. В медицинских карточках малышей чаще всего прописывают срок гестации, а не степень недоношенности.

Знаете ли вы? Сегодня процент выживаемости детей, рожденных с малой массой тела, в странах с развитой медициной составляет 96 %, с критически малой массой (менее 1 кг) - 90 %.

Как выглядит малыш: анатомо-физиологические признаки

Анатомо-физиологические особенности недоношенного ребенка будут варьироваться в зависимости от степени недоразвитости. «Торопыжки» выглядят очень маленькими и хрупкими. Некоторые из них могут легко помещаться во взрослой ладони. Они слабо кричат, медленно двигаются, часто не могут самостоятельно дышать, кушать, опорожняться. Во время сна могут сильно гримасничать и вздрагивать.

Обычно кроха, рожденный с весом меньше 1,5 кг, имеет тонкую и морщинистую кожу темно-красного цвета. Все тело может быть покрыто пушком и смазкой. Размеры головы равняются одной трети от всей длины тела. При этом руки и ноги выглядят короткими.

Швы черепа не заросшие, так же, как большой и малый роднички. Пупок расположен низко. У мальчиков яички отсутствуют в мошонке, у девочек - не до конца сформированные половые губы. Соски практически не выражены. Могут отсутствовать ногти, брови и ресницы.

Малыши, появившиеся на 33-й и позже неделях, имеют уже розовую кожу без пушка, голову размером ¼ от длины тела, нормально расположенный пупок. Яички у мальчиков размещаются перед входом в мошонку. Половая щель у девочек почти закрыта.

Недоношенные детки рождаются с отклонениями, которые касаются дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной, пищеварительной, центральной нервной систем, мозга, почек, мышц, глаз. Можно выделить ряд схожих отклонений:

• Дыхательная система . Большая часть детей имеют не до конца сформированную дыхательную систему - у новорожденных диагностируются узкие проходы в верхних дыхательных путях, высокое расположение диафрагмы, податливость грудины. Из-за этого дыхание у них слабое, учащенное и поверхностное. Нередкостью для таких малышей бывают следующие проблемы с органами дыхания:
  • внезапная кратковременная остановка дыхания;
  • пневмония;
  • респираторный дистресс-синдром.

• Сердечно-сосудистая система . Со стороны сердца и сосудов могут наблюдаться такие отклонения, как неустойчивость пульса, тахикардия, тихие сердечные тоны, пониженное артериальное давление, шумы в сердце, врожденные пороки сердца (открытые овальное окно и Боталлов проток), кровоизлияния в мозг, другие внутренние органы, анемия.

• ЖКТ .Практически все отделы ЖКТ у преждевременно родившегося ребенка не до конца сформированы. У них могут происходить частые срыгивания, метеоризм, дисбактериоз.

• Эндокринная система . Новорожденные малыши страдают нарушением выделения , гипотиреозом.

• Печень, почки . Со стороны этих органов могут наблюдаться такие проблемы, как:
  • билирубиновая энцефалопатия;
  • нарушения в электролитном балансе;
  • отеки;
  • обезвоживание.

• Органы зрения . У многих новорожденных обнаруживается косоглазие (стойкое либо кратковременное), отслойка сетчатки, ретинопатия.

Причины недоношенности

Роды раньше положенного срока могут провоцировать несколько факторов:

• социально-биологические (очень молодая либо пожилая пара; нездоровый образ жизни родителей; игнорирование профилактических медицинских осмотров и постановки на учет в женской консультации; работа, связанная с контактом с вредными выбросами, тяжелой физической нагрузкой);
• в анамнезе;
• разница между детьми менее двух лет;
• проблемы со здоровьем у будущей мамы;
• осложнения ;
• неправильное развитие органов, отвечающих за вынашивание малыша;
• с помощью .

Можно ли диагностировать отклонение в утробе

Часто преждевременные роды происходят из-за преждевременного старения плаценты, развития (позднего ). Поэтому важно проходить плановые для своевременного выявления проблемы.

О кислородном голодании может свидетельствовать повышенная активность плода в утробе. Поэтому, если мама чувствует, что ребенок слишком подвижен - это повод для обращения за консультацией к гинекологу.

О том, что ребенок плохо набирает вес, отстает по этому показателю от нормы, также может рассказать врач-узист при плановом осмотре. Гинеколог может заподозрить отставание в росте плода при ежемесячном взвешивании беременной и обмере окружности ее живота. Женщина будет плохо либо не набирать его вовсе, а ее живот перестанет расти.

Особенности ухода за недоношенными детьми

Незрелые малыши требуют особенного ухода и условий для дозревания. Если малыш может самостоятельно дышать, то его вместе с матерью кладут в отделение патологии новорожденных, где тщательно обследуют дитя, и при отсутствии проблем держат его в медучреждении под наблюдением до того момента, пока он не наберет 2,5 кг.

• набор веса не менее 2,5 кг;
• стойкий сосательный рефлекс;
• отсутствие серьезных заболеваний, требующих стационарного лечения.

В домашних условиях

После выписки грудного ребенка из ОПН его, как и других его сверстников, будет наблюдать участковый педиатр. Также он будет подвергаться регулярным осмотрам невролога, окулиста, кардиолога, уролога, гинеколога, хирурга, ортопеда. До полного зарастания родничка потребуется проходить УЗИ головного мозга.

Обычно незначительные отклонения в виде легкой , некритичного порока сердца, ретинопатии при соответствующей терапии уходят у ребенка к трем годам. При наличии проблем с глазами ребенка поставят на учет к окулисту, которого он вынужден будет посещать регулярно, пока не будет определена острота его зрения.физиотерапевтическим близорукости , глаукомы, астигматизма, атрофии зрительного нерва. Как правило, недоношенные дети с экстремально низкой массой тела имеют намного больше проблем со здоровьем, чем те, кто появился с массой, близкой к нормальному малышу.

Если посмотреть на статистику, то частота ДЦП, которые ставятся двухлетним детям, у преждевременно появившихся малышей составляет 14-16 %, в то время как у всех новорожденных этот показатель - 0,5 %.

Недоношенные дети составляют группу высокого риска развития отклонений в психическом развитии. Примерно 60 % имеют проблемы неврологического и нейросенсорного характера. Эти дети более подвержены вирусным заболеваниям, . Девочки, которые появились раньше срока, в будущем могут иметь проблемы с менструальным циклом, зачатием и вынашиванием потомства.

Современная медицина успешно научилась спасать и выхаживать практически всех недоношенных деток. При правильно оказанной в первые часы жизни медицинской помощи и дальнейшем уходе прогнозы для малыша, в целом, позитивные. По массе и длине тела некоторые «торопыжки» догоняют своих зрелых сверстников уже к году, однако чаще всего это происходит к двум-трем годам.

Выравнивание в плане психомоторного и речевого происходит в зависимости от того, какая стадия недоношенности была поставлена ребенку и какие отклонения были у него диагностированы. Чаще всего это происходит около двух лет, однако может затянуться и до пяти-шести.

В дальнейшем же, недоношенные детки ничем не отличаются от одногодок. Тем не менее, следует отметить, что фиксируется немаленький процент «торопыжек», которые остаются инвалидами на всю жизнь. По статистике, так оканчивается примерно треть случаев.

Сегодня преждевременные роды встречаются нередко. В большинстве развитых стран этот показатель относительно стабилен и составляет 5-10 % от общего числа рожденных детей.

Прогноз для жизни у недоношенных детей зависит от многих факторов. В первую очередь от срока беременности и веса при рождении. В случае рождения ребенка в сроке 22-23 недели прогноз зависит от интенсивности и качества терапии.

Отдаленные последствия недоношенности (вероятность возникновения данных осложнений опять же зависит от многих факторов; при прочих благоприятных условиях данные осложнения довольно редки). Среди недоношенных детей риск формирования умственной и физической неполноценности выше, чем среди доношенных детей.

Понятие недоношенности.

Недоношенным является ребе-нок, родившийся до окончания нормального срока беремен-ности.

Обычно к недоношенным принято относить детей, масса тела которых при рождении меньше 2500 г. Однако определе-ние недоношенности только по массе при рождении не всегда соответствует действительности. У многих детей, родившихся преждевременно, масса тела бывает и больше 2500 г. Чаще это наблюдается у новорожденных, матери которых больны сахар-ным диабетом.

Вместе с тем среди доношенных, родившихся при сроке беременности 38-40 нед, встречаются дети, масса тела кото-рых при рождении меньше 2000 г и даже 1500 г. Это в первую очередь дети с врожденными пороками развития и внутри-утробными заболеваниями, а также от многоплодной бере-менности и больных матерей. Поэтому более правильно в ка-честве основного критерия для определения недоношенности считать продолжительность беременности. В среднем, как из-вестно, нормальная беременность длится 270-280 дней, или 38-40 нед. Длительность ее принято исчислять от первого дня после последней менструации до наступления родов.

Недоношенным считается ребенок, родившийся на сроке беременности до 38 нед. Детям с массой тела при рождении больше 2500 г диагноз недоношенности, согласно Междуна-родной номенклатуре (Женева, 1957), ставится, если они ро-дились раньше 37 нед.

Дети, родившиеся на сроке беременности 38 нед и больше, независимо от массы при рождении (больше или меньше 2500 г), являются доношенными. В спорных случаях вопрос о доношенности решается по совокупности признаков: срок беременности, масса тела и рост ребенка при рождении.

Роды ранее 28 нед беременности считаются выкидышем, а новорожденный с массой при рождении меньше 1000 г (от 500 до 999 г) - плодом. Понятие «плод» сохраняется до 7-го дня жизни.

Степень недоношенности детей (внутриутробная гипотрофия)

Степень внутриутробной гипотрофии определяем по дефи-циту массы тела. За нормальную массу тела условно принима-ем нижнюю границу предела, соответствующего данному гес-тационному возрасту, указанного выше. Отношение дефицита массы тела к минимальной для этого гестационного срока массе тела в процентах показывает степень внутри-утробной гипотрофии.

Выделяем 4 степени внутриутробной гипотрофии: при I де-фицит массы тела составляет 10 % и меньше; при II - от 10,1 до 20 %; при III - от 20,1 до 30 % и при IV - свыше 30 %. Приведем примеры:

1. Ребенок с массой тела 1850 г родился на сроке 35 нед. Дефицит массы составляет (2000-1850) :2000 X 100=7,5 %. Диагноз: недоно-шенность I степени, внутриутробная гипотрофия I степени.
2. Ребенок с массой 1200 г родился на сроке 31 нед. Дефицит массы составляет (1400-1200): 1400 X 100 = 14,3 %. Диагноз: недо-ношенность III степени, внутриутробная гипотрофия II степени.
3. Ребенок с массой 1700 г родился на сроке 37 нед. Дефицит массы составляет (2300-1700):2300 Х 100= 26 %. Диагноз: недо-ношенность I степени, внутриутробная гипотрофия III степени.
4. Ребенок с массой 1250 г родился на сроке 34 нед. Дефицит массы составляет (1800-1250): 1800 X 100 = 30,5 %. Диагноз: недо-ношенность II степени, внутриутробная гипотрофия IV степени.

Особенности недоношенных детей

Внешний вид недоношенных детей имеет отличительные признаки, которые находятся в прямой зависимости от срока беременности. Чем меньше гестационный возраст, тем больше таких признаков и в большей степени они выраже-ны. Некоторые из них могут быть использованы в качестве дополнительных тестов для примерного определения геста-ционного возраста.

1. Малые размеры. Низкий рост и пониженное питание свойственны всем недоношенным, за исключением детей, родившихся с массой тела свыше 2500 г. Несмотря на по-ниженное питание, недоношенные, даже самые маловес-ные, не производят впечатления истощенных, дистрофич-ных детей, так как их масса соответствует длине тела, они просто выглядят миниатюрными. Наличие при рождении морщинистой, дряблой кожи характерно для детей с внут-риутробной гипотрофией, а в дальнейшем наблюдается у больных недоношенных, которые по разным причинам да-ли большую потерю массы или имеют плоскую весовую кривую.
2. Непропорциональное телосложение. У недоношенного ребенка относительно большие голова и туловище, короткие шея и ноги, низкое расположение пупка. Эти особенности отчасти обусловлены тем, что темп роста нижних конечностей увеличивается во второй половине беременности.
3. Выраженная гиперемия кожных покровов. В большей степени свойственна плодам.
4. Выраженное лануго. У маловесных недоношенных мяг-кие пушковые волосы имеются не только на плечах и спине, но обильно покрывают лоб, щеки, бедра и ягодицы.
5. Зияние половой щели. У девочек вследствие недоразви-тия больших половых губ зияет половая щель и хорошо виден клитор.
6. Пустая мошонка. Процесс опускания яичек в мошонку происходит на 7-м месяце утробной жизни. Однако по разным причинам он может быть задержан. У глубоко недоношенных мальчиков яички часто не спущены в мошонку и находятся в паховых каналах или в брюшной полости. Присутствие их в мошонке свидетельствует, что гестационный возраст ребенка превышает 28 нед.
7. Недоразвитие ногтей на руках. К моменту рождения ногти, даже у самых маловесных детей, достаточно хорошо сформированы и полностью покрывают ногтевое ложе, однако часто не доходят до кончиков пальцев. Последнее используют в качестве теста для оценки степени развития ногтей. По дан-ным зарубежных авторов, ногти достигают кончиков пальцев на сроке беременности 32-35 нед, а на сроке свыше 35 нед выступают за их края. По нашим наблюдениям, ногти могут достигать кончиков пальцев уже на 28-й неделе. Оценка прово-дится в первые 5 дней жизни.
8. Мягкие ушные раковины. Вследствие недоразвития хрящевой ткани у маловесных детей ушные раковины нередко подворачиваются внутрь и слипаются.
9. Преобладание мозгового черепа над лицевым.
10. Малый родничок всегда открыт.
11. Недоразвитие грудных желез. У недоношенных детей отсутствует физиологическое нагрубание грудных желез. Ис-ключение составляют дети, гестационный возраст которых превышает 35-36 нед. Нагрубание грудных желез у детей с массой тела ниже 1800 г свидетельствует о внутриутробной гипотрофии.

Характеристика недоношенных детей.

При оценке любого недоношенного ребенка необходимо отметить, в какой степени он соответствует своему гестационному возрасту, что можно отнести только за счет самой недоношенности, а что является проявлением различных патологических состояний.

Общее состояние оценивается по общепринятой шкале от удовлетворительного до крайне тяжелого. Крите-рием тяжести в первую очередь является выраженность патологических состояний (инфекционный токсикоз, пора-жение ЦНС, дыхательные расстройства). Сама недоношен-ность в «чистом» виде, даже у детей с массой тела 900- 1000 г, в первые дни жизни не является синонимом тяже-лого состояния.

Исключение составляют плоды с массой тела от 600 до 800 г, которые в 1-2-й день жизни могут производить вполне благоприятное впечатление: активные движения, неплохой тонус конечностей, довольно громкий крик, нормальная окрас-ка кожных покровов. Однако спустя некоторое время их состо-яние резко ухудшается за счет угнетения дыхания, и они до-вольно быстро погибают.

Сравнительная характеристика проводится только с недо-ношенными данной весовой категории и гестационного возра-ста. При отсутствии у недоношенных IV-III степени синдро-ма угнетения, выраженной неврологической симптоматики и значительных дыхательных расстройств их состояние можно расценивать как средней тяжести или употреблять более обте-каемую формулировку: «состояние соответствует степени не-доношенности», «состояние в основном соответствует степени недоношенности».

Последнее означает, что у ребенка, помимо недоно-шенности, имеются умеренные проявления ателектаза или легкая форма энцефалопатии.

Недоношенным детям свойственно по мере клинического проявления патологических синдромов спустя несколько часов или дней после рождения ухудшать свое состояние. Некоторые врачи, чтобы избежать упрека в недооценке ребенка, огульно почти всех недоношенных детей расценивают как тяжелых, что отражается трафаретной записью: «Состояние ребенка при рождении тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена сте-пенью недоношенности и его незрелостью». Такая запись, с одной стороны, не способствует клиническому мышлению, а с другой - не дает достаточной информации для объектив-ной оценки ребенка на последующих этапах выхаживания.

Под зрелостью новорожденного подразумевают морфологическое и функциональное соответствие ЦНС геста-ционному возрасту ребенка. Эталоном зрелости является здо-ровый доношенный ребенок. По сравнению с ним все недоно-шенные считаются незрелыми. Однако каждому гестационно-му возрасту недоношенного соответствует своя степень зрелости (гестационная зрелость). При воздействии на разви-вающийся плод различных повреждающих факторов (инфек-ционные и соматические заболевания матери, токсикоз бере-менной, криминальное вмешательство и т. д.) зрелость ре-бенка при рождении и в последующие дни может не соответствовать его возрасту. В этих случаях следует говорить о гестационной незрелости.

Понятия «зрелый» и «здоровый» новорожденный нетождественны. Ребенок может быть болен, но его зре-лость - соответствовать истинному возрасту. Это относится к патологическим состояниям, не сопровождающимся угнете-нием ЦНС. При тяжелой патологии определять зрелость ре-бенка не имеет смысла.

Определение зрелости проводится не только при рождении ребенка, но и в последующие дни, на протяжении 1-3-й неде-ли жизни. Однако в этот период функциональное угнетение ЦНС часто обусловлено постнатальной патологией (инфекци-онный токсикоз), поэтому в нашем изложении понятие «геста-ционная незрелость» трактуется более широко. Оно отражает морфологическое недоразвитие головного мозга, а также функ-циональное поражение ЦНС внутриутробного и постнаталь-ного генеза. Точнее, мы определяем не столько гестационную зрелость, сколько соответствие данного ребенка недоношен-ным детям аналогичной массы тела и возраста.

Для сравнительной характеристики можно использовать двигательную активность, состояние мышечного тонуса и реф-лексов новорожденного, способность удерживать температуру тела, выраженность сосательного рефлекса. При равных условиях также могут начинать раньше и ак-тивнее сосать.

Помимо незрелости, угнетающее действие на сосательный рефлекс оказывают выраженная гипоксия, различные пораже-ния ЦНС, инфекционный токсикоз. Совокупность этих факто-ров приводит к тому, что многие недоношенные дети длитель-ное время не способны сосать из рожка. Длительность этого периода у детей с массой тела 1800 г и больше обычно не превышает 2,5-3 нед, у детей с массой 1250-1700 г - 1 мес и у детей с массой 800-1200 г- 1‘/ 2 мес.

Более продолжительное отсутствие сосания, которое нель-зя объяснить генерализованной или вяло текущей инфекцией, выходит за рамки просто гестационной незрелости и должна настораживать в отношении органического поражения цент-ральной нервной системы, даже если в этот момент нет невро-логической симптоматики.

Угнетение сосания у детей, которые до этого активно соса-ли, почти всегда связано с появлением очага инфекции.

По нашим данным, дети с массой до 1200 г в первые 2 мес жизни увеличивают свой рост за месяц на 1-2 см, дети с боль-шей массой - на 1-4 см.

Увеличение окружности головы у недоношенных детей всех весовых категорий в первом полугодии в среднем за месяц составляет 3,2-1 см, а во втором полугодии - 1-0,5 см. За первый год жизни окружность головы увеличивается на 15- 19 см и в возрасте 1 года в среднем равняется 44,5-46,5 см [Ладыгина В. Е., 1972].

Физическое развитие недоношенных детей

Представляет интерес физическое развитие наиболее ма-ловесных детей с массой при рождении от 800 до 1200 г. По нашим данным, средняя масса тела этих детей в возрасте года равна 8100 г при наиболее частых колебаниях от 7500 до 9500 г. Сопоставляя весовые показатели в годовалом возрасте в зависимости от полового признака, мы не наблюдали у детей с массой при рождении до 1200 г разницы между массой тела у мальчиков и девочек.

Средняя прибавка массы за 2-й год жизни у детей с массой тела при рождении от 800 до 1200 г, по нашим данным, состав-ляет 2700 г, и в 2 года их масса в среднем равняется 11000 г при наиболее частых колебаниях от 10 000 до 12 000 г.

Средняя масса тела у мальчиков в возрасте 2 лет состав-ляет 11 200, а у девочек- 10 850 г.

Темпы увеличения роста у детей с массой при рождении от 800 до 1200 г также достаточно высоки. По нашим данным, дети этой весовой категории к году увеличивают свой первона-чальный рост в 2-2,2 раза, достигая в среднем 71 см при колебаниях от 64 до 76 см. За первый год жизни они в среднем вырастают на 38 см при колебаниях от 29 до 44 см.

В отличие от весовых показателей средний рост мальчиков с массой тела при рождении до 1200 г в годовалом возрасте был выше, чем у девочек,- соответственно 73 и 69,5 см.

За 2-й год жизни дети с массой тела при рождении от 800 до 1200 г, по нашим данным, увеличивают свой рост в среднем на 11 см и в 2 года достигают 81 см при колебаниях от 77 до 87 см.

Интересные данные получены Р. А. Малышевой и К. И. Козьминой (1971) при изучении физического разви-тия недоношенных в более старшем возрасте. Исследуя детей в возрасте от 4 до 15 лет, они обнаружили, что после того как к 3-4 годам жизни недоношенные дети по массе тела и росту сравниваются с доношенными сверстниками, в 5-6 летнем возрасте, т. е. в период первого «вытягивания», они вновь по этим показателям, особенно по массе тела, начинают отста-вать от доношенных детей. К 8-10 годам показатели роста снова выравниваются, но разница в массе тела между доно-шенными и недоношенными мальчиками сохраняется.

С приближением пубертатного периода повторяется та же закономерность: второе «вытягивание» у недоношенных детей наступает на 1-2 года позднее. У доношенных мальчиков рост между 11 и 14 годами в среднем увеличивается на 20 см, у де-вочек- на 15 см, у недоношенных детей эти показатели со-ответственно меньше- 16 и 14,5 см. Доношенные мальчики увеличивают массу тела за этот период в среднем на 19 кг, девочки-15,4 кг, недоношенные соответственно-на 12,7 и 11,2 кг.

Прорезывание зубов у недоношенных детей начинается в более поздние сроки. Имеется зависимость между массой тела при рождении и временем появления первых зубов. По некоторым данным, у детей с массой при рождении от 2000 до 2500 г прорезывание первых зубов начинается в 6-7 мес, у детей с массой от 1501 до 2000 г - в 7-9 мес и у детей с массой от 1000 до 1500 г - в 10-11 мес. По нашим данным, у детей с массой тела при рождении от 800 до 1200 г первые зубы появляются в возрасте 8-12 мес, в среднем - в 10 мес.

В заключение коснемся вопроса, который часто возникает у врачей детских поликлиник: следует ли всех недоношенных рассматривать как детей с гипотрофией на первом году жизни.

Физическое развитие недоношенных детей имеет свои осо-бенности и зависит от массы тела при рождении, перенесенных заболеваний и конституциональных особенностей ребенка. Оценка показателей массы тела должна проводиться только в сравнении с таковыми у здоровых недоношенных детей дан-ной весовой категории. Поэтому совершенно неправильно ре-бенка, родившегося с массой 950 г, у которого в возрасте года она равняется восьми кг, расценивать как больного гипотро-фией. Диагноз: недоношенность у такого ребенка объясняет временное отставание в физическом и психомоторном раз-витии.

Психомоторное развитие недоношенных детей: последствия

Основные психомоторные навыки у большинства недоно-шенных детей появляются в более поздние сроки, чем у доно-шенных. Отставание в психомоторном развитии зависит от степени недоношенности и больше выражено у детей с массой тела при рождении до 1500 г. У детей этой весовой категории появление психомоторных навыков на 1-2-м году обычно задерживается на 2-3 мес, а у детей с массой тела от 1501 до 2000 г - на 1 - 1 1 / 2 мес.

К концу первого года большинство детей с массой при рождении от 2001 до 2500 г по психомоторному развитию догоняют своих доношенных сверстников, а к 2 годам с ними сравниваются и глубоко недоношенные.

Данные о психомоторном развитии недоношенных детей по месяцам представлены в табл. 1.

Таблица 1 Некоторые показатели психомоторного развития у недоношенных детей на 1-м году жизни в зависимости от массы тела при рождении (данные Л. 3. Кунькиной)

Время появления в месяцах в зависимости от массы тела при рождении Зрительно-слуховое сосредоточение Удерживает голову в вертикальном положении Поворот со спины на живот Поворот с живота на спину Самостоятельно: Начинает произносить слова

Таким образом, по психомоторному развитию недоношен-ные дети сравниваются со своими доношенными сверстниками раньше, чем по показателям роста и массы тела.

Однако, чтобы ребенок хорошо развивался, с ним нужно много индивидуально заниматься (массаж, гимнастика, показ игрушек, разговорная речь).

У длительно болеющих недоношенных и у детей, которые были лишены нужного индивидуального ухода, отставание в психомоторном развитии выражено в большей степени.

Последствия недоношенности, прогноз (катамнез)

Перспектива выхаживания недоношенных детей во многом зависит от их дальнейшего психомоторного развития. В этом плане ранний и отдаленный прогноз приобретает большое значение.

Литература, посвященная данному вопросу, противоречи-ва. Это прежде всего объясняется неодинаковым континген-том обследуемых детей, различием тестов, используемых для определения полноценности ребенка, а также количеством специалистов (невропатолог, психиатр, окулист, логопед), участвующих в осмотре.

Некоторые авторы весьма пессимистично оценивают нерв-но-психическое развитие недоношенных детей. В качестве при-мера приведем высказывание видного финского ученого Ильппё: «Психическое развитие недоношенных детей в первые годы жизни заметно отстает от нормы. К сожалению, значительная часть этих дефектов интеллекта сохраняется на всю жизнь. Недоношенные дети гораздо чаще обнаруживают более или менее выраженную психическую неполноценность. Интеллек-туальные нарушения часто сочетаются с гемиплегией, пара-плегией, болезнью Литтля» (Фанкони Г, Вальгрен А, 1960). В исследованиях многих авторов отмечается большой процент тяжелых поражений ЦНС у не-доношенных.

Р. А. Малышева и соавт., обследуя 255 недоношенных детей в возрасте 3-4 лет, у 32 из них (12,6 %) наблюдали тяжелые органические поражения ЦНС и у 50 % отмечали небольшие отклонения в нервно-психическом развитии.

По данным С. Drillien, почти у 30 % недоношенных детей, родившихся с массой до 2 кг, обнаруживаются умеренные или серьезные нарушения в психомоторном и физическом развитии.

А. Янус-Кукульска и С. Лис при исследовании 67 детей с массой при рождении до 1250 г в возрасте от 3 до 12 лет у половины из них установили отставание в физическом и ум-ственном развитии, у 20,9 % обнаружили тяжелые поражения ЦНС.

Обращает на себя внимание частота различных пораже-ний органа зрения. В исследованиях А. Янус-Кукульской и С. Лис у 39 % детей с массой при рождении до 1250 г были выявлены различные дефекты зрения: близорукость, косогла-зие, астигматизм, атрофия зрительного нерва, отслоение сет-чатки. На высокий процент врожденной близорукости (30 %) у недоношенных детей указывают и другие исследователи [Григорьева В. И. и др., 1973].

К. Раре и соавт. (1978), изучая катамнез 43 детей, ро-дившихся с массой до 1000 г, у 12 из них обнаружили тяжелые поражения глаз, в том числе у 7 - ретролентальную фибро- плазию (РЛФ) и у 2 - полную потерю зрения.

S. Saigal и соавт. (1982) при исследовании 161 ребенка с массой при рождении до 1500 г у 42 детей обнаружили РЛФ, у 12 из них она протекала в тяжелой форме.

Вместе с тем другие авторы при катамнестическом обсле-довании недоношенных детей отмечают более благоприятный исход. В наблюдениях Н. Р. Ботерашвили частота поражений ЦНС колебалась в зависимости от степени недоношенности от 3,8 до 8,5 %. Л. 3. Кунькина, исследуя совместно с невропа-тологом 112 недоношенных детей в возрасте 3 лет, у 4 из них (3,6 %) обнаружила задержку нервно-психического развития, у 7 (6,2 %) -невротические реакции в виде беспокойства, нарушения сна, логоневроза и у 2 (1,7 %) - эпилептиформ-ные припадки [Кунькина Л. 3., 1970].

J. Hatt и соавт. (1972), наблюдая 26 детей с массой при рождении 1250 г и меньше в возрасте от 2 до 12 лет, у 77,8 % из них отмечали нормальное психическое развитие.

S. Saigal и соавт. (1982) исследовали в течение 3 лет катамнез у 184 детей, родившихся с массой до 1500 г. У 16,8 % были неврологические нарушения, в том числе у 13 % - детский церебральный паралич.

По данным A. Teberg и соавт. (1977) и К. Раре и соавт. (1978), среди детей с массой при рождении 1000 г и меньше у 67,5-70 % отсутствовали отклонения в неврологическом статусе.

Анализируя литературные данные и собственный матери-ал, можно отметить следующее:

1. у недоношенных детей значительно чаще по сравнению с доношенными наблюдаются органические поражения ЦНС.

Они обусловлены патологией внутриутробного периода, ос-ложнениями в родах и повреждающими факторами в раннем постнатальном периоде (гипероксемия, гипербилирубинемия, гипогликемия);

1. у недоношенных с гестационным возрастом меньше 29 нед и массой тела ниже 1200 г вследствие недоразвития сетчатки глаза имеется большая предрасположенность к раз-витию РЛФ. Именно у этого контингента детей в основном и наблюдается эта патология;
2. за последние годы у недоношенных детей отмечается склонность к учащению заболеваний детским церебральным параличом. Кстати, это характерно и для доношенных детей. Такую тенденцию можно объяснить двумя причинами: во- первых, в настоящее время имеется больше возможностей для сохранения беременности, протекающей с угрозой прерыва-ния: во-вторых, прогресс в организации специализированной помощи новорожденным и создание реанимационной службы в родильных домах способствуют выживанию детей с асфик-сией и внутричерепными кровоизлияниями;
3. перспективность психофизического развития недоно-шенных детей во многом зависит от того, насколько патогене-тически обоснованной и щадящей (ятрогенные факторы) была терапия на 1-2-й неделе жизни и как рано и последовательно на последующих этапах проводилась реабилитационная по-мощь.

В связи с тем, что легкие формы детского церебрального паралича выявляются не сразу, а нередко только во втором полугодии первого года жизни, а некоторая патология зрения педиатрами не диагностируется вообще, после выписки из отделения недоношенных дети с отягощенным анамнезом и массой тела до 1500 г должны наблюдаться невропатологом, а также пройти осмотр окулиста.

Исходя из вышеуказанного, недоношенные дети должны оставаться под систематическим наблюдением врачей-неонатологов с момента рождения и до периода, когда их здоровье будет вне угрозы, а организм станет готовым к самостоятельной жизни.

Доктор медицинских наук, Александр Ильич Хазанов (Санкт-Петербург)

17 ноября — Международный день недоношенного ребенка, который был учрежден в 2009 году по инициативе Европейского фонда заботы о новорожденных пациентах.

Осталась позади беременность — пора радостного и, вместе с тем, тревожного ожидания. Наконец-то долгожданный малыш появился на свет, но, увы, раньше предполагаемого срока. Разумеется, вы волнуетесь и задаетесь массой вопросов.

Ведь вам предстоит столкнуться с множеством проблем, поскольку кроха поторопится появиться на свет, а его организм не готов к самостоятельной жизни. Поэтому малыш требует к себе повышенного внимания и бережного ухода.

Недоношенный ребенок: основные понятия

Сразу после рождения определяется, насколько недоношен малыш, так как от этого зависит дальнейшая тактика лечения и создание условий для выхаживания.

При этом учитывается два основных критерия: масса тела при рождении и гестационный срок или возраст (количество полных недель беременности к моменту родов).

Степени недоношенности

Первая степень недоношенности — роды на сроке 34-36 недель и шесть дней. Вес при рождении — от 2001 до 2500 граммов. Прогноз благоприятный, как правило, без создания особых условий для выхаживания. За исключением случаев, когда имеются другие состояния либо заболевания — например, инфекция, родовая травма, длительный безводный период.

Вторая или средняя степень недоношенности — ранние роды на сроке 31-33 недели и 6 дней. Вес при рождении — от 1501 до 2000 граммов. Прогноз благоприятный при оказании своевременной медицинской помощи, а также в условиях оптимального вскармливания и ухода.

Третья или тяжелая степень недоношенности — очень ранние роды на сроке 28-30 недель. Масса тела при рождении — от 1001 до 1500 грамм. Прогноз не совсем благоприятный, хотя многие из этих детей выживают. Однако в последующем они длительно находятся на выхаживании и получают лечение в связи с различными заболеваниями.

Четвертая степень или глубокая недоношенность — экстремально ранние роды на сроке до 28 недель. Вес при рождении — до 1000 грамм (экстремально низкий вес). Согласно статистике на этом сроке каждый пятый малыш рождается живым.

Однако прогноз неблагоприятный. Малыши, которые родились живыми до 26 недель, к сожалению, в 80-90% случаев погибают к месячному возрасту, а из тех, кто родился на 27-28 неделе — около 60-70%.

К тому же у глубоко недоношенного малыша в силу незрелости всех органов и систем возможно развитие многочисленных патологических состояний и заболеваний. Поэтому вопрос о дальнейшей судьбе малыша рекомендуется решать совместно с акушером-гинекологом, неонатологом и мамой ребенка. При этом родителям объясняются все последствия и необходимость длительного выхаживания.

«Постконцептуальный возраст» или «постконцептуальный период»

В медицине применяются эти понятия, когда указывается возраст ребенка либо период после рождения согласно сроку беременности, если бы она еще продолжалась.

Поэтому характеризуя недоношенного ребенка (внешний вид, особенности развития и другие признаки), обычно приводятся недели в соответствии с гестационным возрастом.

Рожденный раньше срока: как выглядит недоношенный ребенок?

Конечно, недоношенный кроха внешне отличается от доношенного малыша, но многое зависит от гестационного возраста.

Основные внешние отличительные признаки недоношенных детей

Умеренная недоношенность: I-II степень

* Мышечный тонус несколько понижен, но в основном малыш активный.
* Кожа розового цвета, а подкожно-жировой слой умеренно истончен.
* Пушковые волосы (лануго) отсутствуют коже на лица с 32-33 недели, а начиная с 35-37 недели — обычно уже на всей поверхности кожи.
* Соски и околососковые области (кожа вокруг сосков) хорошо заметны и пигментированы (окрашены).
* Первые изгибы на ушных раковинах возникают на 35-37 неделе.
* Обычно телосложение пропорциональное: размеры головы и длина конечностей (рук, ног) относительно туловища имеют нормальные размеры.
* Пупок располагается ближе к центру живота, но все равно — несколько ниже, чем у доношенных малышей.
* Ногти, как правило, достигают краев пальчиков (ногтевого ложа).
* Наружные половые органы развиты неплохо. У девочек половая щель практически закрыта. У мальчиков яички находятся у входа в мошонку (в верхней трети), но иногда имеется односторонний крипторхизм (одно яичко не опускается в мошонку).

Глубокая недоношенность: III-IV степень

* Из-за пониженного тонуса мышц ребенок лежит с вытянутыми руками и ногами.
* Кожа темно-красного цвета, тонкая и морщинистая (как у старичка), нередко отечная, обильно покрыта пушковыми волосами.
* Подкожно-жировой слой истончен.
* У малыша несколько непропорциональное телосложение: размер головы большой по отношению к длине тела, а конечности короткие сравнительно с туловищем.
* Пупок располагается в нижней трети живота.
* Соски и околососковые области слабо пигментированы и плохо видны.
* Ушные раковины мягкие, не имеют извилин и бесформенные, прижаты к голове и расположены низко.
* Ногти у крохи недоразвиты и обычно не достигают до кончиков пальцев.
* Черепные швы открыты, малый, большой и боковые роднички имеют большие размеры, а кости черепа мягкие.
* Наружные половые органы недоразвиты. У девочек большие половые губы не прикрывают малые половые губы, поэтому половая щель зияет (раскрыта). У мальчиков яички обычно еще не опустились в мошонку.

Однако следует помнить, что не всегда у одного и того же малыша все признаки недоношенности проявляются одинаково четко и ярко в соответствии со сроком гестации. Нередко бывает так, что одни из них более выражены, а другие менее.

Жизнь вопреки всему…

Касательно недоношенных детей имеется общая тенденция : частота заболеваемости, смертности и инвалидности увеличивается по мере уменьшения срока гестации.

Однако прогноз остается всего лишь прогнозом и не является гарантией или приговором . Поскольку одни недоношенные малютки наперекор всем мрачным оценкам борются, выживают и растут здоровыми детьми. Тогда как другие малыши тяжело выхаживаются, а иногда даже погибают, хотя, казалось бы, изначально имеют более благоприятные данные.

Почему так происходит? Вопрос лучше адресовать Матушке Природе. Увы, ответ на него мы, скорее всего, не получим. Однако, пожалуй, можно объяснить этот феномен стремлением некоторых малышей цепляться за жизнь любыми способами.

Отсюда вывод: с каждым прожитым днем шансы выжить у малютки значительно повышаются.

Поэтому в следующем материале мы поговорим об особенностях физиологии недоношенного ребенка в зависимости от гестационного возраста на момент рождения. Напрямую с ними связано успешное выхаживание, приспособление к жизни вне утробы матери и здоровье недоношенного малыша.

врач-ординатор детского отделения

Много лет работающие в Центре коррекции развития недоношенных детей научно-исследовательского клинического института педиатрии и занимающиеся научными исследованиями о росте и развитии этих детей, в настоящее время консультируют в клинике Чайка. Елена Соломоновна выпустила пособие для родителей о том, что предстоит пережить семье недоношенного ребенка и как сохранить любовь и дружбу. Мы публикуем его продолжение.

Физическое развитие недоношенного малыша (прирост веса и роста)

Первой заботой родителей недоношенного ребенка являются проблемы нарастания массы тела. И действительно это имеет первостепенное значение как основной показатель физического благополучия малыша.

Следует учесть, что темпы прироста физических показателей (массы тела, длины, окружности головы и груди) у недоношенного ребенка будут существенно отличаться от таковых у его доношенных сверстников. По крайней мере, до 6-9 месяцев ваш малыш будет более «мелким», и основное значение в это время приобретает обязательный контроль веса: в первые недели и месяцы жизни ежедневный (при этом необходимо учесть правильность ежедневного взвешивания ребенка, которое, необходимо проводить в одно и то же время, предпочтительно перед первым утренним кормлением или вечером перед купанием), а затем ежемесячный.

Что должно вас настораживать в первую очередь? Это падение массы тела или отсутствие ее прибавки (малыш «стоит» в весе).

Причины могут быть как достаточно серьезными, так и обусловленные погрешностями вскармливания, недостаточным количеством грудного молока у матери. Естественно, что в любом случае вам необходимо проконсультироваться с ведущим ребенка врачом, чтобы уточнить причины и устранить их. Повторюсь, при разовой консультации педиатра состояние ребенка, родившегося недоношенным и очень отличающегося от доношенных сверстников, может быть оценено как более тяжелое, чем есть на самом деле

Проблемы пищеварения у недоношенного ребенка

Основными проблемами со стороны пищеварительной системы у недоношенного малыша, с которыми сталкиваются практически все родители, являются:

Кишечные колики

Колика – происходит от греческого «коликос», что означает «боль в толстой кишке». Колика – приступообразные боли в животе, сопровождающиеся выраженным беспокойством ребенка. Приступ, как правило, на¬чинается внезапно, ребенок громко и более или менее продолжи¬тельно кричит, может отмечаться покраснение лица или бледность носогубного треугольника. Живот вздут и напря¬жен, ноги подтянуты к животу и могут мгновенно выпрямляться, стопы часто холодные на ощупь, руки прижаты к туловищу. При¬ступ иногда заканчивается только после того, как ребенок пол¬ностью изнурен. Часто заметное облегчение наступает после отхождения кала и газов.

Недоношенные дети особенно предрасположен¬ы к коликам, при этом у некоторых младенцев отмечаются частые и интенсивные приступы, которые по силе проявления можно сравнить с родовой болью, и непременно требующие медикаментозного вмешательства. По-видимому, основной причиной этих страданий малыша является незрелость нервно-мышечного аппарата и ферментативной системы кишечника и в силу этого склонность к повышенному газообразованию. В результате чего усиливается давление на стенку кишки и возникает мышечный спазм.

Причиной дискомфорта и вздутия живота так же может быть нерациональное вскармливание. Некоторые продукты, особенно с высоким содержанием углеводов, могут способствовать чрезмерному брожению в кишечнике. Кишечная аллергия также вызывает плач ребенка, обусловленный чувством дискомфорта в животе.

Но причины ко¬лик не ограничиваются этими состояниями. Важно своевременно диагностировать заболевания, требующие хирургического вмешательства. Поэтому при отсутствии эффекта от обычных мероприятий, направленных на устранение колики (специальные ветрогонные травяные чаи, препараты симетикона Саб/Симплекс, Эспумизан, очистительная клизма, применение газоотводной трубочки, массаж живота, сухое тепло на область живота), ребенок должен быть тщательно обследован в медицинском учреждении.

Синдром срыгиваний

Синдром срыгиваний также может беспокоить родителей недоношенного ребенка. Наиболее частой причиной этого является незрелость и временная (проходящая) гипотония гладкой мускулатуры желудка – так называемый «дуодено-гастральный рефлюкс». Чаще всего это возникает у недоношенных детей, питавшихся длительное время через зонд. Также возможной причиной срыгиваний может быть аэрофагия (когда младенец с жадностью глотает воздух вместе с пищей). Массы при срыгиваниях выглядят обильными за счет связывания их с воздухом и обычно никак не изменяют самочувствия малыша. В таком случае нужно набраться терпения и подождать, когда желудок малыша «дозреет», соблюдая при этом рекомендации по правильному вскармливанию, удерживанию ребенка после кормления вертикально в течение 10-15 минут. Лекарственные препараты лучше давать ребенку перед кормлением. Однако существуют ситуации, при которых необходима срочная консультация специалиста: если в срыгиваемых массах присутствуют прожилки крови, если срыгивания настолько обильны, что ребенок плохо прибавляет в весе, если при срыгиваниях самочувствие малыша нарушается – не медлите, обращайтесь к врачу!

Поносы и запоры

Диспепсии (поносы и запоры), изменение структуры стула, появление слизи и примесей у недоношенного ребенка – явление частое и волнующее родителей и педиатров. Необходимо определить, что не должно вызывать тревогу родителей.

При грудном вскармливании у ребенка стул может быть после каждого кормления вместе с газами (пенистым) и достаточно жидким. У детей, получающих смеси, стул более редкий – 3-4 раза в сутки. Изменение качества и цвета стула происходит также при позднем становлении ферментов кишечника у недоношенного ребенка, затруднении переваривания жиров или углеводов.

Самой частой проблемой недоношенного ребенка является временное отсутствие стула или задержка эвакуации стула. Стула нет несколько дней, ребенок безрезультатно тужится. Когда же происходит дефекация, стул в целом не изменен по консистенции, что не позволяет назвать это запором в общепринятом смысле слова.

Придется какое-то время облегчать ребенку дефекацию, в этом нет ничего страшного, если делать это с ведома и под контролем врача.

Причиной всех нарушений функционального состояния желудочно-кишечного тракта является незрелость.

Однако правильное вскармливание – это лучшее и естественное лечение. Грудное молоко – это, пожалуй, самое лучшее, что может дать мама своему малышу. При рождении недоношенного ребенка молоко как бы приспосабливается к незрелому кишечнику, так чтобы необходимые и поступающие от мамы гормоны, и активные метаболиты, защитные вещества и ферменты способствовали более быстрому созреванию всех органов.

Поэтому грудное молоко и возможность естественного вскармливания необходимо стараться сохранить всеми силами. Однако, если все же молока недостаточно, и вы были вынуждены заменить его смесью, то наиболее целесообразно использовать специальные смеси для недоношенных. В любом случае важно согласовать применение смесей с вашим педиатром.

Главным критерием того, что все наблюдаемые вами изменения со стороны желудочно-кишечного тракта не являются заболеваниями, требующими срочного проведения лечебных мероприятий, является достаточная прибавка массы тела ребенка и отсутствие у ребенка выраженного болевого синдрома

Анемия недоношенных

Практически у всех недоношенных детей отмечается падение гемоглобина, которое называется анемией. Причиной анемии является все та же незрелость. У недоношенных детей длительнее определяется так называемый «плодовый» гемоглобин, который быстрее разрушается, а способность образовывать новый снижена. Вместе с тем, гемоглобин переносит кислород, который необходим для функционирования всех клеток и их созревания. Контроль за уровнем гемоглобина является очень важным.

Недоношенному ребенку необходимо проводить профилактику анемии и вовремя проводить лечение, если гемоглобин снижается до 100г\л.

Рахит недоношенных

Рахит – это дефицит образования витамина D в организме и поступления в клетки кальция, необходимого для роста костной ткани и формирования нервно-мышечной регуляции.

Дефицит образования витамина D и всасывания кальция связаны с незрелостью. При этом замедляется развитие ребенка. Малыш становиться более раздражительным, потливым, нарушается сон, выпадают волосы, замедляется рост и прибавка массы. Кости становятся «слабыми» и могут искривляться. Недоношенному ребенку требуется обязательное профилактическое применение препаратов витамина D, а при клинически явных проявлениях рахита лечение витамином D и препаратами кальция.

Состояние костной системы и суставов

Явления морфофункциональной незрелости у недоношенного ребенка часто распространяются и на опорно-двигательный аппарат. Несовершенство нервно-мышечной регуляции, слабость связок, избыточная подвижность суставов могут приводить к изменениям правильного положения конечностей, головы и позвоночника ребенка.

Часто младенец удерживает голову в фиксированном положении на одну сторону. Причиной этого может быть врожденное укорочение мышцы шеи с одной из сторон, травматическое поражение позвоночника или шейных мышц при выведении головки в родах или всего лишь «привычное» положение головы, то есть ребенок именно в этом положении «лежал» большую часть времени в матке. Правильный диагноз всегда устанавливает врач, и чем раньше это произойдет, тем эффективнее будет лечение.

Недоношенность, особенно в сочетании с неправильным внутриутробным положением плода, как правило, сопровождается недоразвитием тазобедренных суставов или «дисплазией». Наиболее тяжелым вариантом этой патологии является вывих тазобедренного сустава. Диагноз устанавливается вскоре после рождения ребенка и требует раннего начала лечения, основанного на отведении ног в тазобедренном суставе. В настоящее время эффективным методом в выявлении отклонений развития суставов является ультразвуковое сканирование, которое обязательно проводится всем детям в первые месяцы жизни.

Для недоношенных детей диагностически наиболее достоверным является срок 3-4 месяца скоррегированного возраста для оценки состояния тазобедренных суставов. В более ранние сроки очень велик риск ошибки в связи с естественной их незрелостью.

Заболевание глаз недоношенных

Ретинопатия недоношенных (РН) – заболевание глаз недоношенных детей, которое может привести даже к безвозвратной потере зрительных функций.

Возможность развития РН связана со сроком и массой тела при рождении, наличию тяжелых изменений дыхательной, кровеносной и нервной систем, а также с адекватностью проводимых мер по выхаживанию младенца

Это заболевание впервые выявлено у недоношенного ребенка в 1942 г. Тогда оно называлось как ретролентальная фиброплазия. До сих пор причины возникновения, прогрессирования и самопроизвольного регресса заболевания полностью не ясны и только изучаются.

На данном этапе развития офтальмологии бесспорным считается тот факт, что развитие ретинопатии происходит именно у незрелого младенца, как нарушение нормального образования сосудов сетчатки (которое завершается к 40-ой неделе внутриутробного развития, т.е. к моменту рождения доношенного ребенка). Известно, что до 16 недель внутриутробного развития сетчатка глаза плода не имеет сосудов. Рост их в сетчатку начинается от места выхода зрительного нерва по направлению к периферии. К 34-ой неделе завершается формирование сосудистой сети в носовой части сетчатки (диск зрительного нерва, из которого растут сосуды, находится ближе к носовой стороне). В височной части рост сосудов продолжается до 40 недель. Исходя из вышеизложенного, становится понятно, что чем раньше родился ребенок, тем меньше площадь сетчатки, покрытая сосудами, т.е. при офтальмологическом осмотре выявляются более обширные бессосудистые, или аваскулярные, зоны (если ребенок родился до 34-ой недели, то соответственно аваскулярные зоны сетчатки выявляют на периферии с височной и носовой сторон). После рождения у недоношенного ребенка на процесс образования сосудов действуют различные патологические факторы: внешняя среда, свет, кислород, – которые могут привести к развитию ретинопатии.

Основным проявлением РН является остановка нормального образования сосудов, прорастание их непосредственно внутрь глаза в стекловидное тело. Рост сосудистой и вслед за ней молодой соединительной ткани вызывает натяжение и отслойку сетчатки.

Как было сказано ранее, наличие аваскулярных зон на периферии глазного дна не является заболеванием. Это лишь свидетельство недоразвития сосудов сетчатки, и, соответственно, возможности развития ретинопатии в дальнейшем. Поэтому, начиная с 34-ой недели развития (или с 3-ей недели жизни) ребенка, необходимо, чтобы вашего ребенка осмотрел офтальмолог, специалист по ретинопатии недоношенных, который имеет специальное оборудование для осмотра сетчатки глаза. Такой контроль необходим всем детям, рожденным до 35 недель и с массой тела при рождении менее 2000г.

При выявлении признаков РН осмотры проводят каждую неделю (при так называемой стадии «плюс»-болезни – каждые 3 дня) до момента развития пороговой стадии (на этой стадии решается вопрос о проведении профилактического хирургического лечения) или полного регресса заболевания. При регрессе патологического процесса осмотр можно проводить 1 раз в 2 недели. Осмотр проводят с обязательным расширением зрачка, с применением специальных детских векорасширителей, чтобы не оказывать давление пальцами на глаз.

Чаще всего пороговая стадия РН развивается к 36-42-ой неделе развития (1-4 месяцам жизни), поэтому родители недоношенного ребенка должны знать, что в этот период он должен быть осмотрен специалистом (окулистом, имеющим специальное оборудование и знающим о признаках активной ретинопатии).

Активная ретинопатия – это стадийный патологический процесс, который может завершиться регрессом с полным исчезновением проявлений заболевания или рубцовыми изменениями.

Согласно международной классификации, активная ретинопатия подразделяется по стадиям процесса, его локализации и протяженности:

1 стадия. Появление разделительной линии на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки.

2 стадия. Появление вала (объемная линия) на месте разделения.

Следует подчеркнуть, что в 70-80% случаев при 1-2 стадиях РН возможно самопроизвольное излечение заболевания с минимальными остаточными изменениями на глазном дне.

3 стадия характеризуется появлением роста сосудов сетчатки в стекловидное тело в области вала. При небольшой протяженности процесса, так же как и в первых двух стадиях, возможен самопроизвольный регресс, однако остаточные изменения при этом более выражены.

Когда рост сосудов внутрь глаза распространился на достаточно обширной области, такое состояние принято считать пороговой стадией РН, когда процесс прогрессирования РН становится практически необратимым и требует срочного профилактического лечения.

Эффективность профилактической лазерной и криокоагуляции бессосудистой сетчатки колеблется в пределах 50-80%. Своевременно проведенное лечение позволяет значительно уменьшить число неблагоприятных исходов заболевания. Если операция не выполняется в течение 1-2 дней после диагностики пороговой стадии ретинопатии, то риск развития отслойки сетчатки резко возрастает. При этом следует отметить, что при развитии отслойки сетчатки проведение крио-, лазеркоагуляции не возможно. Дальнейший прогноз по развитию зрения на таком глазу крайне неблагоприятный.

Операцию чаще проводят под наркозом (реже применяют местную анестезию) во избежание глазо-сердечных и глазо-легочных реакций. Оценку результатов лечения проводят через несколько дней для решения вопроса о повторе процедуры. Об эффективности профилактического лечения можно судить через 2-3 недели после формирования рубцов на месте вала. Если лечение не было проведено или не было достигнуто эффекта после проведенного лечения (тяжелое течение РН), развиваются терминальные стадии.

4 стадия. Частичная отслойка сетчатки.

5 стадия. Полная отслойка сетчатки.

Даже если процесс достиг 4 и 5 стадии, необходимо проведение целого спектра терапевтических и хирургических мероприятий, направленных на профилактику тяжелых рубцовых изменений.

Отдельно выделяется «плюс»-болезнь, как наиболее неблагоприятная форма активной ретинопатии. Заболевание начинается рано, не имеет четко определяемых стадий, быстро прогрессирует и приводит к отслойке сетчатки, не достигая пороговой стадии. Патологический процесс характеризуется резким расширением сосудов сетчатки, выраженным отеком стекловидного тела, кровоизлияниями по ходу сосудов, расширением сосудов радужки, часто с невозможностью расширения зрачка. Эффективность лечения при «плюс»-болезни пока остается низкой.

Если активный процесс достиг в своем развитии 3 и более стадий, то после его завершения (с профилактическим лечением или без него) на глазном дне формируются рубцовые изменения различной степени выраженности.

1 степень – минимальные изменения на периферии глазного дна;

2 степень – дистрофические изменения в центре и на периферии, остатки рубцовой ткани;

3 степень – деформация диска зрительного нерва, со смещением центральных отделов сетчатки;

4 степень – наличие складок сетчатки, сочетающихся с изменениями, характерными для 3-ей стадии;

5 степень – полная, чаще воронкообразная, отслойка сетчатки.

При первой и второй степени может сохраняться достаточно высокая острота зрения, при развитии третей и более степеней происходит резкое, часто безвозвратное снижение остроты зрения.

Показания к хирургическому лечению рубцовых стадий РН строго индивидуальны, определяются степенью и локализацией отслойки сетчатки, а также общесоматическим состоянием ребенка. В любом случае, функциональная и анатомическая эффективность операций ощутима только до 1 года жизни, когда возможно получение повышения остроты зрения и создание условий для роста глаза.

Однако при достижении 5-ой стадии рубцовой РН патологический процесс может продолжаться и приводить к развитию осложнений в виде помутнения роговицы и вторичной глаукомы. Поэтому при развитии контакта роговицы и радужки необходимо безотлагательное хирургическое лечение с целью сохранения глаза (в данном случае речь не идет о повышении остроты зрения).

Следует отметить, что если ребенок перенес даже легкие стадии активной РН или у него имеются невыраженные рубцовые изменения, то считается, что у таких детей не происходит формирование полноценной сетчатки. В дальнейшем у таких детей высокий риск развития близорукости, дистрофии и вторичных отслоек сетчатки. Исходя из этого, дети, перенесшие РН, должны наблюдаться у офтальмолога не реже 2 раз в год до достижения 18-летного возраста.

Успешное выхаживание и последующее развитие недоношенных детей, в том числе сохранение зрительных функций, является хотя и сложной, но вполне выполнимой задачей. Достижение хорошего реабилитационного результата зависти от совместных усилий неонатологов, офтальмологов и психологов.

Формирование слуха и речи

Нет данных, что у недоношенных детей чаще, чем у доношенных, отмечаются тяжелые формы нарушения слуха. Однако у многих из них формирование слуховой функции замедленно. Оценить наличие слуха можно аппаратной методикой, которая сейчас широко распространена и называется отоакустическая эмиссия или аудио-тест. С учетом особенностей недоношенного ребенка достоверно судить о прохождении теста можно только в возрасте 4-х месяцев скоррегированного возраста. До этого времени будет множество ложноотрицательных результатов, которые объясняются все той же незрелостью ребенка, но вызывают огромное число лишних волнений. Позднее становление слуховой функции приводит и к более позднему началу гуления, сложностью с речью ребенка в дальнейшем. Комплексные особенности приводят к тому, что ребенок позже начинает говорить и множество звуков произносятся неправильно (возможно ребенок их так и слышит). Все это постепенно нормализуется, но большинству недоношенных детей потребуется помощь логопеда и желательно начинать занятия раньше, чем рекомендуют доношенным детям, например, в 2.5-3 года, в зависимости от общего развития ребенка.

Что происходит с иммунной системой недоношенного ребенка?

Обязательно ли он будет часто болеть простудными заболеваниями?

Многочисленные исследования в нашей стране и за рубежом развеяли предубеждение о «слабости» иммунной системы недоношенного ребенка. Так же, как и у доношенных детей, она формируется в первые три года жизни и по показателям отличается незначительно. Так же, как и доношенные дети, при вскармливании грудным молоком, формирование иммунной системы проходит более быстро и активность ее выше, но не настолько, чтобы сказать, что без грудного молока ваш ребенок совсем не защищен.

Почему же недоношенные дети чаще и тяжелее болеют? Здесь есть несколько объяснений: недоношенные дети чаще посещают медицинские учреждения, где высок риск инфицирования. Недоношенных детей очень охраняют родители, нередко перегревают и этим тормозят развитие иммунной системы. Недоношенные дети при заболеваниях часто развивают бронхоспазм, дыхательную недостаточность, их чаще госпитализируют и чаще назначают антибиотики, что также ослабляет формирование иммунной защиты. Все это определяет подходы и тактику, которым должны следовать родители недоношенного ребенка, и научить этому должен врач, который знает особенности ребенка и, самое главное, не боится того, что он родился недоношенным.

Надо ли делать недоношенным детям прививки?

Надо и обязательно! Собственно, прививки именно для них. Так как крепкий и сильный ребенок, скорее всего, легко перенесет любую инфекцию, а вот для «незрелого» и мало защищенного недоношенного ребенка любая тяжелая инфекция может стать фатальной.

Раньше врачи-неонатологи делали отвод для недоношенного ребенка до года. Сегодня эта концепция пересмотрена во всем мире. Доказано, что иммунная система именно в первые месяцы жизни больше готова к выработке антител. Посудите сами: любой ребенок рождается совершенно «стерильным» и уже с первых секунд сталкивается с множеством вирусов, которые распространены вокруг нас, да и с бактериями, которые населяют поверхности и наши тела. Однако он с достаточной легкостью защищает себя, кроме ситуации сверх массированных воздействий (отделение реанимации, значительные скопления больных детей и взрослых).

Однако ограничения все же есть – это и острые состояния, которые являются временными, но абсолютными противопоказаниями к прививанию, и некоторые хронические состояния: и это, прежде всего, поражение центральной нервной системы. К таковым относятся абсолютные противопоказания – декомпенсированная гидроцефалия и судороги.

И все же только лечащий врач может сказать, готов ли ваш ребенок к проведению прививок, подробно объяснить вам, какие прививки и от каких заболеваний требуются вашему малышу, нужны ли какие-то обследования, например, ЭКГ или ЭЭГ. Это очень важное решение, требующее больших знаний врача, уверенности в своих силах и вашем ребенке. С другой стороны, важность этого решения состоит в том, чтобы максимально защитить вашего ребенка от возможных тяжелых инфекций, которых, к сожалению, предостаточно в любом обществе, понимая, как трудно будет переносить эти заболевания недоношенный ребенок.

Что такое профилактика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции и зачем ее проводить?

Одним из серьезнейших заболеваний недоношенного ребенка на 1-ом году жизни является РСВ инфекция. Это очень распространенное заболевание. В сущности, практически все дети до 2-х лет хотя бы однократно переносят эту вирусную инфекцию.

Протекает эта инфекция как простуда, но особенностью ее является поражение нижних отделов дыхательных путей, по типу пневмонии или, терминологически, альвеолита. Альвеолит – это воспаление самых конечных участков дыхательных путей – альвеол, где и происходит газообмен. Таким образом, если воспаляются альвеолы, то человек начинает задыхаться от недостатка кислорода и накопления в организме углекислого газа. Особенно тяжело протекает эта инфекция у недоношенных детей, у которых и так очень незрелое бронхо-альвеолярное дерево, у многих имеются признаки бронхо-легочной дисплазии. В тяжелых случаях дети требуют госпитализации, проведения реанимационных мероприятий, ИВЛ, антибиотикотерапии и т.д., не говоря уже о тяжелой психологической травме у малыша и у всей семьи.

С течением времени, сталкиваясь с этим вирусом, ребенок вырабатывает антитела и после 2-3 лет вирус становиться практически не опасным и заболевание протекает как обычное ОРВИ.

Но! Эти 2 года надо прожить. В последние годы был разработан, создан и широко распространен препарат, который представляет собой очищенные антитела к респираторно-синцитиальному вирусу. Введение этих антител предохраняет ребенка от заболевания, но не только этим вирусом, но и другими схожими вирусами и ребенок в целом начинает меньше болеть.

На сегодня в стране есть препарат СИНАГИС, очень дорогой по цене, так как является сверхочищенным моноклональным антителом. Для эффективного предохранения от вируса требуется 3-4 введения с промежутком в 30 дней в наиболее опасный эпидемиологический период – примерно с ноября по март. Введение препарата является не вакцинацией, а пассивной иммунизацией: когда не организм ребенка вырабатывает антитела, а они вводятся уже готовыми. Поэтому требуется неоднократное введение в течение первого года со строго выдержанными промежутками.

В ближайшее время, возможно, в стране будут и другие препараты подобного действия, скорее всего, более дешевые и доступные. Но это еще требует проверки.

Мы попытались в доступной форме рассказать о наиболее часто встречающихся проблемах первого года жизни недоношенного ребенка. Все они требуют внимания, наблюдения и своевременного лечения.

Еще раз повторим, зачем нужно следить на первом году жизни недоношенного малыша:

• Развитие ребенка, становление его психо-моторных функций требует ежемесячной оценки одним специалистом. Вы должны внимательно наблюдать за малышом, чтобы как можно правдивее и объективно рассказать врачу о поведении ребенка.
• Прибавка массы, что указывает на достаточность всасывания и усвоения питательных веществ. Для недоношенных детей свойственно снижение аппетита, и иногда это большая проблема накормить такого ребенка. Чем более не доношен ребенок, тем в большей степени выражено нарушение усвояемости питательных веществ и хуже прибавка массы. В этом случае использование специальных препаратов, улучшающих энергетическое состояние клеток, могут помочь справиться с этим.
• Профилактика или при необходимости лечение рахита.
• Профилактика и при необходимости лечение анемии.
• Облегчение ребенку «кишечных колик», контроль за состоянием желудочно-кишечного тракта, коррекция срыгиваний. Рациональное вскармливание. Обязательная консультация для решения вопроса о своевременности введения прикорма.
• Контроль состояния нервной системы, своевременное проведение специальных обследований для определения созревания структур мозга, для контроля проявления гипоксически-ишемической энцефалопатии (если у вашего малыша было кровоизлияние или перивентрикулярная лейкомаляция, если он перенес менингит или энцефалит).
• Контроль состояния дыхательной системы, особенно если ребенок более 3-х суток был на аппарате искусственной вентиляции легких. Помните, что в случае формирования у ребенка бронхо-легочной дисплазии необходимо внимательно наблюдать за окраской кожи ребенка и его дыханием (ребенок начинает дышать «тяжело» и часто), так как возможны периоды обострений (при каждом сомнении лучше обратиться к наблюдающему вашего малыша врачу). Если такой малыш заболеет, у него часто развивается «обструктивный синдром», который требует срочного лечения.
• Контроль состояния сердца, особенно у детей с бронхо-легочной дисплазией. Таким детям особенно важно контролировать физическую нагрузку, дозированно назначать массаж и физические методы реабилитации.
• Контроль состояния опорно-двигательного аппарата, в частности тазобедренных суставов, так как нарушение развития этих суставов не позволит ребенку правильно сесть, встать и ходить.
• Контроль состояния органов зрения
• Контроль состояния органов слуха.

Таким образом, проблем очень много. Одновременно лечить все практически невозможно – малыш просто не выдержит такой нагрузки. Поэтому при оценке состояния ребенка необходимо определить первоочередную задачу, которая в большей степени нарушает нормальное развитие малыша и требует срочной коррекции. Только специалист может решить это.

Счастья, здоровья и удачи вам и вашим малышам!