Беременность в этом отделе матки является редким (2 4%), но потенциально фатальным осложнением, которое может привести к катастрофической кровотечения. Это связано с наличием в корнуальному отделе анастомозов маточной и яичниковой артерий. Гестационный мешок лучше защищен в этом отделе трубы, следовательно, симптомы могут манифестировать при большем сроке беременности (до 12 недель). Хориальных ткань прорастает в стенки сосудов рога матки, вызывает профузное кровотечение, которое может привести к геморрагического шока.
Факторы риска интерстициальной беременности подобны при эктопической беременности вообще: воспалительные заболевания органов таза, предыдущая тазовая хирургия, применение вспомогательных репродуктивных технологий. Ипсилатерально сальпингэктомия может быть фактором риска интерстициальной беременности в 25% случаев.
Диагноз интерстициальной беременности определяется в результате анализа всех критериев внематочной беременности (острая боль в животе, признаки внутрибрюшного кровотечения, снижение гемоглобина и гематокрита, положительный тест на беременность). Для уточнения диагноза исследуют уровень (3-ХГЧ в сыворотке крови, проводят ультрасонографию и, при необходимости, кульдоцентез. Асимметрия матки при корну- альных беременности может ошибочно восприниматься как миома, двурогая или беременная матка. Болезненность при пальпации в области рога матки свидетельствует в пользу корнуальнои беременности.
Ультрасонографические критерии интерстициальной беременности такие:
1) пустая полость матки;
2) хориальный мешок визуализируется отдельно и менее чем на 1 см от наиболее латерального края полости матки;
3) хориальный мешок окружен толстым слоем миометрия.
Все эти показатели весьма специфическими (88-93%), но их чувствительность низкая (40%). Используется также так называемый признак интерстициальной линии — визуализация эхогенных линии, следует из полости матки к корнуального отдела и упирается в гестационный мешок (чувствительность 80% и специфичность 98%). Достаточно тяжело различить беременность в корнуальному и ангулярный отделах, а также в двурогой матке или в матке с перегородкой, в рудиментарном роге матки. С дифференциально-диагностической и лечебной целью применяется лапароскопия, но в случае массивной интраабдоминальной кровотечения предпочтение отдается немедленной лапаротомии.
Лечение зависит от распространения травмы на стенку матки и желание пациентки сохранить репродуктивную функцию. Системное лечение метотрексатом возможно в случае ненарушенной интерстициальной беременности (эффективность 83%). Приводятся данные об успешном лапароскопического лечения корнуальнои беременности небольших сроков. Техника операции варьирует от корнуостомии с тщательным удалением продукта концепции до корнуальнои резекции. Методами достижения гемостаза является Лигация восходящих ветвей маточных сосудов, интракорпоральным и экстракорпоральные швы. Хотя эффективность лапароскопических операции доказана, риск разрыва матки при следующей беременности неизвестен.
Для многих хирургов корнуальна резекция и восстановления дефекта при лапаротомии остается стандартной консервативной хирургической процедурой при интерстициальной беременности, хотя в некоторых случаях значительный разрыв матки требует гистерэктомии, которая является методом выбора при интерстициальной беременности больших сроков, если восстановление рога матки технически невозможно или нецелесообразно.
Эксцизия интерстициальной беременности с корнуальною резекцией и сальпингэктомия. Пораженная труба увлекается зажимом (Бэбкока т.д.). Мезосальпинкс постепенно зажимается двумя зажимами вдоль всей своей длины и перерезается между ними (6.13). Пересечены ткани мезосальпинкса прошиваются викриловимы швами (№ 0). Яичник можно сохранить, если оставить лийкотазову и маточно-яичниковую связи (собственную связку яичника). При достижении трубно-маточного анастомоза накладывают восьмеркообразных шов (викрил 1-0 или ПДС) для захвата выпуклых масс корнуальнои беременности. В рог матки вводят 10-15 мл раствора вазопрессина (1: 200). С помощью скальпеля или электроножа корнуальну беременность высекают из матки (6.14). Гемостатическое восьмеркообразных шов взимает угол матки. При необходимости накладывают дополнительные гемостатические швы. Корнуальна часть матки прошивается 3-4 восьмеркообразных серозно-мышечными швами. Перитонизация осуществляется ипсилатерально круглой маточной связкой.
Акушерство
Глава 17. Внематочная беременность
К. Мак-Интайр-Зельтман, Л. Эндрюс-Дитрих
Плодное яйцо имплантируется в слизистую маточной трубы так же глубоко, как и в эндометрий. В матке развиваются изменения, характерные для нормальной беременности ранних сроков размягчение шейки и перешейка, небольшое увеличение тела матки. Развитие хориона и его внедрение в стенку маточной трубы приводит к кровотечению. Кровь изливается в полость маточной трубы или расслаивает ее стенку. Децидуальные изменения эндометрия выражены меньше, чем при маточной беременности. В связи с отсутствием в маточной трубе благоприятных условий для развития плодного яйца беременность прерывается. Обычно это происходит на 612-й неделе. Происходит разрыв маточной трубы либо изгнание плодного яйца в брюшную полость (трубный аборт).
В течение месяца после органосохраняющих операций на маточных трубах сохраняется отек и воспаление. В связи с этим женщине советуют предохраняться от беременности. Если планируется повторная операция, например для формирования анастомоза, контрацепцию продолжают до операции, поскольку высок риск имплантации плодного яйца в культе маточной трубы. Если в течение шести месяцев после операции беременность не наступила, проводят гистеросальпингографию или диагностическую лапароскопию. Частое осложнение после операции по поводу внематочной беременности Rh -сенсибилизация. Женщинам с Rh -отрицательной кровью профилактически вводят анти-Rh 0 (D)-иммуноглобулин .
VII. Редкие формы внематочной беременности
А. Яичниковая беременность развивается при оплодотворении яйцеклетки в полости фолликула. Хотя известно, что яйцеклетка готова к оплодотворению еще до овуляции, многие авторы считают, что при яичниковой беременности в яичник имплантируется уже оплодотворенная яйцеклетка. Ниже приведены диагностические признаки яичниковой беременности .
1. Маточная труба на пораженной стороне не изменена.
2. Плодное яйцо располагается в проекции яичника.
3. Плодное яйцо соединено с маткой собственной связкой яичника.
4. Среди плодных оболочек обнаруживается ткань яичника.
Лечение включает удаление плодного яйца или клиновидную резекцию яичника. Овариэктомия требуется редко.
Б. Шеечная беременность развивается при имплантации оплодотворенной яйцеклетки в канале шейки матки. Плодное яйцо проникает в слизистую канала шейки матки, а иногда в подлежащую соединительную ткань. Распространенность шеечной беременности составляет около 0,1%. При бимануальном исследовании в области шейки матки обнаруживают шаровидное образование. При изгнании плодного яйца через наружный зев клиническая картина напоминает неполный аборт, однако при этом наружный зев открыт, а внутренний закрыт. При УЗИ матка имеет форму песочных часов. Первым проявлением шеечной беременности нередко служит кровотечение. Оно обычно возникает до 20-й недели беременности, может быть обильным и нередко требует прерывания беременности.
Шеечную беременность обычно диагностируют во II триместре. Такая беременность редко заканчивается рождением жизнеспособного плода. Раньше материнская смертность достигала 45%, а единственным методом лечения была экстирпация матки. В последние годы хорошие результаты дает лечение метотрексатом , которое позволяет сохранить фертильность .
В. Брюшная беременность составляет 0,003% всех случаев внематочной беременности. Различают первичную и вторичную брюшную беременность. Под первичной понимают имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в брюшной полости. Вторичная брюшная беременность формируется, когда плодное яйцо оказывается в брюшной полости после трубного аборта. Описаны случаи вторичной брюшной беременности в исходе маточной беременности, когда после разрыва матки плодное яйцо попадает в пространство между листками широкой связки матки. Изредка брюшная беременность развивается до больших сроков. При этом возможны тяжелые осложнения массивное кровотечение из-за отслойки плаценты или повреждение внутренних органов.
1. Диагностика. Брюшную беременность можно заподозрить, если в ранние сроки женщину беспокоили боль внизу живота и кровянистые выделения из половых путей. При физикальном исследовании легко пальпируются мелкие части плода и расположенная отдельно матка небольших размеров. Для диагностики используют УЗИ . Если УЗИ неинформативно, диагноз подтверждают с помощью рентгенографии, КТ и МРТ . На рентгенограмме брюшной полости, снятой в боковой проекции, видно, как тень скелета плода накладывается на тень позвоночника матери.
2. Лечение. В связи с риском массивного кровотечения показано немедленное прерывание беременности. При сохранении беременности плод оказывается жизнеспособным только в 20% случаев. Перед операцией проводят гемодилюцию. Необходимо заранее определить группу крови, Rh -фактор и иметь в запасе не менее 68 доз эритроцитарной массы. Хирургическое вмешательство должна выполнять опытная бригада. Во время операции используют атравматичные инструменты и шовный материал.
Ребенка, как правило, извлекают без труда. При отделении плаценты может возникнуть профузное кровотечение и повреждение внутренних органов, связанных с трофобластом. Отделение плаценты производят только тогда, когда удается перевязать питающие ее сосуды. Оставленная плацента в большинстве случаев рассасывается. Реже возникают инфекционные осложнения, спайки, кишечная непроходимость и сепсис. Риск, связанный с попыткой удаления плаценты, значительно выше.
VIII. Консервативное лечение. С появлением новых методов диагностики повышается вероятность выявления внематочной беременности в ранние сроки. Это позволяет более широко применять консервативные методы лечения.
А. При бессимптомном течении заболевания, отсутствии крови в прямокишечно-маточном углублении и низком уровне или снижении бета-субъединицы ХГ в сыворотке используют выжидательную тактику. В связи с воспалением и спаечным процессом в малом тазу в 50% случаев приходится прибегать к хирургическому вмешательству. Было отмечено, что самопроизвольное рассасывание плодного яйца чаще происходит в отсутствие жалоб на боль и при уровне бета-субъединицы ХГ ниже 1000 МЕ/л . Есть сообщение о прорастании маточной трубы тканью трофобласта через 15 мес после рассасывания внематочной беременности .
Б. Для консервативного лечения внематочной беременности используют метотрексат . Показания к его применению внематочная беременность на ранних сроках, выраженный спаечный процесс в малом тазу, операции на маточных трубах в прошлом и наличие ткани трофобласта в маточной трубе после органосохраняющей операции. Поскольку метотрексат оказывает тератогенное действие, перед назначением препарата производят выскабливание полости матки. Побочное действие включает угнетение кроветворения, поражение печени и слизистых. Существуют разные схемы лечения. Однократное введение в дозе 50 мг/м 2 характеризуется аналогичной эффективностью и менее выраженным побочным действием по сравнению с многократным введением препарата.
В. Мифепристон . Введение препарата вызывает прерывание маточной беременности на ранних сроках. Однако при внематочной беременности мифепристон малоэффективен. Вероятно, это связано с низким уровнем прогестерона при внематочной беременности .
Литература
1. Barnes A. B., Wennberg C. N., Barnes B. A. Ectopic pregnancy: Incidence and review of determinant factors. Obstet. Gynecol. Surv. 38:345, 1983.
2. U. S. Dept. of Health and Human Services. Ectopic pregnancy: United States, 1986. M.M.W.R. 38:1, 1989.
3. Dorfman S. F. et al. Ectopic pregnancy mortality in the United States, 1979 to 1980: Clinical aspects. Obstet. Gynecol. 64:386, 1984.
4. Westrom L., Bengtsson L. P., Mardh P. A. Incidence, trends and risks of ectopic pregnancy in a population of women. B.M.J. 282:15, 1981.
5. Weckstein L. N. Current perspective on ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. Surv. 40:259, 1985.
6. McCausland A. High rate of ectopic pregnancy following laparoscopic tubal coagulation failures. Am. J. Obstet. Gynecol. 136:97, 1980.
7. DeCherney A. H., Maheaux R., Naftolin F. Salpingostomy for ectopic pregnancy in the sole patent oviduct: Reproductive outcome. Fertil. Steril. 37:619, 1982.
8. Stovall T. G., Ling F., Cope B. et al. Preventing ruptured ectopic pregnancy with a single serum progesterone. Am. J. Obstet. Gynecol. 160:1425, 1989.
9. Romero R., Kadar N., Jeanty P. et al. Diagnosis of ectopic pregnancy: Value of discriminatory human chorionic gonadotropin zone. Obstet. Gynecol. 66:357, 1985.
10. Vermesh M. Conservative management of ectopic gestation. Fertil. Steril. 51:559, 1989.
11. Parmley T. H. The histopathology of tubal pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 30:119, 1987.
12. Patsner B., Kenigsberg D. Successful treatment of persistent ectopic pregnancy with oral methotrexate therapy. Fertil. Steril. 50:982, 1988.
13. Spiegelberg O. Zur Cosuistik der ovarial schwangerschaft. Arch Gynaekol. 13:73, 1878.
14. Oyer R. et al. Treatment of cervical pregnancy with methotrexate. Obstet. Gynecol. 71:469, 1988.
15. Stovall T. G. et al. Successful nonsurgical treatment of cervical pregnancy with methotrexate. Fertil. Steril. 50:672, 1988.
16. Fernandez H. et al. Spontaneous resolution of ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. 71:171, 1988.
17. Stovall T. G., Ling F. W., Buster J. E. Outpatient chemotherapy of unruptured ectopic pregnancy. Fertil. Steril. 51:3, 1989.
18. Leach R. E., Ory S. J. Modern management of ectopic pregnancy. J. Reprod. Med. 34:324, 1989.
Дополнительная литература
19. Alsuleiman S. A., Grimes E. M. Ectopic pregnancy: A review of 147 cases. J. Reprod. Med. 27:101, 1982.
20. Anasti J. et al. Rectal serosal hematoma: An unusual complication of culdocentesis. Obstet. Gynecol. 65:725, 1985.
21. Carson S. A. et al. Rising human chorionic somatomammotropin predicts ectopic pregnancy rupture following methotrexate therapy. Fertil. Steril. 51:593, 1989.
22. Chotiner H. C. Nonsurgical management of ectopic pregnancy associated with severe hyperstimulation syndrome. Obstet. Gynecol. 66:740, 1985.
23. DeChemey A. H., Mayheux R. Modern management of tubal pregnancy. Curr. Probl. Obstet. Gynecol. 6:4, 1983.
24. Gonzalez F. A., Waxman M. Ectopic pregnancy: A retrospective study of 501 consecutive patients. Diagn. Gynecol. Obstet. 3:181, 1981.
25. Kadar N., DeVore G., Romero R. Discriminatory hCG zone: Its use in the sonographic evaluation for ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. 58:156, 1981.
26. Kadar N., Romero R. Observations on the log human chorionic gonadotropin-time relationship in early pregnancy and its practical implications. Am. J. Obstet. Gynecol. 157:73, 1987.
27. Kaplan E. R. et al. Successful treatment of a live cervical pregnancy with methotrexate and folinic acid: A case report. J. Reprod. Med. 34:10, 1989.
28. Lucas C. Place of culdocentesis in the diagnosis of ectopic pregnancy. B.M.J. 1:200, 1970.
29. Lund P. R., Fielaff G. W., Aiman E. J. In vitro fertilization patient presenting in hemorrhagic shock caused by an unsuspected heterotopic pregnancy. Am. J. Emerg. Med. 7:49, 1989.
30. Matthews C. P., Coulson P. B., Wild R. A. Serum progesterone levels as an aid in the diagnosis of ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. 68:390, 1986.
31. Nyberg D. A. et al. Ultrasonographic differentiation of the gestational sac of early intrauterine pregnancy from the pseudogestational sac of ectopic pregnancy. Radiology 146:755, 1983.
32. Pittaway D. E. Beta HCG dynamics in ectopic pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 30:129, 1987.
33. Reece E. A. et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: A review. Am. J. Obstet. Gynecol. 146:323, 1983.
34. Reese W. A. et al. Tubal pregnancy after total vaginal hysterectomy. Ann. Emerg. Med. 18:1107, 1989.
35. Steinkampf M. P. Transvaginal sonography. J. Reprod. Med. 33:12, 1988.
Хотя в большинстве случаев бывает локализована в ампулярной, истмической или фимбриальной части фаллопиевой трубы, иногда происходит имплантация в необычные области. Из всех случаев внематочной беременности около 2,4% составляет интерстициальная, 3,2% - яичниковая, 1,3% - брюшинная, менее 0,15% - шеечная внематочная беременность. При ранней и точной диагностике таких малораспространенных локализаций беременности у женщин со стабильной гемодинамикой возможно консервативное лечение.
Далее освещена терапия эктопической беременности при каждой из вышеперечисленных локализаций. Важно помнить, что из-за редкости возникновения таких состояний все основные сведения исходят из единичных сообщений или сообщений о терапии небольших групп пациенток, а не из рандомизированных исследований.
Интерстициальная беременность . Интерстициальная часть фаллопиевой трубы - ее проксимальная часть, окруженная мышечной стенкой матки. Ее размеры составляют приблизительно 0,7 мм в ширину и 1-2 см в длину. Из-за окружающего ее миометрия такая беременность может расти и не приводить к разрыву фаллопиевой трубы до достижения 7-16-недельного срока. Клинически беременность при такой локализации выглядит, как вздутие сбоку от круглой связки матки.
Критерии для постановки данного диагноза при УЗИ : пустая полость матки, визуализация плодного яйца на расстоянии более 1 см от наиболее удаленного латерального края полости матки, визуализация тонкого слоя миометрия, окружающего плодное яйцо.
Традиционной терапией при интерстициальной внематочной беременности служит резекция трубного угла матки при лапаротомическом доступе, и она остается методом выбора у тяжелых пациенток. Лапароскопический доступ предложен при терапии пациенток, не желающих медикаментозного лечения. Большинство методик проведения резекции трубного угла матки, описанных в литературе, включают инъекцию вазопрессина в миометрий для минимизации кровопотери, линейный надрез в месте имплантации внематочной беременности, затем осуществляют гидродиссекцию, чтобы вымыть продукты беременности единым конгломератом.
Некоторые авторы отстаивают применение швов для закрытия разреза, другие используют электрокоагуляцию и вторичное заживление разреза. Описано также удачное применение гистероскопического доступа для лечения при интерстициальной внематочной беременности.
В исследованиях применения метотрексата для лечения интерстициальной внематочной беременности обнаруживаются противоречивые результаты. В группе из 14 пациенток с внематочной интерстициальной беременностью лечение при однодозовом режиме введения метотрексата принесло 100% успех, причем только одной пациентке понадобилась вторая инъекция метотрексата из-за недостаточного снижения концентрации bХГЧ между 4-м и 7-м днями после инъекции.
В другом обзоре лечения 20 пациенток с интерстициальной внематочной беременностью показатель успешности лечения метотрексатом составил только 35%. Еще один обзор терапии 41 пациентки с интерстициальной внематочной беременностью внутримышечными, прямыми и комбинированными инъекциями метотрексата обнаружил общий показатель успешности лечения 83%, причем быстрее разрешались внематочные беременности, в которые вводились медикаменты путем прямой инъекции.
Основываясь на этих и других опубликованных отчетах о лечении при интерстициальной внематочной беременности , можно сделать вывод, что у пациенток со стабильной гемодинамикой применение мультидозового режима введения метотрексата будет разумной альтернативой лапаротомии.
Яичниковая беременность . Яичниковую внематочную беременность сложно отличить от трубной до начала хирургического вмешательства, потому что с помощью УЗИ трудно отличить яичниковые образования от трубных. Вследствие хорошей васкуляризации яичников внематочная беременность этой локализации проявляется раньше и часто уже после разрыва. Ошибочно яичниковую беременность можно принять за кровоточащую кисту, образованную из желтого тела, пока патогистологический анализ не подтвердит наличия ворсин хориона.
Традиционно при терапии яичниковой внематочной беременности используют лапаротомический доступ с осуществлением овариэктомии. Есть сообщения о применении в последние годы клиновидной резекции и лапароскопического доступа. Также существует информация об успешном применении лечения метотрексатом.
Межуточная (или интерстициальная) беременность . Такая форма беременности встречается чрезвычайно редко. В литературе опубликованы лишь единичные случаи. Между тем указанный вид эктопической беременности заслуживает большого внимания.
В месте возникновения этой разновидности эктопической беременности (интерстициальная часть фаллопиевой трубы) стенка плодовместилища образована за счет мускулатуры матки. Нарушение межуточной беременности по клинической картине сходно с другими видами эктопической беременности и происходит в срок от 4 до 12 недель в результате разрыва стенки матки с последующим изгнанием содержимого в свободную брюшную полость. Исключительно редко наблюдаются случаи разрыва плодовместилища в полость матки. Кровотечение обильное, что объясняется глубоким проникновением ворсинок в стенку матки и проеданием ими сосудов большого калибра.
Диагноз в большинстве случаев устанавливается в процессе операции. Диагностическими признаками являются: 1) односторонняя деформация матки в направлении дна и задней стенки последней вследствие роста в эту сторону плодного яйца; 2) атипическое отхождение круглых связок и труб на стороне развития межуточной беременности (на здоровой стороне труба и связка расположены ниже, чем на противоположной, где развивается межуточная беременность); 3) полная подвижность матки; 4) безболезненность сводов и отсутствие в них какой бы то ни было опухоли.
В анамнезе обычно отсутствуют указания на перенесенные заболевания половой сферы.
Перфорационное отверстие в межуточной части трубы иногда может быть ошибочно принято за прободное отверстие в дне матки при производившемся до этого искусственном аборте. В этих случаях обычно выручает анамнез, а при ревизии брюшной полости в перфорационном отверстии обнаруживаются неизмененные ворсинки хориона.
Беременность в рудиментарном (зачаточном) роге . Распознавание этой формы внематочной беременности представляет затруднения. Установлению диагноза способствует прощупывание широкой и плоской ножки, отходящей от рудиментарного рога к боковой поверхности нормального развитого рога на уровне внутреннего зева матки. Иногда прощупывание ножки представляет трудности. Отличием рудиментарного рога от кисты яичника (стебельчатая форма) служит то, что последняя имеет более длинную и тонкую ножку, которая отходит от боковой стенки матки значительно выше внутреннего зева. При разрыве плодовместилища рудиментарного рога отмечается кровотечение. Плод, выпавший в брюшную полость, иногда продолжает развиваться в последней, если плацента сохраняет связь со стенкой рудиментарного рога.
В других же случаях плод погибает, претерпевая те или иные изменения (мацерация, нагноение), и иногда по частям удаляется наружу через кишечник.
Яичниковая беременность (graviditas ovarica) развивается либо внутри его (в граафовом пузырьке, желтом теле и theca folliculi), либо на свободной поверхности яичника.
Диагноз яичниковой беременности устанавливается при операции, а окончательно уточняется при последующем патогистологическом исследовании удаленного препарата.
При распознавании яичниковой беременности обращают внимание на: 1) кажущееся отсутствие яичника с той стороны, где имеется беременность; 2) наличие яичниковой ткани в стенках плодного мешка, 3) существование связи плодного мешка с маткой через посредство собственной связки яичника; 4) то, что в образовании плодовместилища труба не участвует и топографическое отношение ее к плодовместилищу такое же, как при кисте яичника; 5) на наличие связи плодного мешка с широкой связкой (Л. А. Кривский).
Брюшная беременность (graviditas abdominalis s. peritonealis) большей частью бывает вторичной, обычно она представляет исход трубной (разрыв трубы, трубный выкидыш, отшнуровавшаяся беременная труба) или яичниковой беременности и встречается крайне редко. Плодовместилище в одних случаях располагается в свободной брюшной полости, в других случаях при разрыве трубы и проникновении яйца между листками широкой связки плодовместилище располагается межсвязочно. Еще реже встречаются случаи первичной брюшной беременности, так как в брюшной полости условия для внедрения и развития яйца малоблагоприятны (К. К. Скробанский, К. П. Улезко-Строганова). Внедрение ворсинок хориона и развитие яйца возможны только при особых изменениях брюшины (эндометриоидная гетеротопия). Внедрению и развитию яйца на брюшине способствует децидуальная реакция эндометриальных гетеротопических участков.
Сочетание внутриматочной и внематочной беременности . Диагностика в таких случаях чрезвычайно трудна. В отечественной литературе опубликованы случаи, когда после ликвидации хирургическим путем внематочной беременности внутриматочная беременность продолжала развиваться и заканчивалась срочными родами живым плодом.
Повторная внематочная беременность (в другой трубе) наблюдается в среднем в 4%, значительно реже отмечаются случаи развития повторной беременности в культе оставленной трубы, так как обычно фаллопиеву трубу удаляют полностью. В литературе описаны случаи многоплодной трубной беременности двойней и тройней. Возможны случаи одновременной двусторонней трубной беременности, а также случаи пузырного заноса.